生兒持續(xù)肺動(dòng)脈

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)徐丁整理ppt新生兒肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展

肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonaryarterialsystolicpressure，PASP）超過(guò)30mmHg或肺動(dòng)脈平均壓（pulmonaryarterialmeanpres-sure，PAMP）超過(guò)20mmHg時(shí)，即表示有肺動(dòng)脈高壓存在（新生兒2周內(nèi)，正常肺動(dòng)脈壓力可稍高，約為40mmHg左右）。整理ppt肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonaryarterialsystolicpressure，PASP）超過(guò)30mmHg或肺動(dòng)脈平均壓（pulmonaryarterialmeanpres-sure，PAMP）超過(guò)20mmHg時(shí)，即表示有肺動(dòng)脈高壓存在（新生兒2周內(nèi)，正常肺動(dòng)脈壓力可稍高，約為40mmHg左右）。常見(jiàn)的疾病有:先天性心臟病、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈壓力（持續(xù)性胎兒循環(huán)）、缺氧性疾病（新生兒窒息、新生兒肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等）。近10余年來(lái)，在小兒肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制及臨床上無(wú)創(chuàng)診斷方法均取得了較好的效果。整理ppt1發(fā)病機(jī)制

肺動(dòng)脈平均壓=肺毛細(xì)血管嵌壓+肺血管阻力×血流量，可用以下公式表示:PAP=［PVR×CO］+PAMP。式中3因素的增高均能升高肺動(dòng)脈壓。由于肺血管床具有相當(dāng)大的儲(chǔ)備，當(dāng)肺血流量增加4倍時(shí)，僅有輕度肺動(dòng)脈高壓。

整理ppt血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)代謝、生物合成、釋放、轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌等多種功能參與一系列體液因子的調(diào)節(jié)，從而對(duì)血管平滑肌的舒縮和增殖發(fā)揮調(diào)控作用。缺氧和二氧化碳潴留均可引起肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮和肺血管的重組，從而使肺血管口徑縮小，同時(shí)增加血液黏度和紅細(xì)胞比容，導(dǎo)致肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。胎兒出生后，肺泡壁上毛細(xì)血管開(kāi)放，肺小動(dòng)脈擴(kuò)張及肺血管平滑肌細(xì)胞的正常退化，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力迅速下降，形成胎兒循環(huán)向正常新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)變。肺血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)和肺血管結(jié)構(gòu)重建是肺動(dòng)脈高壓形成的血管變化特征。

整理ppt1.1肺血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多種活性物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)血管壁的張力和血管平滑肌細(xì)胞的增殖。其中內(nèi)皮依賴(lài)性舒張因子和收縮因子的研究已取得迅速進(jìn)展，認(rèn)為內(nèi)皮依賴(lài)性舒張因子就是一氧化氮，而最重要的收縮因子為內(nèi)皮素（ET）。近年來(lái)，RubinL等人發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白（BMP）受體Ⅱ型基因突變是家族性肺動(dòng)脈高壓的重要原因之一。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，BMP可以誘導(dǎo)肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡。

整理ppt1.1.1缺氧缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關(guān):植物神經(jīng)機(jī)制:肺血管受腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿能副交感神經(jīng)支配，肺小動(dòng)脈周?chē)心I上腺素能α與β受體，當(dāng)血液中氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度升高時(shí)，通過(guò)刺激主動(dòng)脈體頸動(dòng)脈竇將沖動(dòng)傳入下丘腦交感神經(jīng)中樞，反射性引起肺動(dòng)脈收縮，在酸中毒情況下，血管對(duì)收縮反應(yīng)明顯增加。有人研究正常大鼠肺組織β和α1受體分布均以肺實(shí)質(zhì)最多。支氣管β受體多于肺血管，然而肺血管α1受體多于支氣管。

整理ppt1.1.2內(nèi)皮素缺氧使內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，ET-1是迄今為止最強(qiáng)的血管收縮活性多肽，內(nèi)皮素1、2、3三種異構(gòu)肽。其效應(yīng)由ET

