朗格漢斯細胞組織細胞增生癥

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langenhanscellhistiocytosis,LCH)原稱組織細胞增生癥，是一組原因未明的組織細胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為三種臨床類型即：萊特勒西韋綜合征，(Litterer-Siwe病，簡稱L-S病)漢-薛-柯綜合征，(Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C病)及骨嗜酸性肉芽腫(eosinphilicgranulomaofbone,EGB)。本病發(fā)病率估計1/20萬~1/200萬.主要發(fā)生在嬰兒和兒童,也見于成人甚至老人.不少報告提到男性患者居多.病因病因尚不明確，雖然其遺傳特征尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的發(fā)病率比普通兒童高得多。也有學者認為本病具有腫瘤的性質(zhì)。診斷

診斷方法是以臨床、X線和病理檢查結果為主依據(jù)，即經(jīng)普通病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有組織細胞浸潤即可確診。此癥確診的關鍵在于病理檢查發(fā)現(xiàn)郎格罕細胞的組織浸潤。因此應盡可能作活組織檢查。

臨床表現(xiàn)

本癥起病情況不一，癥狀表現(xiàn)多樣，皮膚、單骨或多骨損害、伴或不伴有尿崩癥者為局限性LCH;肝、脾、肺、造血系統(tǒng)等臟器損害,或伴有骨、皮膚病變者屬廣泛性LCH。輕者為孤立的無痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤伴發(fā)熱和體重減輕。

(1)皮疹皮膚病變常為該病的首要癥狀，嬰兒急性患者，皮疹主要分布于軀干和頭皮發(fā)際、耳后，開始為斑丘疹，很快發(fā)生滲出(類似于濕疹)，可伴有出血，而后結痂、脫屑，最后留有色素白斑，白斑長時不易消散。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起，在出疹時常有發(fā)熱。慢性者皮疹可散見于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結節(jié)，消退時中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時出現(xiàn)，也可作為唯一的受累表現(xiàn)存在，常見于1歲以內(nèi)的男嬰。

(2)骨病變骨病變幾乎見于所有的LCH患者，單個的骨病變較多發(fā)性骨病變多見，主要表現(xiàn)為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當多見。在X線平片上多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的溶骨性破壞，顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規(guī)則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發(fā)或進展病灶邊界模糊，且常見顱內(nèi)壓增高，骨縫裂開或交通性腦積水，可伴有頭痛。但于恢復期，骨質(zhì)在于邊緣逐漸清晰，出現(xiàn)硬化帶，骨質(zhì)密度不均，骨缺損逐漸變小，最后完全修復不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹、變粗、骨質(zhì)稀巰或囊狀改變，而后骨質(zhì)吸收、萎縮、變細。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發(fā)生角度畸形。椎弓破壞者易發(fā)生脊神經(jīng)壓迫，少數(shù)有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。(3)淋巴結LCH的淋巴結病變可表現(xiàn)為三種形式。①單純的淋巴結病變，即稱為淋巴結原發(fā)性嗜酸細胞肉芽腫;②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;③作為全身彌散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結，多數(shù)患者無發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結部位疼痛。單純淋巴結受累，預后多良好。

(4)耳和乳突LCH的外耳炎癥常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細胞增殖和浸潤的結果。有時很難與彌漫性細菌性耳部感染相區(qū)別。主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴乳突炎，慢性中耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。(5)骨髓正常情況下骨髓內(nèi)一般沒有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內(nèi)有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出現(xiàn)貧血、白細胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內(nèi)LC浸潤的數(shù)量不成正比。僅憑骨髓內(nèi)出現(xiàn)LC，不足以做為LCH的診斷依據(jù)。(6)胸腺胸腺是LCH常常累及的器官之一。

(7)肺LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨存在，即所謂原發(fā)性肺LCH。任何年齡都可出現(xiàn)肺部病變，但兒童期多見于嬰兒，表現(xiàn)為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應性變化。重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫，極易發(fā)生呼吸衰竭而死亡。(8)肝臟全身彌散性LCH亦常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽汁淤積到肝門嚴重的組織浸潤，出現(xiàn)肝細胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、腹水和凝血酶原時間延長等，進而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。(9)脾臟彌散性LCH常有脾臟腫大，伴有外周血一系或多系血細胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴大，造成血小板和粒細胞的阻滯而并非破壞增多，受阻滯的血細胞與外周血細胞仍可達到動態(tài)平衡，故出血癥狀并非常見。

(10)胃腸道病變常見于全身彌散性LCH，癥狀多與受侵的部位有關，以小腸和回腸最常受累，表現(xiàn)嘔吐、腹瀉和吸收不良，長時間可造成小兒生長停滯。(11)中樞神經(jīng)系統(tǒng)LCH有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)。彌散性LCH可有腦實質(zhì)性病變。大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，常見有共濟失調(diào)，構音障礙，眼球震顫，反射亢進，輪替運動障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體類肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時或其后發(fā)生。(12)Letterer-Siwe病是最嚴重的一型朗格漢斯細胞組織細胞增生癥,約占1%.常見耳部溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴重的貧血,有時發(fā)生中性粒細胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由于這些表現(xiàn),年輕患者往往被誤診或漏診.輔助檢查(1)血象全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網(wǎng)織紅細胞和白細胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細胞減低。(2)骨髓檢查LCH患者大多數(shù)骨髓增生正常，少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低，故此項檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時再做。(3)血沉部分病例可見血沉增快。(4)肝腎功能部分病例有肝功能異常并提示預后不良。內(nèi)容包括堿性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應測尿比重和做限水試驗。(5)X線檢查肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數(shù)病例肺透光度增加，常見小囊狀氣腫，重者呈蜂窩肺樣?？砂殚g質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合并肺炎，此時更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后，囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化。(6)血氣分析如出現(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。(7)肺功能檢查肺部病變嚴重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全，多提示預后不良。(8)免疫學檢查鑒于此癥常牽涉到免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，如表現(xiàn)T淋巴細胞亞群數(shù)量異常和T輔助與T抑制細胞的比率失常，故有條件單位應進行T亞群的表型分析，淋巴母細胞轉換試驗和血清免疫球蛋白定量等。(9)有新出現(xiàn)的皮疹者應做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結腫