胸痛-咳嗽-發(fā)熱-氣急

病例分析

胸痛—咳嗽—發(fā)熱—氣急—兩下肺陰影

整理ppt病歷摘要患者女性,63歲。主訴：胸痛、咳嗽、發(fā)熱1周?，F(xiàn)病史：1周前患者在從事家務(wù)時突感左側(cè)胸痛,深呼吸明顯,略氣促,伴有咳嗽,咯少許黏痰,1天后胸痛略減輕,有發(fā)熱,體溫38℃左右。2天后去當?shù)蒯t(yī)院就診,當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查后診為右胸腔腫塊,右肺癌?給予退熱藥物后體溫無明顯下降。偶有痰中帶血,遂轉(zhuǎn)來我院。自起病來,患者神差,納差。既往史：自稱平素體健。否認有心肺疾病史。整理ppt入院查體:

T：38.5℃P：106

次/minR：24

次/min

BP：120/80mmHg

發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神清,皮膚鞏膜無黃染,未見皮疹及出血點,頸部及兩側(cè)鎖骨上淺淋巴結(jié)未及,頸靜脈無充盈,胸部無畸形,無壓痛,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕音。心界不大,心率106次/min,律齊,無病理性心雜音,腹軟無壓痛,肝脾肋下未及,脊柱四肢關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,兩下肢無水腫。

整理ppt實驗室檢查:血常規(guī)：血白細胞12.4×109/L,中性粒細胞0.86,淋巴細胞0.10,單核細胞0.02,紅細胞3.45×1012/L,血紅蛋白101g/L,血小板303×109/L。出血時間、凝血時間：2min。尿常規(guī)：尿蛋白（+）。肝功能：血清總蛋白57g/L,白蛋白24g/L,球蛋白33g/L,白蛋白/球蛋白比值0.75。血膽固醇:87mg/dL肌酸激酶:21IU。心電圖示：竇性心動過速,左室高電壓。整理ppt入院擬診:

右下肺炎整理ppt診治經(jīng)過:入院后給予頭孢噻肟鈉抗炎及其他對癥治療。2天后復(fù)查胸部CT(圖1,2),與外院胸部CT比較,兩肺未見明顯占位性病變,右下肺片狀陰影較前明顯進展,左側(cè)出現(xiàn)片狀陰影并伴少量胸腔積液。整理ppt圖1患者胸部CT掃描軟組織窗顯示兩下肺野相當于兩下葉區(qū)域可見扇形密度增高陰影,其內(nèi)密度不均勻,病灶鄰近的胸膜有增厚表現(xiàn)整理ppt圖2患者胸部CT掃描肺組織窗顯示兩下肺扇形密度增高陰影直達胸膜面,病灶密度不均勻,所顯示下葉支氣管通暢,右側(cè)斜裂略增厚整理ppt后仍繼續(xù)頭孢噻肟鈉治療5天,體溫從39.4℃下降到37.4℃,咳嗽、氣促有減輕。11月11日11∶30患者在微泵靜脈輸液時突然氣促,端坐呼吸,心率165次/min,呼吸41次/min,血壓100/49mmHg,心律不齊,兩肺呼吸音低,并可聽到少許濕性啰音。查血氣示：pH7.396,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)32.2mmHg,動脈血氧分壓(PaO2)66.5mmHg,動脈血碳酸氫根濃度(HCO-3)19.9mmol/L,血氧飽和度(SaO2)93%。整理ppt急送重癥監(jiān)護病房,氣管插管、機械通氣及

多巴胺維持。30min后患者心率64次/min,血壓71/48

mmHg,SaO288%,呼吸26次/min。心電圖示室早二聯(lián)律。后無自主心律,血壓不能測出。給予阿托品、腎上腺素、利多卡因,并行胸外按壓。12∶08心跳呈一直線,繼續(xù)搶救30min無效,患者死亡。整理ppt思考:

該患者主要診斷是什么?整理ppt尸檢結(jié)果尸檢結(jié)果(圖3～5):

(1)肺臟:兩肺暗紅色,切面呈暗紅色,兩下肺淤血尤著,并見實變灶。右肺下葉有3處三角形的實變灶,1處呈灰白色,界線尚清,大小為3.5cm×1.2cm×2.0cm,另2處暗紅色界限欠清,大小分別為2.0cm×1.2cm×1.5cm,1.2cm×1.8cm×1.7cm。左肺小葉背側(cè)可見散在數(shù)個三角形實變區(qū),呈灰白色或暗紅色,界線與右下葉所見者相似,大者約3.0cm×4.0cm×5.0cm,小者為1.2cm×0.8cm×0.7cm。鏡檢:兩肺下葉的灰白色整理ppt