A和ET

B兩種不同的受體介導(dǎo)。兩種受體在不同血管分布不同，在血管平滑肌細(xì)胞上分布的ET

A和ET

B受體的亞群介導(dǎo)血管收縮，定位在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的另一種ET

B受體亞群介導(dǎo)血管舒張。內(nèi)皮素與ET

A結(jié)合后，通過(guò)G蛋白和磷酸肌醇系統(tǒng)激活蛋白激酶C，增加胞內(nèi)Ca2+，使平滑肌收縮，Ca2+的升高又激活C1通道，使其外流，從而降低跨膜電位，激活電壓敏感Ca2+通道使Ca2+進(jìn)一步內(nèi)流。

整理ppt1.1.3一氧化氮NO合成的基本底物是L-精氨酸和O2，在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下生成NO與瓜氨酸。NO有舒張血管平滑肌和抗平滑肌細(xì)胞增生的作用。NO以旁分泌方式激活血管平滑肌細(xì)胞鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，生成cGMP，后者作為第二信使使平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低而導(dǎo)致平滑肌舒張。缺氧時(shí)，盡管NOS的基因表達(dá)增強(qiáng)，但是由于NOS活性減低和底物O2減少，NO的產(chǎn)量沒(méi)有增加反而減低。由于減弱了對(duì)抗內(nèi)皮素引起的血管收縮效應(yīng)，從而加重了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展。

整理ppt1.2肺血管結(jié)構(gòu)重建（pulmonaryvascularremodeling）肺血管重建的病理改變主要為:細(xì)胞外基質(zhì)成分如膠原纖維和彈力纖維的增多，中膜平滑肌細(xì)胞肥大和增生，周細(xì)胞的增生、無(wú)肌型動(dòng)脈肌化，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和肥大，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈管壁增厚和管腔狹窄。

整理ppt1.2.1生長(zhǎng)因子在肺動(dòng)脈高壓發(fā)生中的作用目前生長(zhǎng)因子在肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的機(jī)制研究中占重要地位，有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF2β）等，主要研究的是VEGF。肺組織VEGF表達(dá)有其特異性，德國(guó)的FehrenbachH等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肺臟Ⅱ型上皮細(xì)胞表達(dá)最多，采用雙標(biāo)記免疫熒光技術(shù)發(fā)現(xiàn)VEGF在a-SM肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性的成肌纖維細(xì)胞及由表面蛋白D（SP-D）特異性的Ⅱ型上皮細(xì)胞是主要的VEGF表達(dá)細(xì)胞，同時(shí)支氣管上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞中也存在，采用ELISA法測(cè)試血清VEGF水平，缺氧3周后，其水平同肺組織免疫組化觀察到VEGF升高有明顯一致性［12］。在慢性缺氧時(shí)，VEGF表達(dá)，應(yīng)用蘇拉明（一種VEGF受體拮抗劑）處理大鼠后在不影響VEGFmRNA表達(dá)的情況下，降低了肺動(dòng)脈高壓的程度和右室肥厚的發(fā)展。

整理ppt1.2.2缺氧時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ、Ⅱ在肺組織的表達(dá)有其獨(dú)特之處，不同種類(lèi)的前列腺素的生成也有很大的變化，平滑肌離子通道如鉀通道的研究也進(jìn)一步深入。原癌基因表達(dá)失控也引起人們注意。

整理ppt

2檢測(cè)方法

肺動(dòng)脈壓是否正常以及肺動(dòng)脈高壓的程度，常常是決定治療方法的重要指標(biāo)。肺動(dòng)脈壓愈高，其預(yù)后愈差。因此檢測(cè)是否存在肺動(dòng)脈高壓及其程度，對(duì)于指導(dǎo)治療、改善病情和提高新生兒的生存質(zhì)量具有極其重要的意義。

