臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)

臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡（death）是機(jī)體生命的終結(jié)。包括瀕死（agonalstage）、臨床死亡（stageofclinicaldeath）、生物學(xué)死亡（stageofbiologicaldeath）三個(gè)階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經(jīng)中樞功能丟失或深度抑制，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，反應(yīng)遲鈍或減弱，呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性下降，能量生成減少，酸性產(chǎn)物增多等。臨床死亡期的主要特點(diǎn)是延腦處于深度抑制和功能喪失狀態(tài)，表現(xiàn)為各種反射消失，呼吸和心跳停止，但是組織器官仍在進(jìn)行著微弱的代謝活動(dòng)。生物學(xué)死亡期是死亡過(guò)程的最后階段。此時(shí)，機(jī)體各重要器官的新陳代謝相繼停止，并發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的功能和形態(tài)改變。但是，某些對(duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)、結(jié)締組織等，在一定的時(shí)間內(nèi)仍維持較低水平的代謝過(guò)程。隨著生物死亡期的發(fā)展，代謝完全停止，則出現(xiàn)尸斑、尸僵和尸冷，最終腐爛、分解。這里所講的死亡分期是指疾病轉(zhuǎn)歸從惡化直到死亡的一般過(guò)程，實(shí)際上對(duì)于不同個(gè)體的死亡的過(guò)程可能各不相同。如嚴(yán)重外傷患者，可能短時(shí)間內(nèi)死亡，瀕死期可能很短或并不出現(xiàn)。腦死亡（braindeath）是指以腦干或腦干以上全腦不可逆轉(zhuǎn)的永久性地功能喪失，隨著腦死亡的發(fā)生，全身各個(gè)器官功能也隨之停止。腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①不可逆的昏迷和大腦無(wú)反應(yīng)性；②呼吸停止，人工呼吸15分鐘仍無(wú)自主呼吸；③瞳孔散大及固定；④顱神經(jīng)反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失；⑤腦電波消失；⑥腦血液循環(huán)完全停止。⑦生理反射消失：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)角膜反射消失嘔吐反射消失咳嗽反射消失：即通過(guò)插管刺激氣管支氣管沒(méi)有咳嗽反射植物人（vegetativestate）與腦死亡是兩個(gè)不同的概念。植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)。腦死亡時(shí)，全腦呈現(xiàn)永久而不可逆性的器質(zhì)性損傷，無(wú)自主呼吸，腦干反應(yīng)消失，腦電波是一條又平又直的線，經(jīng)顱多普勒B超顯示腦死亡。從臨床的角度講，當(dāng)最后確定某人已經(jīng)死亡時(shí)，主要指的是臨床死亡，或臨床死亡期，表明某人已經(jīng)再?zèng)]有可能復(fù)蘇并恢復(fù)生存的可能性。本欄目中近期介紹的3例“死亡”患者又復(fù)蘇的事例，都是“死者”家屬自行確定，并未經(jīng)專業(yè)人員或醫(yī)生最后確診死亡的案例。如果上述案例發(fā)生在某家醫(yī)院里，那可真正成了天下奇聞了。目前，一般醫(yī)院判斷病人死亡的主要方法：首先根據(jù)病者的病情，治療及搶救過(guò)程，確認(rèn)已經(jīng)作了一切可能的治療及搶救措施，已經(jīng)無(wú)挽回生命的可能了。患者神志喪失：這一表現(xiàn)并不是死亡的主要征象，因?yàn)樵S多病理狀態(tài)下患者可以神志喪失，一些腦血管病，外傷，中毒等等。一般人常把呼之不應(yīng)作為人死亡的標(biāo)標(biāo)志，其實(shí)是不可取的。對(duì)外界的剌激無(wú)反應(yīng)（如前所述），瞳孔散大：但筆者曾見(jiàn)一例，臨床死亡一個(gè)多小時(shí)的老年患者，始終未見(jiàn)瞳孔縮小，推測(cè)可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止：即民間所講的“斷氣”,是民間常用的死亡標(biāo)志?？隙ㄒ呀?jīng)死亡的人不會(huì)有呼吸，但臨床上病人的有些表現(xiàn)可讓人誤認(rèn)為病人已經(jīng)“斷氣”。有的虛弱病人呼吸表淺，有可能誤為是呼吸已經(jīng)停止。檢查方法：用棉花纖維置于鼻孔前觀察纖維是否漂動(dòng)；觀察胸部有無(wú)呼吸動(dòng)作；有些平時(shí)以腹式呼吸為主病人，要注意觀察其腹壁有無(wú)起伏。有的病人呼吸呈周期性變化（庫(kù)氏呼吸，陳－施氏呼吸或潮式呼吸），如腦出血，腦外傷，腦炎，電解質(zhì)系亂，糖尿病酮中毒，安眠藥中毒，有些老年病人等，呼吸斷斷續(xù)續(xù)，如為此種情況，就應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。必要或有條件時(shí)可使用聽(tīng)診器檢查有無(wú)呼吸音。心跳停止：心臟可以說(shuō)是人體中最為辛苦的器官，一個(gè)正常人，每日心跳可達(dá)10萬(wàn)次，如果心跳停止幾分鐘，則可能預(yù)示著一個(gè)生命即將結(jié)束。