尊重自主原則

一、 知情同意內(nèi)涵臨床醫(yī)療中的知情同意(InformedConsent)是指醫(yī)生在臨床治療和人體實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有向患者或其家屬、監(jiān)護(hù)人提供足夠的與患者所患疾病或醫(yī)療決定相關(guān)所必須的信息。2002年9月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套法規(guī)明確規(guī)定病人自己簽字，進(jìn)一步強(qiáng)化了知情同意的法律性質(zhì)。實(shí)踐中，這一規(guī)定在絕大多數(shù)情況下有效地保護(hù)了患者的自主權(quán)利,但也存在一些不完善之處。尊重患者的知情同意權(quán)是患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)方所提出的要求，也是醫(yī)方應(yīng)盡的法律和倫理義務(wù)。醫(yī)方應(yīng)充分尊重患者的自主性,積極、有效地履行注意和告知義務(wù),以切實(shí)保障患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)。它不僅體現(xiàn)了醫(yī)療工作對(duì)人及其權(quán)利的尊重,也會(huì)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到極其重要的作用。二、 醫(yī)生對(duì)患者的尊重是患者發(fā)揮自主性的前提所謂的尊重是指醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)采取積極負(fù)責(zé)的態(tài)度，不僅應(yīng)尊重患者的人格，而且應(yīng)告知患者的病情及可能的治療方案以及相應(yīng)的有利與不利后果，最后幫助患者做出選擇，使其積極配合醫(yī)生治療。但是必須強(qiáng)調(diào)指出的是醫(yī)生對(duì)患者的尊重是幫助患者做出選擇，而不是代替患者選擇，尊重是選擇的前提條件，真正的決定權(quán)仍然在患者一方。但是離開(kāi)了醫(yī)生對(duì)患者的尊重，患者往往很難了解自己的病情，更談不上自主決定治療方案。因此既然患者自主權(quán)的發(fā)揮必須建立在醫(yī)生對(duì)患者尊重的基礎(chǔ)上，所以醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)患者自主權(quán)的尊重意識(shí)。為此醫(yī)生應(yīng)在如下方面做出努力：一是讓患者獲得盡可能多的信息?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。患者不知情就沒(méi)有選擇和決定的可能，就難以實(shí)現(xiàn)自主。作為一個(gè)負(fù)責(zé)的醫(yī)生，對(duì)患者提出的知情要求應(yīng)盡量給予滿足，需要保密時(shí)應(yīng)向患者解釋清楚。二是應(yīng)鼓勵(lì)、幫助患者選擇。醫(yī)務(wù)人員不能僅僅是讓患者簡(jiǎn)單地簽字或決定，重要的是要幫助患者做出選擇。應(yīng)主動(dòng)提供有關(guān)信息，告知患者各種可選擇方案的利與弊，與患者進(jìn)行充分的交流和討論，并提出建議性選擇，在患者深思熟慮后，由患者自主做出決定。三、 患者自主性的發(fā)揮，體現(xiàn)著醫(yī)生尊重患者的效用患者的自主權(quán)是醫(yī)學(xué)人道主義最基本的出發(fā)點(diǎn)，是體現(xiàn)患者生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容?；颊咦灾鳈?quán)作為臨床醫(yī)患關(guān)系和倫理學(xué)的一個(gè)特定概念，它是指具有行為能力并處于醫(yī)療關(guān)系中的患者，在病患交流之后，經(jīng)過(guò)深思熟慮，針對(duì)有關(guān)自己疾病的健康問(wèn)題做出合乎理性和自身價(jià)值觀的決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)的行為。醫(yī)生尊重患者的自主權(quán)是醫(yī)學(xué)道德的重要原則。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！彼够颊吒械阶陨泶嬖诘膬r(jià)值，調(diào)動(dòng)其參與醫(yī)療決策的主觀能動(dòng)性，有力地配合著醫(yī)療實(shí)踐，無(wú)論從心理、倫理和法律角度都有其十分重要的意義。但必須肯定的是患者自主性的發(fā)揮，總是相對(duì)的、有條件的。首先，它要求醫(yī)生必須尊重患者并讓患者知情。