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文檔簡介

病例分析模板天津市人民醫(yī)院教學(xué)處病例分析報(bào)告一、臨床資料1、病歷摘要基本信息：姓名、性別、年齡、住院號等必要的基本信息。主訴：患者主要的癥狀和不適。現(xiàn)病史：患者目前的病情和治療情況。既往史：患者以往的病史，包括手術(shù)、疾病等。家族史：患者家族中是否有類似疾病的情況。體格檢查：醫(yī)生對患者進(jìn)行的體格檢查結(jié)果。輔助檢查：患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如尿檢、血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫功能等。需要對比列出復(fù)檢資料。特殊檢查：結(jié)果未見明顯異常的也要記錄，圖文并茂，除記錄檢查結(jié)果外，必要的檢查描述也要記錄。如病理檢查、心電圖、X線胸片、B超、CT、MRI等。2、初步診斷：二、討論與分析1、病例特點(diǎn)分析病史歸納：對病史資料進(jìn)行系統(tǒng)的歸納整理。臨床資料分析：結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查資料，逐條分析，逐步給出合理診斷。診斷推理思路：歸納推理診斷的臨床思路，列出需要進(jìn)一步完善的檢查項(xiàng)目。2、診斷與鑒別診斷需列出所涉及疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)，給出合理的診斷依據(jù)，并與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

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