因此，常將心跳停止作為一個(gè)人死亡的“金指標(biāo)”。臨床上判別心臟停跳的主要途徑有：橈動(dòng)脈脈搏消失：這一表現(xiàn)意義不大，這主要是，有些人因病(如大動(dòng)脈炎等)脈搏平時(shí)本來(lái)就不易觸及。伴有休克或脫水的患者常有脈搏細(xì)弱，不易觸及。有的人動(dòng)脈畸形，如常說(shuō)的反光脈，一般人也不會(huì)輕易觸及。因此絕對(duì)不能根據(jù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的“有無(wú)”來(lái)判斷一個(gè)人“死活”。股動(dòng)脈搏動(dòng)消失：意義較大。但因股動(dòng)脈位置比較特殊，一般異性不便操作。股動(dòng)脈也可因病閉塞，帶來(lái)檢查上的困難。心音消失：如果聽(tīng)診心音消失，是十分有價(jià)值的病人死亡的表現(xiàn)。但心臟聽(tīng)診要由專業(yè)人員進(jìn)行，有時(shí)心功能不全，肺氣腫及胸壁太厚者，心音低鈍有可能不易聞及。正常的心臟電活動(dòng)消失：正常情況下，每次心臟收縮都同時(shí)伴有一次心電活動(dòng)，在心電圖上表現(xiàn)為有規(guī)律的波形。臨床上觀察到心跳停止時(shí)，心電圖上可有下面幾種形式：1．心電圖呈一條直線，說(shuō)明心臟的一切電活動(dòng)已經(jīng)停止，是臨床死亡最直接的證據(jù)。2．心電圖呈不規(guī)則的多形曲線，心電圖上叫作心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)(室顫)。此時(shí)的心臟可能處于一種無(wú)序的攣縮狀態(tài)，并無(wú)正常有節(jié)奏的心臟收縮舒張活動(dòng)，自然也無(wú)正常的泵血功能。絕大多數(shù)情況下，這一狀態(tài)馬上會(huì)進(jìn)入心電活動(dòng)完全消失狀態(tài)，心電圖變成一條直線。3．心電圖圖形寬大畸形或圖形怪異，頻率緩慢，此時(shí)心臟可能并無(wú)或僅有微弱的收縮活動(dòng)，根本無(wú)法聽(tīng)及心音。有人將這一類心電圖叫作瀕死心電圖。這一狀態(tài)會(huì)馬上會(huì)消失，進(jìn)入心電活動(dòng)完全消失狀態(tài)。4．心電圖的形態(tài)及頻率上看上去與正常心電圖極為相似,但病人并無(wú)心跳，聽(tīng)不到心音。臨床上把這一現(xiàn)象稱作電－機(jī)械分離。多于瀕死患者或復(fù)蘇搶救時(shí)見(jiàn)到，其意義類似室顫。這里值得一提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，電擊傷等病人突然“死亡”，且這一事件剛剛發(fā)生，如果心電圖出現(xiàn)如上情形時(shí)，請(qǐng)勿急于宣布病人已經(jīng)死亡，仍應(yīng)按猝死進(jìn)行積極搶救，病人也許還有復(fù)蘇的可能。十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一個(gè)多小時(shí)復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)。一例劇烈胸痛女性患者來(lái)到急診室，心電圖示急性心肌梗塞。剛作完心電圖，病人四肢抽搐，面色青紫，神志喪失，心電圖示一條直線。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，病人在搶救近一個(gè)小時(shí)的過(guò)程中始終無(wú)自主心律。搶救過(guò)程中始終維持人工心肺復(fù)蘇措施，大劑量使用腎上腺素，前后共用20多支(mg)。心電顯示，多呈一條直線，反復(fù)電擊16次。直到一個(gè)小時(shí)后才恢復(fù)自主心跳，昏迷兩天后恢復(fù)神志。幾年前該病人曾作冠脈搭橋術(shù)，十多年過(guò)去了至今仍然健在。關(guān)于腦死亡及搶救時(shí)間問(wèn)題：一般認(rèn)為，心臟停跳8分鐘，即可造成腦死亡，即使8分鐘后復(fù)蘇，病人將會(huì)成為植物人。筆者認(rèn)為，對(duì)于猝死病人，即使心電圖未顯示心跳，仍不要輕易放棄搶救。只要一發(fā)現(xiàn)心臟停跳后，立即并始終維持心肺復(fù)蘇措施，能有效保持主要器官的血流供應(yīng)，則不受8分鐘時(shí)間的影響。直到最終證明心臟確實(shí)已經(jīng)無(wú)法復(fù)蘇時(shí)，再放棄搶救。上面主要論及人的臨床死亡，對(duì)于生物死亡，只是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題。但經(jīng)常有人講，人死后有些組織仍然未馬上死亡。比如有人注意到，人死亡后理發(fā)修理指甲，如果尸體未立即作冰凍處理，而是在常溫下放置，人死亡后幾天，可見(jiàn)到胡須長(zhǎng)長(zhǎng)，指甲長(zhǎng)出。這一現(xiàn)象并不奇怪，這是因?yàn)?，人死亡后，某些?duì)缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)等，在一定的時(shí)間內(nèi)仍維持較低水平的代謝過(guò)程的原故。怎樣判斷死亡時(shí)間？傳統(tǒng)上用三種方法來(lái)推斷死亡時(shí)間：尸僵、尸斑及尸溫。偵探小說(shuō)家經(jīng)常利用這種推斷把故事情節(jié)描述得栩栩如生，你可不要完全相信。因?yàn)槭w現(xiàn)象受許多因素的影響，如環(huán)境的溫度、尸體的體格、運(yùn)動(dòng)程度、是否飲酒、是否用麻醉劑等方面的影響。