梗死區(qū)的肺泡精細結(jié)構(gòu)消失,有的壞死崩解,壞死區(qū)內(nèi)有炎性細胞浸潤,有的則見較多紅細胞浸潤,梗死灶附近見小動脈內(nèi)血栓形成。整理ppt圖3患者尸檢結(jié)果示兩肺淤血,尤以兩下肺為著,并見多個實變灶整理ppt(2)心臟與血管:右肺動脈內(nèi)有一柱狀的固體物,長約3.5cm×1.2cm×2.0cm,表面灰白色,左肺動脈有3塊固體物,1塊暗紅色,另2塊呈黃白色,右髂總靜脈內(nèi)有2塊固體物,1塊灰紅色,1塊暗紅色,分別為1.8cm×0.6cm×0.5cm,2.1cm×0.6cm×0.5cm,左髂外靜脈內(nèi)有1灰白色固體物。左冠狀動脈前降支可見粥樣硬化,阻塞Ⅲ級,右冠狀動脈變硬,阻塞Ⅱ級。整理ppt圖4患者尸檢結(jié)果示左右肺動脈及其深部分支的柱狀固體物充塞在血管腔內(nèi)整理ppt(3)鏡檢:顱骨、胸骨的骨髓腔組織見多量、異型漿細胞彌漫性間質(zhì)性分布,殘留少量造血組織,異常漿細胞尤以胸骨骨髓腔多見。整理ppt圖5

患者尸檢結(jié)果示左枕頂部顱骨外板三個火山口樣隆起,呈弧形排列,邊緣隆起,中央凹陷,內(nèi)緣陡峭,底部薄層尚平坦的骨板,形如穿鑿狀破壞整理ppt尸檢病理診斷:(1)兩側(cè)肺動脈、肺內(nèi)中小動脈及腎內(nèi)小動脈、右髂總靜脈、左髂外靜脈血栓形成。(2)兩側(cè)肺動脈栓塞,肺多發(fā)性梗死,繼發(fā)感染,代償性肺氣腫,左側(cè)胸腔積液。(3)主動脈硬化,左冠狀動脈前降支粥樣硬化,阻塞Ⅲ級。右冠狀動脈粥樣硬化,阻塞Ⅱ級。心臟細胞變性,心肌層陳舊性疤痕形成,心肌層脂肪浸潤。整理ppt(4)顱骨、胸骨漿細胞病(多發(fā)性骨髓瘤)。(5)腎間質(zhì)性炎伴蛋白管型形成,腎門筋膜灶性出血。整理ppt病例分析與討論

本例患者為老年女性,以胸痛、咳嗽、發(fā)熱急性起病,偶有痰血,白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高,外院胸部CT示右下肺片狀陰影,臨床上要考慮細菌性肺炎波及胸膜?？股刂委燇w溫有下降,胸痛、咳嗽有減輕,亦符合肺炎發(fā)展,但不能解釋胸部CT的改變。且典型肺炎往往有寒戰(zhàn),咳膿痰表現(xiàn),該患者缺如?；颊吣挲g較大,外院疑診肺癌,入院后復(fù)查CT示兩肺片狀陰影改變較快,亦未見明顯占位性病變,均不支持肺癌的診斷。整理ppt11月11日患者突起呼吸困難,意識不清,血壓下降,此時正在輸液。臨床考慮：1、是否有輸液及藥物過敏反應(yīng)的可能性。輸液反應(yīng)：癥狀較輕微,停藥及對癥處理后癥狀能減輕。藥物過敏反應(yīng)：一般呈閃電樣發(fā)作,常在15min內(nèi)發(fā)生嚴重反應(yīng),臨床表現(xiàn)為口唇、舌及手足發(fā)麻,呼吸困難,血壓下降。患者予頭孢噻肟鈉治療已1周,近日未加用其他藥物,臨床癥狀以呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn),很難用藥物過敏來解釋。整理ppt2、其他應(yīng)考慮有否急性心肌梗死。

急性心肌梗死臨床常有劇烈的胸痛、呼吸困難，常有心電圖ST段改變、T波倒置及心肌酶譜改變。

患者11月11日發(fā)病時,無明顯胸痛,臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主,心電圖示室早二聯(lián)律,無T波及ST段改變,查心肌酶譜正常,急性心肌梗死支持依據(jù)不足。臨床上肺動脈栓塞易誤診為急性心肌梗死。誤診的主要原因是急性肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)非特異性,常伴有心電圖的T波倒置(或ST段改變)及心肌酶譜的改變。整理ppt鑒別分析思路：該患者尸檢發(fā)現(xiàn)左右冠狀動脈均有阻塞,心肌細胞變性。入院時心電圖示：竇性心動過速,左室高電壓。雖然平素無癥狀主訴,但冠心病診斷成立。但即使患者發(fā)病時心電圖有異常表現(xiàn),也不能僅憑心電圖所見作出急性心肌梗死的診斷。用得恰當有助于肺動脈栓塞的診斷;用得不當反而成為誤診冠心病的依據(jù)。診斷急性心肌梗死,必須與臨床病情相結(jié)合,動態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜變化,及時調(diào)整診斷思路,避免誤診。整理ppt3、除此之外,臨床上要考慮有否肺動脈栓塞可能。