其次，它要求患者的情緒處于穩(wěn)定狀態(tài)并具有自由意志下的自主能力。再次，它要求患者的自主決定應(yīng)經(jīng)過(guò)深思熟慮，且意思表達(dá)真實(shí)。最后，它要求患者的自主決定不應(yīng)與他人、集體以及社會(huì)的利益相矛盾。四、 知情同意權(quán)是自主權(quán)的重要內(nèi)容，有其特殊意義知情同意在我國(guó)生根發(fā)芽已有幾十年的歷史，其中，最為典型的形式是手術(shù)前的簽字制度。1982年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：“實(shí)行手術(shù)前必須有病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)采不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。”但是我們仔細(xì)分析一下，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)我國(guó)一直強(qiáng)調(diào)的知情同意權(quán)利，往往被患者家屬的權(quán)利所取代。在這里我們首先肯定患者家屬的知情同意權(quán)有其合理之處，那就是當(dāng)患者喪失了自主性，其家屬的知情同意可視為患者自主權(quán)的延伸，這樣有利于維護(hù)患者的利益。即使知情同意權(quán)完全歸患者本人，知情同意權(quán)的行使仍有難度，因?yàn)橹橥鈾?quán)的行使往往受到以下因素的影響：一是受患者及家屬知識(shí)水平，理解能力的影響。醫(yī)學(xué)知識(shí)是一門(mén)專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)問(wèn)，患者及家屬往往對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)知之甚少，即使醫(yī)生耐心細(xì)致的解釋病情，患者及家屬常常還是一知半解，很難了解病情的買(mǎi)質(zhì)狀況。因此對(duì)治療方案往往只能是被動(dòng)選擇。二是受醫(yī)生提供信息的真實(shí)性與準(zhǔn)確性的影響。醫(yī)生應(yīng)向患者提供詳盡、真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。但不可否認(rèn)醫(yī)生也許會(huì)出于自己的喜好有意誤導(dǎo)患者，如推薦自己擅長(zhǎng)的治療方案，或考慮某方案可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收益等。鑒于上述情況，知情同意在實(shí)施過(guò)程中注意如次幾點(diǎn)：第一，在強(qiáng)調(diào)家屬知情的情況下，不能忽視患者的知情。家屬知情是為了更好地維護(hù)患者的利益。特別對(duì)絕癥患者，不讓其知情，不等于不維護(hù)其利益，應(yīng)盡量避免給其留下遺憾。必要時(shí)對(duì)心理承受力好的患者應(yīng)告知真情?共選擇治療方案，但必須講究時(shí)機(jī)與方式。第二，當(dāng)患者、家屬、醫(yī)生三方何時(shí)何地觀念不一致時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以醫(yī)療行善為目的?做細(xì)致耐心的說(shuō)服工作，并對(duì)家屬及患者的選擇做客觀公正的分析說(shuō)明，幫助雙方達(dá)成一致意見(jiàn)。第三，給予患方充分理解和考慮的機(jī)會(huì)在醫(yī)方進(jìn)行術(shù)前知情時(shí)，醫(yī)生應(yīng)尊重患者，態(tài)度溫和，言語(yǔ)通俗易懂，避免使用刺激語(yǔ)言或詞語(yǔ)和病人不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，避免強(qiáng)行要求患方接受醫(yī)方的觀點(diǎn)，避免強(qiáng)求病人即時(shí)接受醫(yī)方的手術(shù)方案和壓抑病人的情緒。醫(yī)方應(yīng)運(yùn)用良好的溝通技巧，根據(jù)共性與個(gè)性相結(jié)合的原則給予告知，重視告知的效果。告知時(shí)可分多次告知，讓患者有逐步接受現(xiàn)實(shí)的機(jī)會(huì)，并在不欺騙患者的前提下，盡可能給患者以希望。為有利于醫(yī)患溝通，同時(shí)，在告知過(guò)程中，讓患者有充分宣泄情緒的機(jī)會(huì)和場(chǎng)所，建議各科室建立知情談話室。向患方提供完整的相關(guān)信息后，將知情同意文書(shū)遞交患方并充分解釋，允許患者和家屬考慮1—2天，對(duì)信息充分理解，權(quán)衡利弊，尤其正