國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理進(jìn)展

中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

呂黃偉

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理進(jìn)展

中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

呂黃偉內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國外研究顯示：術(shù)后患者普遍存在疼痛86％的患者術(shù)后住院期間存在疼痛，其中中、重度疼痛占90％1術(shù)后住院期間疼痛患者比例(％)ApfelbaumJL,etc.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40.國外研究顯示：術(shù)后患者普遍存在疼痛86％的患者術(shù)后住院期間存術(shù)后疼痛控制總體不足：繼續(xù)在痛荷蘭學(xué)者對1490例住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使采取了一定的鎮(zhèn)痛措施，仍有41%的患者在手術(shù)當(dāng)日存在中度至重度疼痛，14%的患者在術(shù)后第4天疼痛仍未緩解。患者比例(%)SommerM,etal.EurJAnaesthesiol.2008;25(4):267-274.術(shù)后疼痛控制總體不足：繼續(xù)在痛荷蘭學(xué)者對1490例住院患者的國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，

86.5%患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛（骨科手術(shù)）該研究涉及北京40所醫(yī)院，共1131例骨科手術(shù)患者。其中關(guān)節(jié)類手術(shù)188例，創(chuàng)傷類736例，脊柱類185例，腫瘤類22例；術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛468例，中度疼痛510例，輕度疼痛109例，無痛44例。王志強(qiáng),等.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012;43(10):798-802.患者比例(%)無痛：VAS0分輕度疼痛：VAS1-3分中度疼痛：VAS4-6分重度疼痛：VAS7-10分86.6%國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，

86.5%患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛（骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的主要原因止痛藥：哌替啶，嗎啡，可待因，曲馬多····止痛方法：口服，肌肉，靜脈····

硬膜外鎮(zhèn)痛----1980(中國)

PCIA,PCEA····1994(中國)

局部浸潤，神經(jīng)阻滯---2010(中國)止痛理念：無痛醫(yī)院-1990(中國)

APS---2000(中國)

圍手術(shù)期患者之家(2012，美國),

ERAS---1997(丹麥)，2010(中國)2003-----2008------2012術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的主要原因止痛藥：哌替啶，嗎啡，可待因，曲馬多·患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足原因71%患者出院后仍存在疼痛1人員培訓(xùn)政策費(fèi)用問題觀念誤區(qū)2…1.JeffreyL.etc.AnesthAnalg2003;97:534–40.2.Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足原因71%患者出院后仍存在疼痛1人員培訓(xùn)政只有“小”手術(shù)，沒有“小”鎮(zhèn)痛只有“小”手術(shù)，沒有“小”鎮(zhèn)痛Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8.解除疼痛是患者的基本權(quán)利！Lohmanetal.BMCMedicine.20內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的進(jìn)展肌肉或靜脈單次注射靜脈或硬膜外持續(xù)注射多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的進(jìn)展肌肉或靜脈單次注射靜脈或硬膜外持續(xù)注射多模術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的進(jìn)展單純的鎮(zhèn)痛急性疼痛管理小組

（AcutePainService）促進(jìn)手術(shù)康復(fù)綜合方案

（TheEnhancedRecoveryAfterSurgery）術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的進(jìn)展單純的鎮(zhèn)痛急性疼痛管理小組

（Acute術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)展強(qiáng)阿片類藥物弱阿片類藥物或非阿片類藥物NSIADs等和阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)展強(qiáng)阿片類藥物弱阿片類藥物或非阿片類藥物NS術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥肌肉注射給藥靜脈注射給藥局部浸潤外周神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔給藥PCIA

PCEA

PCSAPCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥局部浸病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法PCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法PCA起效多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(、阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA。與局麻藥合用于PCEA、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇內(nèi)容術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀常用的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物對乙酰氨基酚和NSAIDs局部麻醉藥常用的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石機(jī)制分類是治療中重度急、慢國內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展課件徐建國,等.疼痛藥物治療學(xué).2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療藥.2008:50.3.舒芬太尼中文說明書.4.耿立成,等.醫(yī)學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文說明書.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013Nurse'sDrugHandbook.2013:553..8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.鹽酸氫考酮注射液說明書,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283藥效學(xué)阿片類藥物消除半衰期作用時(shí)間嗎啡2-4小時(shí)14-5小時(shí)*2芬太尼2-4小時(shí)10.5小時(shí)*2舒芬太尼13.1小時(shí)30.5小時(shí)*2地佐辛2.4小時(shí)42-4小時(shí)5氫嗎啡酮3.1小時(shí)62-3小時(shí)7羥考酮3.5小時(shí)84小時(shí)9徐建國,等.疼痛藥物治療學(xué).2007:82-122.對內(nèi)臟痛，雙重激動(dòng)效果更優(yōu)μ、k雙受體激動(dòng)鹽酸羥考酮注射液對內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)其他作用還包括抗焦慮、止咳、平滑肌作用作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑徐建國,等.疼痛藥物治療學(xué).2007;(1):119.對內(nèi)臟痛，雙重激動(dòng)效果更優(yōu)μ、k雙受體激動(dòng)鹽酸羥考酮注射液對部分激動(dòng)劑混合型激動(dòng)拮抗劑拮抗劑激動(dòng)劑地佐辛