肺栓塞最主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難及氣短,重癥可表現(xiàn)為突然血壓下降。

根據(jù)尸檢報告分析,患者入院時有胸痛、咳嗽、發(fā)熱、白細胞增高及右下肺陰影,臨床上已存在肺栓塞及肺梗死。經(jīng)抗炎治療后癥狀有所緩解,但復(fù)查CT示右下肺片狀陰影較前增大并出現(xiàn)左肺片狀陰影伴胸腔積液,片狀陰影似呈楔形,陰影基底部緊貼臟胸膜,尖端指向肺門,此時臨床上應(yīng)懷疑有無肺栓塞可能性。整理ppt若此時行下肢血管多普勒超聲檢查,有可能發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,則有助于肺栓塞的診斷。D-二聚體定量檢測、核素肺通氣/灌注掃描及螺旋CT等可進一步明確診斷。至于后來突然出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、休克乃至呼吸心跳停止,再考慮肺栓塞時已無搶救機會。整理ppt本病歷確診肺栓塞依據(jù)

1、患者多次多發(fā)的靜脈系統(tǒng)的血栓形成,提示有血液凝固性增高的基礎(chǔ)疾病。

2、病解發(fā)現(xiàn)患者顱骨有穿鑿樣破壞,胸骨、顱骨骨髓腔內(nèi)見多量異型漿細胞呈彌漫性浸潤,脾臟內(nèi)亦有較多異型漿細胞浸潤。

3、臨床表現(xiàn)血漿球蛋白增高,蛋白尿等均提示患者生前患有顱骨、胸骨多發(fā)性骨髓瘤,這可以解釋高凝的原因。整理ppt肺栓塞

肺栓塞是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病(從無臨床癥狀和體征到血流動力學(xué)不穩(wěn)定)。

在解釋檢查結(jié)果及選擇適當?shù)脑\斷方法時,根據(jù)臨床表現(xiàn)評估一個患者肺栓塞的可能性是極其重要的。在懷疑肺栓塞的病例中,90%是根據(jù)臨床表現(xiàn)。

胸膜性胸痛,無論是否合并呼吸困難,都是肺栓塞最常見的臨床表現(xiàn)。這種胸痛是由于遠端栓子刺激胸膜所引起。整理ppt

缺乏原因的突然或進行性呼吸困難應(yīng)想到肺栓塞的診斷,對于既往有心肺疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。

另外,低氧血癥、右心負荷過重的心電圖表現(xiàn)、下肢深靜脈血栓形成的癥狀體征及其危險因素的存在均是診斷肺栓塞的線索。

只要考慮到患者有肺栓塞的可能性,及時進一步作肺栓塞的診斷性檢查,該疾病的診斷并不困難。

整理ppt

肺血栓栓塞癥曾被認為是我國的少見病,但近年國內(nèi)部分醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示,其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢,由于其發(fā)病極為隱襲到突然猝死,病死率很高。

根據(jù)尸檢報告,肺栓塞臨床漏診率高達67%,主要原因是臨床醫(yī)生對疾病認識不足或診斷技術(shù)應(yīng)用不當,本病例也說明了這一點。

因此提高肺栓塞的診斷意識和掌握診斷技術(shù)是減少漏診誤診,降低病死率的關(guān)鍵。整理ppt肺栓塞診斷

1、首先要重視導(dǎo)致靜脈血液淤滯,靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素,包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、惡性腫瘤、長期臥床、慢性心肺疾病和口服避孕藥老年制動患者注意肢體靜脈血栓的檢測。2、密切注意臨床癥狀的改變,當患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、心動過速、煩躁不安，驚恐甚至?xí)炟蕿l死感要想到肺栓塞的可能性。3、實驗室除常規(guī)的動脈血氣、心電圖（S?QШTШ)、胸片外,目前認為應(yīng)用D-二聚體定量檢測對急性肺血栓栓塞癥有較大的排除診斷價值。還有胸片、心臟彩超、下肢深靜脈超聲可以幫助臨床診斷。

整理ppt4、螺旋高精密度CT(HRCT)能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