尸僵一般于死后l一3小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，最初出現(xiàn)在顏面部和眼肌，隨后擴(kuò)散到軀干的上下肢。12小時(shí)后，尸僵達(dá)到全身。尸僵持續(xù)6小時(shí)左右開(kāi)始緩解，尸體恢復(fù)變軟。

尸斑的出現(xiàn)也有一定的時(shí)間規(guī)律，死后血液循環(huán)停止，最快半小時(shí)后，血液因自身重力墜積于尸體的底部血管，該處皮膚現(xiàn)出紫紅色的斑痕，像瓶底的紅酒，這就是尸斑。尸斑最晚在死后410小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。它的顏色持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。如果一個(gè)人死后仰面躺在床上時(shí)，尸斑應(yīng)在他的背部，如發(fā)現(xiàn)尸斑在身體的前部，說(shuō)明尸體被移動(dòng)過(guò)。

第三方面是通過(guò)尸體的溫度來(lái)判斷死亡時(shí)間。死后體內(nèi)停止產(chǎn)熱，尸體的溫度大約每小時(shí)會(huì)下降1度。肌肉組織和環(huán)境的溫度對(duì)尸體溫度影響很大。胖人的尸溫比疫人的尸溫降低的慢；溫暖室內(nèi)的尸溫比寒冷室外的尸溫冷得慢。

其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺(jué)接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問(wèn)題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8、虛心接受員工提出的問(wèn)題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照