心衰機(jī)械通氣課件

機(jī)械通氣福建省立醫(yī)院呼吸科謝寶松機(jī)械通氣福建省立醫(yī)院呼吸科心源性肺水腫的常見病因（1）基礎(chǔ)病變：1、器質(zhì)性心臟病，如冠心病、大面積心梗、急性乳頭肌功能不全、高血壓性心臟??；心肌炎、心肌?。宦孕陌昴げ?，如二窄+二閉、主閉；先天性心臟病，如先天性二尖瓣、主動脈瓣畸形；2、嚴(yán)重心包疾病，如心包積液、心包積血導(dǎo)致急性心包填塞

心源性肺水腫的常見病因（1）基礎(chǔ)病變：心源性肺水腫的常見病因（2）誘發(fā)因素：

1、感染、高熱，突然增加心臟負(fù)荷的各種因素2、嚴(yán)重心率失常3、輸液輸血過快、過多心源性肺水腫的常見病因（2）誘發(fā)因素：肺水腫時(shí)肺功能改變1、分流量增加（可達(dá)心輸出量的25%－50%）2、肺順應(yīng)性下降3、氣道阻力增加4、呼吸功增大（可占機(jī)體總氧耗的25%－50%）5、肺血流重新分布肺水腫時(shí)肺功能改變1、分流量增加（可達(dá)心輸出量的25%－50肺水腫的治療原則1、氧療/+機(jī)械通氣2、限制液體/給予利尿劑3、心血管支持/+血流動力學(xué)監(jiān)測4、如存在感染，應(yīng)選擇有效抗生素5、病程較長時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充肺水腫的治療原則1、氧療/+機(jī)械通氣急性肺水腫的機(jī)械通氣（1）目的

1、改善氧合和氣體交換2、減少/替代病人的呼吸功3、使更多的功能肺單位復(fù)張4、保持肺泡在整個(gè)呼吸周期不萎陷5、改善心功能6、改善冠脈供血急性肺水腫的機(jī)械通氣（1）目的急性肺水腫的機(jī)械通氣（2）氧合改善的機(jī)制1、改善肺泡通氣2、改善肺泡及肺間質(zhì)水腫3、促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布4、擴(kuò)張陷閉肺泡5、增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性

改善通氣/血流灌注比例急性肺水腫的機(jī)械通氣（2）氧合改善的機(jī)制急性肺水腫的機(jī)械通氣（3）心功能改善的機(jī)制1、左心室后負(fù)荷下降2、左心室前負(fù)荷下降3、左心室射血量可不下降4、右心室射血量減少5、心肌張力下降，冠脈供血改善急性肺水腫的機(jī)械通氣（3）心功能改善的機(jī)制機(jī)械通氣的方式1、無創(chuàng)性正壓通氣（CPAP/BiPAP）2、氣管插管和常規(guī)正壓通氣機(jī)械通氣的方式1、無創(chuàng)性正壓通氣（CPAP/BiPAP）常規(guī)正壓通氣應(yīng)用指征

1、經(jīng)高濃度吸氧，缺氧未糾正，PaO2<55mmHg，SaO2<0.85,或伴PaCO2的升高，PH的降低。2、病人出現(xiàn)意識障礙3、經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和無創(chuàng)通氣，病情惡化4、心跳驟?；蜃灾骱粑?jié)律不齊5、有嚴(yán)重合并癥，易發(fā)生ARDS6、應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制呼吸道分泌物的排出常規(guī)正壓通氣應(yīng)用指征

