小兒腹腔鏡手術的麻醉處理

小兒腹腔鏡手術的麻醉處理復旦大學附屬兒科醫(yī)院麻醉科（上海200032）羅興晶張學鋒一、 概述1987年PhilipeMouret在里昂首次應用腹腔鏡膽囊切除，奠定了腹腔鏡手術的技術基礎。經過近20年的發(fā)展，目前的全自動氣腹機可以電子測壓、數(shù)字顯示自動報警、脈沖補氣、自動調節(jié)氣流量過濾氣體、壓力過高自動排氣、電灼-換氣開關。最大注氣率可達20-25L/min。小兒腹腔鏡手術麻醉時所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患兒病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復雜化。某些腹腔鏡手術時間難以估計、內臟損傷有時難以發(fā)現(xiàn)、失血量較難估計等也增加了麻醉處理的難度。㈠小兒腹腔鏡手術適應癥診斷：肝、脾、腸活檢，膽管造影，腫瘤活檢，腹股溝探查，腹腔探查。治療：幽門環(huán)肌切開，膽囊切除，膽總管擴張根治，闌尾切除，Meckel憩室切除，脾切除，腸套復位，精索靜脈曲張切除，胃底折疊，苗勒氏囊腫切除，腎臟手術（腎盂成形、腎切除）以及腎上腺手術，輔助巨結腸根治，卵巢囊腫切除，子宮切除等。㈡小兒腹腔鏡手術禁忌癥先天性心臟病，尤其有肺動脈高壓、紫紺的患兒，無法糾正的凝血功能障礙，嚴重外傷性氣胸，腸梗阻，大量腹水，腹部巨大腫塊，嚴重的脊柱畸形，慢性阻塞性肺病，顱內占位性病變。二、 氣腹對小兒生理功能的影響㈠呼吸功能的影響目前人工氣腹首選氣體為co2,其優(yōu)點主要是不爆炸，不助燃，在血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點是對呼吸的影響較大，包括呼吸動力學改變、肺循環(huán)功能影響，以及經腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。惰性氣體如氬氣氣腹對呼吸、循環(huán)影響較小，血中溶解度小，但發(fā)生意外氣栓后果嚴重。氣腹對小兒呼吸功能的影響主要有肺順應性、功能殘氣量、CO2內環(huán)境以及氧合的變化。肺順應性和功能殘氣量人工氣腹造成的腹內高壓引起膈肌上移，可使小兒肺順應性和功能殘氣量降低20%一50%。功能殘氣量降低幅度與體形有關，肥胖患兒可達50%。至于體位的影響，有實驗證明平臥時腹腔充氣肺順應性即時降低約43%,頭高位時即時降低32%-48%,而且肺順應性不隨時間延長而變化，提示體位對小兒肺順應性影響不大。術中持續(xù)監(jiān)測肺順應性和呼吸壓力一容量環(huán)的形態(tài)，可及時發(fā)現(xiàn)導致呼吸道壓力增高的并發(fā)癥，如氣管導管滑入一側支氣管、支氣管痙攣、氣胸等。當手術中損傷橫膈并發(fā)氣胸時患兒的肺順應性可瞬間降低約30%。CO2內環(huán)境CO2經腹膜吸收，可導致V/Q比例失調，生理死腔增加引起高碳酸血癥。小兒氣腹初期30分鐘，肺內CO2量增加約30%，因此潮氣量需要增加12%?16%才能維持PaCO2正常。PETCO2監(jiān)測可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3?6mmHg。CO2氣腹后，PETCO2與PaCO2之間平均差值無明顯變化，但在氣栓、氣胸、縱隔與心包積氣、單側肺通氣等情況下，PaCO2與PETCO2差值可明顯增加，因此氣腹時除了監(jiān)測PETCO2外，還應常規(guī)監(jiān)測PaCO2。偶爾PaCO2-PETCO2出現(xiàn)負值，主要是潮氣量增加使原來閉合的肺泡開放，CO2釋出的結果。對氧合的影響對小兒氧合的影響主要由于心臟指數(shù)降低和高碳酸血癥所致，當心臟指數(shù)降低，影響氧運輸，同時伴有乳酸性酸中毒時，會影響動脈血氧合，SpO2可明顯降低。（二）循環(huán)功能的影響小兒氣腹初期平均動脈壓增加，心排血量下降，心臟后負荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復。造成以上情況是由于體位，腹內壓增高，神經內分泌反應，CO2吸收等協(xié)同作用的結果。頭高位使回心血量減少。腹內壓增高初期靜脈回流短暫增加，隨后減少，系氣腹對腹部容量血管的壓迫引起，此時測定股靜脈壓力增高，下肢回流減少。氣腹后短期內腎上腺素、去甲腺上腺素等神經內分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升。血管緊張素，去甲腺上腺素血濃度與平均動脈壓正相關。目前認為這些神經內分泌激素的增加是由于交感神經功能興奮導致。長時間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥。氣腹初期腹膜及腸壁快速吸收叫隨時間延長吸收減少，其原因是腹膜表面擴展使血管受壓。