阿片類藥物通過激動(dòng)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。經(jīng)典的阿片受體分為κ、μ、δ三種。激動(dòng)κ受體及δ受體主要產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制。激動(dòng)μ受體主要產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性。

具有μ

和κ

/δ

激動(dòng)作用保留強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果

避免成癮性、呼吸抑制等典型阿片藥副作用

部分激動(dòng)劑混合型激動(dòng)拮抗劑拮抗劑激動(dòng)劑地佐辛阿片24內(nèi)臟痛與κ受體激動(dòng)劑κ受體激動(dòng)劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥納布啡對內(nèi)臟痛也有鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生焦慮、焦慮作用(對σ受體無作用)作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑徐建國,等.疼痛藥物治療學(xué).2007;(1):119.內(nèi)臟痛與κ受體激動(dòng)劑κ受體激動(dòng)劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥納布25藥物治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11布托啡諾45嗎啡71芬太尼277納布啡1034阿芬太尼1080不同阿片類藥物的安全范圍藥物治療安全范圍(LD50/ED50）噴他佐辛4氯胺酮11布26歐洲術(shù)后疼痛處理臨床實(shí)踐2005：

嗎啡的使用及劑量推薦嗎啡給藥方式靜脈給藥皮下連續(xù)輸注或經(jīng)插管單次劑量給藥肌注(因?qū)е绿弁窗l(fā)生而不推薦，每3-4小時(shí)5-10mg劑量IVPCA皮下沖擊劑量：1-2mg；鎖定時(shí)間：5-15min(一般7-8min)，無背景輸注每4-6小時(shí)0.1-0.15mg/kg，根據(jù)疼痛評分、鎮(zhèn)靜程度和呼吸頻率進(jìn)行調(diào)整PostoperativePainManagementGoodClinicalPractice.2005.Availableat:http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf歐洲術(shù)后疼痛處理臨床實(shí)踐2005：

嗎啡的使用及劑量推薦嗎啡澳大利亞/新西蘭急性疼痛處理：

科學(xué)證據(jù)2010在術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，嗎啡單次給藥劑量為2mg或3mg，間隔時(shí)間為5min，無給藥次數(shù)限制靜脈PCA：嗎啡的單次劑量一般為0.5mg，1mg或2mg；大部分患者給藥0.5mg時(shí)不能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，給予2mg時(shí)呼吸抑制的發(fā)生增加，因此最佳PCA單次劑量為1mg嗎啡靜脈PCA時(shí)的通常鎖定時(shí)間為7-11min在成人患者，靜脈PCA增加背景輸注其呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦背景輸注作為常規(guī)使用Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Availableat:.au/fpm/resources/books-and-publications.澳大利亞/新西蘭急性疼痛處理：

科學(xué)證據(jù)2010在術(shù)后監(jiān)護(hù)病中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2009：

強(qiáng)阿片藥物的PCIA推薦方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2009：

強(qiáng)阿片藥物的PCIA給藥途徑是否稀釋起始劑量及給藥間隔靜脈推注是*在1~2分鐘內(nèi)緩慢推注給藥1~10mg，給藥頻率不應(yīng)短于每4小時(shí)一次靜脈輸注是*推薦起始給藥劑量為每小時(shí)2mg靜脈(PCA泵)是*每次給藥量為0.03mg/kg，給藥間隔不應(yīng)短于5分鐘皮下推注使用濃度為10mg/ml的溶液推薦起始劑量為5mg，如有必要每4小時(shí)重復(fù)給藥一次皮下輸注如有必要以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋對未使用過阿片類藥物的患者推薦的起始給藥劑量為每天7.5mg羥考酮用法用量推薦*將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋至1mg/ml給藥途徑是否稀釋起始劑量及給藥間隔靜脈推注是*在1~2分鐘內(nèi)31納布啡推薦用法用量南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院推薦劑量使用方法術(shù)后鎮(zhèn)痛1~2mg/kg靜脈鎮(zhèn)痛泵：鹽酸納布啡注射液1~2mg/kg+（NSAIDS）+止吐藥+生理鹽水共100ml；持續(xù)輸注速度2ml/h；負(fù)荷劑量1ml；鎖定時(shí)間：15min。

麻醉誘導(dǎo)0.2~0.3