整理ppt近年來(lái)的研究表明，在諸多項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)（胸部X線、心電圖、心向量圖、肺功能檢查、肺血流圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖及核磁共振顯像）中，多普勒超聲心動(dòng)圖將成為估測(cè)小兒肺動(dòng)脈高壓最有希望的檢查手段。從原理上講，應(yīng)用多普勒超聲估測(cè)肺動(dòng)脈高壓有3種方法。

整理ppt2.1計(jì)算三尖瓣返流的跨瓣壓差估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）Marx等。根據(jù)簡(jiǎn)化的伯努力方程原理△P=4V2max（△P為壓差，Vmax為最大噴流速度），采用多普勒技術(shù)獲得室間隔分流處的左、右心室壓差及主、肺動(dòng)脈分流處的壓差估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，所得PASP估計(jì)值與心導(dǎo)管實(shí)測(cè)值密切相關(guān)（r=0.92、0.94）。整理ppt2.2肺動(dòng)脈血流頻譜指數(shù)法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓當(dāng)肺動(dòng)脈壓力升高時(shí)，心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生一些改變，如收縮早期右室壓力上升達(dá)到肺動(dòng)脈壓力的時(shí)間延長(zhǎng)，收縮晚期右室壓力下降至等于肺動(dòng)脈壓力的時(shí)間縮短，因而肺動(dòng)脈內(nèi)及右室流出道內(nèi)的血流頻譜會(huì)發(fā)生相應(yīng)的某些形態(tài)變化，具體反映到肺動(dòng)脈頻譜參數(shù)上可以表現(xiàn)為:右室射血前期時(shí)間（PEP）延長(zhǎng)，射血時(shí)間（PVET）縮短，加速時(shí)間（AT）縮短及這些參數(shù)的比值的相應(yīng)增加或縮小。

整理ppt2.3右室等容舒張間期（Pc-To）法測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓所謂Pc-To時(shí)間，是指從肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉到三尖瓣開(kāi)放的時(shí)間，即右室等容舒張時(shí)間，利用這一時(shí)間估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓是基于如下原理:在等容舒張期右室壓力曲線下降的過(guò)程中，右室壓力曲線與肺動(dòng)脈壓力曲線相交時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（Pc點(diǎn)），而右室壓力曲線與右房壓力曲線相交時(shí)出現(xiàn)三尖瓣開(kāi)放（To點(diǎn)）。在右房壓和右室等容舒張速度不變的前提下，肺動(dòng)脈壓越高，右室壓力曲線與肺動(dòng)脈壓力曲線相關(guān)點(diǎn)即Pc點(diǎn)出現(xiàn)越早，從Pc點(diǎn)下降到To點(diǎn)的時(shí)間就越長(zhǎng)。因此Pc-To時(shí)間的長(zhǎng)短，可以反映肺動(dòng)脈壓力水平的高低。

整理ppt另有資料顯示，超聲心動(dòng)圖的改變比臨床癥狀出現(xiàn)早1～4h，故可為臨床的診治、預(yù)后提供依據(jù)。綜上所述，多普勒超聲是無(wú)創(chuàng)性測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的一種非常適用、準(zhǔn)確的方法，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的分度、短期療效觀察、臨床監(jiān)測(cè)及追蹤觀察都有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

整理ppt臨床部分新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn，PPHN)是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。本病多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。

整理ppt病因

1．宮內(nèi)慢性缺氧或圍產(chǎn)期窒息。

2．肺實(shí)質(zhì)性疾病，如呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征等。

3．肺發(fā)育不良，包括肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良。

4．心功能不全，病因包括圍產(chǎn)期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉等。

5．肺炎或敗血癥時(shí)由于細(xì)菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滯度增高，肺血管痙攣等。

整理ppt

診斷依據(jù)

在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行并除外氣胸及紫紺型先天性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)先心病)者均應(yīng)考慮PPHN的可能。整理ppt1．臨床表現(xiàn)

多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常。然后，在生后12h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟。

整理ppt2．體檢及輔助檢查

可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重低氧，二氧化碳分壓相對(duì)正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對(duì)于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X線特征．如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見(jiàn)右室占優(yōu)勢(shì)，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。