高碳酸血癥使平均動脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴張作用及刺激交感神經作用。(三)對肝、腎、腦循環(huán)的影響肝功能的影響以超聲流量探頭測定在不同氣腹壓力條件下小兒門靜脈血流量，發(fā)現(xiàn)門靜脈血流量隨腹內壓增高進行性降低，門靜脈壓力以及門脈一肝內血流阻力進行性上升，解除氣腹后三者即刻回到基礎值。此外，腹膜伸展及下腔靜脈回心血量降低均可刺激動物體內兒茶酚胺及血管加壓素的釋放，使腸系膜及肝臟等腹內臟器血管收縮，肝動脈血供減少，因此肝硬化、門脈高壓、休克等情況下不主張行腹腔鏡手術。腎功能的影響氣腹壓力為20mmHg時，小兒腎血流及腎小球濾過率僅為基礎值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時僅為7%，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對小兒腎功能的影響輕微。腦血流動力學的影響CO2氣腹時腦血流量增加，流速增快，顱內壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內CO2水平有關。三、麻醉處理小兒腹腔鏡手術均采用氣管內麻醉，可復合硬膜外麻醉或骶管麻醉。術前30min予以阿托品0。02mg/kg，苯巴比妥5mg/kg肌注，常規(guī)置胃管。麻醉誘導硫苯妥鈉或丙泊酚2~2.5mg/kg，維庫漠銨0.1~0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5~2.0，根據(jù)PETCO2調節(jié)呼吸機參數(shù)。吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉，依據(jù)肌松監(jiān)測追加維庫漠銨，適時追加芬太尼。對心功能較差的患兒應避免應用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利。目前認為在腹腔鏡手術中應用氧化亞氮并無直接的影響，也無證據(jù)表明必須加大肌肉松弛藥的用量以提供比一般開腹手術更深度的肌松。腹膜牽張能增加迷走神經張力，導致心動過緩，術中應做好隨時應用阿托品的準備。復合硬膜外麻醉的方法并不能減輕腹腔鏡手術的應激反應，原因可能為腹腔鏡手術的應激反應由腹膜牽張，循環(huán)、呼吸改變等多種因素引起。常規(guī)監(jiān)測HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、體溫，于氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時監(jiān)測動脈血氣。小兒腹腔鏡氣腹壓力1.07?1.60kpa(8?12mm/Hg)。術后處理：腹腔鏡手術對小兒循環(huán)、呼吸的干擾可持續(xù)至術后，包括外周阻力升高和循環(huán)高動力狀態(tài)，高碳酸血癥和低氧等，應常規(guī)吸氧。術后的內臟牽拉痛、肩部不適與膈肌受牽拉有關，腹腔殘余CO2亦加重術后的疼痛，所以應盡量排盡。對術后的疼痛，一般的疼痛治療方法均有效。術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，術中應用丙泊酚能減少其發(fā)生。四、并發(fā)癥及處理：1-氣栓實驗證明叩5皿/蜘、空氣0.3rnl/rnin緩慢注入靜脈不會引起任何表現(xiàn)，可以經肺泡毛細血管膜吸收，大量CO2氣團進入肺動脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、petco2突然下降或為零、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復蘇。皮下氣腫一般發(fā)生在充氣后30min左右。當出現(xiàn)PETCO2升高經過度通氣不能下降，以及SpO2下降，同時存在頸部、胸壁有氣腫，觸診捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷時應考慮皮下氣腫。多數(shù)是由于建立人工氣腹時，穿刺針沒有穿透腹膜進入腹腔，針尖仍停留在腹壁組織中，氣體注入到腹壁之間的空隙所致。小兒在膈疝修補手術中氣體可以經過縱隔形成頭頸部皮下氣腫，而在腹股溝疝修補術中由于手術需要必須人為造成軟組織間的人工空腔，所以皮下氣腫必然發(fā)生。處理：先排除氣胸、縱隔與心包積氣，皮下氣腫患兒使用粗針排氣，過度通氣。術畢應在PaCO2恢復正常后再拔除氣管導管。氣胸由于小兒膈肌裂孔存在，手術撕裂等因素可導致腹腔CO2進入胸腔。術中CO2氣腹時間過長，CO2氣腹壓力過高，為保證通氣量而增大壓力造成張力性氣胸也是導致氣胸的原因。主要表現(xiàn)為SpO22下降，氣胸側呼吸音降低，同時可能伴有皮下氣腫。發(fā)現(xiàn)氣胸立即停止氧化亞氮吸