1、經(jīng)高濃度吸氧，缺氧未糾正，PaO2機(jī)械通氣的模式1、壓力控制（PC）2、同步間斷指令性通氣(SIMV)3、壓力支持通氣（PSV）4、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)5、容積保障壓力支持通氣（VAPSV）6、CPAP+PSV+MMV7、雙水平氣道正壓通氣（Bilevel）機(jī)械通氣的模式1、壓力控制（PC）呼氣終末正壓（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的機(jī)理：1.增加肺的功能殘氣量（FRC），從而增加氣體交換面積；2.使萎陷肺泡復(fù)張，并避免已復(fù)張的肺泡在呼氣末再度萎陷；3.降低肺內(nèi)分流（Qs/Qt)；4.改善通氣/灌流比例失調(diào)（V/Qmismatch)。呼氣終末正壓（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的機(jī)理：呼氣終末正壓（PEEP）（2）副作用：1.通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降；2.降低腎臟、肝臟及內(nèi)臟灌流；3.通過妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓。呼氣終末正壓（PEEP）（2）副作用：呼氣終末正壓（PEEP）（3）“理想PEEP”的標(biāo)準(zhǔn)：1.吸入FiO2≤0.52.PaO2≥60mmHg3.足夠的心輸出量呼氣終末正壓（PEEP）（3）“理想PEEP”的標(biāo)準(zhǔn)：壓力容積環(huán)壓力容積環(huán)低位拐點(diǎn)與高位拐點(diǎn)02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐點(diǎn)與高位拐點(diǎn)02040602040-600.2LITE心衰機(jī)械通氣課件心衰機(jī)械通氣課件心衰機(jī)械通氣課件心衰機(jī)械通氣課件心衰機(jī)械通氣課件觸發(fā)系統(tǒng)1、壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)：敏感度一般在-2cmH2O，接受PEEP治療的病人，呼吸機(jī)自動將PEEP值同敏感度相加。2、流量觸發(fā)(Flowtrigger)：為降低呼吸機(jī)對病人的附加作功，先進(jìn)呼吸機(jī)設(shè)置新的觸發(fā)系統(tǒng)——流量觸發(fā)。觸發(fā)系統(tǒng)1、壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)：敏各種監(jiān)測及報(bào)警系統(tǒng)1、壓力：PIP、平臺壓、平均氣道壓、PEEP等2、容量監(jiān)測：吸氣VT、呼氣VT、每分鐘通氣量3、呼吸頻率（RR）：4、肺的順應(yīng)性（C）及氣道阻力（R）：5、吸入氧濃度（FiO2）：6、吸入氣體溫度：7、呼吸機(jī)械故障入斷電報(bào)警：各種監(jiān)測及報(bào)警系統(tǒng)1、壓力：PIP、平臺壓、平均氣道壓、PE高壓報(bào)警常見原因（1）肺外因素：呼吸機(jī)管道扭曲、擠壓，氣管內(nèi)插管扭曲，管道內(nèi)分泌物阻塞，導(dǎo)管套囊阻塞導(dǎo)管開口，氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管。（2）肺內(nèi)因素：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，肺順應(yīng)性降低，人—機(jī)對抗。高壓報(bào)警常見原因（1）肺外因素：呼吸機(jī)管道扭曲、擠壓，氣管內(nèi)低壓報(bào)警常見原因1、各種管道連接松脫2、人工氣道氣囊松氣3、呼吸機(jī)本身故障4、呼吸機(jī)工作壓降低或氣源壓力降低低壓報(bào)警常見原因1、各種管道連接松脫五、進(jìn)行機(jī)械通氣的步驟（一）建立人工氣道（二）定通氣各項(xiàng)參數(shù)（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS）（三）濕化器加蒸餾水、調(diào)溫（四）將呼吸機(jī)同病人連接，開始機(jī)械通氣（五）30min后進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果作必要的指標(biāo)調(diào)整（根據(jù)PaCO2結(jié)果調(diào)整VT、RR，根據(jù)PaO2調(diào)整FiO2、PEEP值）。五、進(jìn)行機(jī)械通氣的步驟（一）建立人工氣道通氣各項(xiàng)參數(shù)（1）1、通氣模式（如為控制通氣設(shè)以下指標(biāo)）：①VT8－12ml/kg，如為定壓通氣則定吸氣壓力值②RR16－20次/min③I∶E＝1∶22、觸發(fā)系統(tǒng)：①壓力觸發(fā)：敏感度(-2cmH2O)

②流量觸發(fā)：敏感度2－5L/min通氣各項(xiàng)參數(shù)（1）1、通氣模式（如為控制通氣設(shè)以下指標(biāo)）：通氣各項(xiàng)參數(shù)（2）3、PEEP：3－5cmH2O4、吸氣流量（FlOW）：＞30L/min5、FiO2：開始可定為90%，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果迅速降至≤50%6、定各項(xiàng)監(jiān)測內(nèi)容的上下報(bào)警限：通氣各項(xiàng)參數(shù)（2）3、PEEP：3－5cmH2O流速波型的選擇1、方波：吸氣時(shí)間短，吸氣峰壓高，平均氣道壓低，適用于循環(huán)功能障礙或低血壓者。2、遞減波：吸氣時(shí)間長，平均氣道壓高，吸氣峰壓低，更適合于易發(fā)生氣壓傷的患者。遞減波還可改善氣體交換。流速波型的選擇1、方波：吸氣時(shí)間短，吸氣峰壓高，平均氣道六、機(jī)械通氣的副作用（一）機(jī)械通氣對肺的損傷(VILI)：（二）對循環(huán)的影響：（三）對腎功能的影響：（四）顱內(nèi)壓（ICP）改變：（五）對肝臟影響：（六）同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥：（七）呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或使用不當(dāng)對病人造成的損害：六、機(jī)械通氣的副作用（一）機(jī)械通氣對肺的損傷(VILI)：機(jī)械通氣對肺的損傷1、容量傷（Volutrauma)：