整理ppt3．診斷試驗(yàn)

(1)高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100％氧氣5～10min，如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)脈氧分壓<50mmHg時(shí)，提示存在PPHN或紫紺型先心病所致的右向左血液分流。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口前(常取右橈動(dòng)脈)及動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口后的動(dòng)脈(常為左橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)血'氧分壓差：當(dāng)兩者差值大于15～20mmHg或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差>10%，又同時(shí)能排除先心病時(shí)，提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。

整理ppt(3)高氧高通氣試驗(yàn)

對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100～150次／min，使二氧化碳分壓下降“臨界點(diǎn)”(30～-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力(>40cmH2O)才能使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)，則提示PPHN患兒預(yù)后不良。

整理ppt4．超聲多普勒檢查

用該方法能排除先心病的存在，并能評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，建議選用。

(1)肺動(dòng)脈高壓的間接征象

①可用M超或多普勒方法測(cè)定右室收縮前期與右室收縮期時(shí)間的比值(PEP／RVET)，正常一般為0.35左右，>0.5時(shí)肺動(dòng)脈高壓機(jī)會(huì)極大。

②多普勒方法測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)及加速時(shí)間／右室射血時(shí)間比值(AT/RVET)，其值縮小，提示肺動(dòng)脈高壓。

③用多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。上述指標(biāo)的正常值變異較大，但系列動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估PPHN的治療效果有一定的意義。整理ppt(2)肺動(dòng)脈高壓的直接征象

①以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點(diǎn)置于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以簡(jiǎn)化柏努利(Bemoulli)方程(壓力差=4X速度^2)計(jì)算肺動(dòng)脈壓力。

②利用肺動(dòng)脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測(cè)定返流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓=4x返流血流速度^2+CVP(假設(shè)CVP為5mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓≥75％體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。

③以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用2～3m1生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注，如同時(shí)見(jiàn)"雪花狀"影由右房進(jìn)人左房，即可證實(shí)右向左分流。

整理ppt治療PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。

整理ppt1．人工呼吸機(jī)治療

(1)采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC0230～35mmHg。當(dāng)患兒經(jīng)12-48h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在90％，為盡量減少肺氣壓傷，此時(shí)可允許PaC02稍升高。

(2)如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于60～80次／min，吸氣峰壓25cmH20左右，呼氣末正壓2～4cmH20，吸氣時(shí)間0.2～0.4s，呼吸機(jī)流量20～30L／min。

(3)當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，呼氣末正壓可設(shè)置為4～6cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。

整理ppt

2．糾正酸中毒及堿化血液可通過(guò)高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.40～7.55。

整理ppt3．維持體循環(huán)壓力

(1)維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時(shí)，可輸注5％的白蛋白、血漿或全血。

(2)使用正性肌力藥物：可用多巴胺2～10／ug／(kg?min)和(或)多巴酚丁胺2～10ug／(kg?min)。

整理ppt4．藥物降低肺動(dòng)脈壓力

可試用下列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用。

(1)硫酸鎂：負(fù)荷量為200mg／kg，20min靜脈滴人；維持量為20～150mg／(kg?h)，持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用1～3d，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5～5.5mmol／L。

(2)前列腺素El：常用維持量為0.01～0.4ug／(kg?min)。

(3)前列環(huán)素(prostacyclin，PGI2)：開(kāi)始劑量為0.02ug／(kg?min)，在4～12h內(nèi)逐漸增加到0.06／ug／(kg?min)，并維持，可用3～4d。

(4)妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PPHN。

整理ppt5．保持患兒鎮(zhèn)靜

嗎啡：每次0.1～0.3mg／kg或以0.1mg／(kg?h)維持；或用芬太尼：3～8ug／(kg?h)維持。必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1mg／kg，維持量為0.04～0.1mg/kg，每1～4h1次。

整理ppt6．一氧化氮吸入(inhalednitricoxide，iNO)

(1)常用治療PPHN的iNO劑量開(kāi)始用20x10^6