2、壓力傷：機(jī)械通氣對肺的損傷1、容量傷（Volutrauma)：對循環(huán)的影響1、正壓通氣→胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈回流→降低心臟前負(fù)荷→降低心臟每搏輸出及心輸出2、對容量不足者可造成血壓下降→影響全身各器官組織的灌注（應(yīng)盡快擴(kuò)容）3、對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫者，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)可能對病人有利。對循環(huán)的影響1、正壓通氣→胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈回流→同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥（1）1、導(dǎo)管套囊壓力過高，長時(shí)間壓迫氣管，拔管后形成氣道疤痕狹窄，重者形成氣管食道瘺。預(yù)防：（1）選用低壓高容套囊導(dǎo)管；（2）每日用壓力計(jì)測定套囊內(nèi)壓，保持壓力≤25mmHg。同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥（1）1、導(dǎo)管套囊壓力過高，長時(shí)間壓迫同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥（2）2、氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥。預(yù)防：插管后聽雙肺呼吸音，固定好導(dǎo)管，拍X線胸片，再根據(jù)導(dǎo)管位置調(diào)整濃度。3、長時(shí)間經(jīng)口插管，可合并口腔壓迫性潰瘍。預(yù)防：每日清潔口腔，改變導(dǎo)管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應(yīng)預(yù)防上頜竇炎。同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥（2）2、氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右支呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或使用不當(dāng)對病人造成的損害1、操作人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)各項(xiàng)功能，避免因操作不當(dāng)對病人造成損害；2、當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或突然斷電，應(yīng)先用簡易呼吸器接100%O2手動通氣，再更換呼吸機(jī)或修復(fù)電源。呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或使用不當(dāng)對病人造成的損害1、七、撤離呼吸機(jī)（一）積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：（二）撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（三）撤機(jī)步驟：（四）撤機(jī)的技術(shù)方法：（五）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法：七、撤離呼吸機(jī)（一）積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件（一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因（二）促進(jìn)患者呼吸泵的功能（三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（四）幫助患者作好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的配合積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件（一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因促進(jìn)患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力：2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素：

促進(jìn)患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力：減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（1）1、減小呼吸阻力：（1）減小患者氣道阻力：（2）減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：（3）減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）：（4）治療肺炎和肺水腫：

減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（1）1、減小呼吸阻力：減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（2）2、減少呼吸前負(fù)荷：（1）努力糾正發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒：（2）避免熱量攝入過多（＞3－4千Kcal/日）：呼吸商≤0.8（3）分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（2）2、減少呼吸前負(fù)荷：撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（1）1、循環(huán)穩(wěn)定2、神智清楚，合作3、造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制4、營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（1）1、循環(huán)穩(wěn)定撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（2）5、血?dú)夥治觯ˋBG）結(jié)果：

FiO2≤0.5,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂）6、RR＜35次/分，VT＞5ml/kg體重，肺活量（VC）＞10－15ml/kg體重，最大吸氣壓力（MIF)≤-25cmH2O（保證拔管后病人排痰有力）撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（2）5、血?dú)夥治觯ˋBG）結(jié)果：撤機(jī)步驟（1）1、將FiO2逐漸降到≤0.32、將PEEP降到5cmH2O3、將壓力支持（IPS）值降到5－8cmH2O4、將I∶E恢復(fù)到1∶25、先擇病人可自主呼吸的通氣模式：SIMV、CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel等。撤機(jī)步驟（1）1、將FiO2逐漸降到≤0.3撤機(jī)步驟（2）病人不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn)：RR升高，VT降低，胸－腹反常呼吸，分泌物滯留，煩燥，心率增快(>20bmp/min)、血壓升高（>20mmHg）。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)停止撤機(jī)過程，不要等ABG結(jié)果。撤機(jī)步驟（2）病人不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn)：撤機(jī)的技術(shù)方法（1）1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機(jī)2、間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式撤機(jī)3、壓力支持通氣（PSV）方式撤機(jī)4、IMV/SIMV與PSV方式并用撤機(jī)撤機(jī)的技術(shù)方法（1）1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機(jī)撤機(jī)的技術(shù)方法（2）5、CPAP與PSV并用6、CPAP、PSV、MMV三者聯(lián)用7、VAPSV與SIMV并用8、Bi-level單獨(dú)應(yīng)用撤機(jī)的技術(shù)方法（2）5、CPAP與PSV并用