麝香保心丸冠心病指南藥物聯(lián)用科會(huì)實(shí)用課件.20

麝香保心丸—最適合與冠心病指南藥物聯(lián)用的中成藥目錄冠心病指南藥物治療的客觀評(píng)價(jià)

與指南藥物聯(lián)合增強(qiáng)療效、改善不足

2013ESC/SCAD指南的治療方案EurHeartJ2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296緩解心絞痛短效硝酸酯類（基礎(chǔ)用藥）β-受體阻滯劑或CCB降低心率，若心率較慢或不能耐受/存在禁忌癥，考慮采用CCB-DHP若CCS心絞痛分級(jí)>2級(jí)，建議β-受體阻滯劑+CCB-DHP一線藥物二線藥物長(zhǎng)效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*預(yù)防心血管事件調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCAD心衰，高血壓及糖尿病時(shí)考慮ACEI及ARB+考慮血管造影→PCI支架植入或CABG根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物藥物使用大體遵循了指南,但1809個(gè)可分析病例中:1499例(82.9%)仍有勞力性心絞痛發(fā)作,其中輕、中度心絞痛占79.6%；與優(yōu)化治療相比：β受體阻滯劑和他汀類藥物的應(yīng)用不足

中華心血管病雜志2010:38（12）SCAD(穩(wěn)定性冠心病)規(guī)范藥物治療后仍發(fā)生心絞痛即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后仍有超過1/3的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究：PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16PCI術(shù)后最佳藥物治療仍發(fā)生心絞痛價(jià)值-緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作——改善生活質(zhì)量

-降低心血管事件：預(yù)防心梗和猝死——改善生存，延長(zhǎng)生命-西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成了相

應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導(dǎo)不足-硝酸酯類副作用多且長(zhǎng)期獲益仍存在爭(zhēng)議-阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見，出血副反應(yīng)亦不罕見，尤其老年患者-β-受體拮抗劑后部分病人出現(xiàn)疲乏、自覺活動(dòng)后氣短及虛弱感-他汀長(zhǎng)期治療依從性較差指南中藥物治療方案的客觀評(píng)價(jià)西藥強(qiáng)調(diào)更有針對(duì)性的治療靶目標(biāo)明確，起效迅速郭麗婭等.中醫(yī)藥在冠心病中西醫(yī)治療中的優(yōu)勢(shì).北京中醫(yī)藥2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀.中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點(diǎn)與對(duì)策.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2007；27（7）：647-649.中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)硝酸酯類擴(kuò)血管阿司匹林抗血小板β-受體拮抗劑他汀類調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊中醫(yī)藥治療從多靶點(diǎn)的整體綜合調(diào)理一種中藥可作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)且藥物間相互協(xié)同，作用協(xié)調(diào)活血藥理氣藥芳香溫通藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)西藥副作用較多，病人依從性差中藥副反應(yīng)少，病人依從性良好取長(zhǎng)補(bǔ)短擴(kuò)血管抗血小板穩(wěn)定斑塊改善微循環(huán)麝香保心丸研發(fā)歷程蘇合香丸宋代《太平惠民和劑局方》古方冠心蘇合丸1974年朱砂（含硫化汞）青木香（含馬兜鈴酸）蘇冰滴丸1976年冰片含量高1979年價(jià)格高起效慢人參蘇合香丸麝香保心丸1981-至今2.85mm微粒丸900多年前，世界上第一部成藥典《太平惠民和劑局方》即確立了芳香溫通法的地位芳香溫通法已列入最新版內(nèi)科學(xué)教材。麝香保心丸是代表藥物國(guó)家中藥保密品種國(guó)家基本藥物國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)1989年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學(xué)大

會(huì)，中國(guó)僅有2個(gè)藥物研究成果受到邀請(qǐng)，一個(gè)是青蒿素，另一個(gè)就是麝香保心丸麝香保心丸基本信息中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。作用于“脈”——血管保護(hù)臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死促進(jìn)治療性血管新生保護(hù)血管內(nèi)皮擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈抑制血管壁炎癥“脈”第一個(gè)促進(jìn)治療性血管新生的中成藥全面保護(hù)血管成分明確，質(zhì)量可控長(zhǎng)期治療臨床收益明顯快速安全緩解心絞痛癥狀總臨床事件累計(jì)發(fā)生率（Kaplan-Meier曲線）比較主要心絞痛事件累計(jì)發(fā)生率（Kaplan-Meier曲線）比較麝香保心丸與指南藥物聯(lián)用減少臨床事件發(fā)生長(zhǎng)期服用麝香保心丸（至少６個(gè)月）可明顯降低臨床事件發(fā)生率，不良反應(yīng)輕微總臨床事件：全因死亡、心腦血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急診等心絞痛事件：因心絞痛住院人數(shù)朱慧，羅心平等。長(zhǎng)期服用麝香保心丸治療冠心病臨床療效評(píng)價(jià)。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2010；30（5）：474-477.200名冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分成2組，麝香保心丸組（n=100，常規(guī)冠心病藥物治療+麝香保心丸），對(duì)照組（n=100，常規(guī)冠心病藥物治療），比較2組總臨床事件和心絞痛事件。最快30秒起效83.4%的病人在5分鐘內(nèi)癥狀緩解緩解心絞痛與硝酸酯類無顯著性差異王受益,戴瑞鴻,金椿.麝香保心丸治療冠心病心絞痛的臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1996,16(12):717-720麝香保心丸快速緩解心絞痛，無硝酸酯類禁忌P>0.05與硝酸異山梨酯相比，副作用更小頭痛不良反應(yīng)更少抗血小板藥物治療患者中聯(lián)合中成藥的比例（%）調(diào)查723例穩(wěn)定型冠心病患者抗血小板藥和中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯(lián)合應(yīng)用中成藥的比例為60.6%，且聯(lián)合應(yīng)用的比例隨年齡增加而上升。靳英，王建昌等。中國(guó)老年學(xué)雜志2009；29：1242-1244。多數(shù)冠心病患者使用抗血小板藥物聯(lián)合中成藥血脈同治-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療特色血管內(nèi)皮保護(hù)穩(wěn)定斑塊血管新生麝香保心丸丹參類銀杏葉類降低血粘度抗血小板聚集預(yù)防血栓形成“血”“脈”

活血化瘀芳香溫通《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心主血脈，諸血者皆屬于心，脈者血之府也”兼顧血脈，整體治療，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色體現(xiàn)類抗血小板作用存在一定程度的副作用及潛在的危險(xiǎn)性，如胃腸道反應(yīng)和過敏反應(yīng)從藥理作用上講，抗血小板藥物與活血化瘀類聯(lián)用可能產(chǎn)生抗凝疊加作用麝香保心丸-更適合與抗血小板藥物聯(lián)用抗血小板藥物芳香溫通藥物阿司匹林氯吡咯雷麝香保心丸特點(diǎn)治“血”為主治“脈”為主安全有效不增加出血風(fēng)險(xiǎn)作用機(jī)理抗血小板聚集整體血管保護(hù)，促進(jìn)治療性血管新生臨床獲益改善預(yù)后緩解癥狀、改善預(yù)后不良反應(yīng)出血，胃腸道不良反應(yīng)含服偶有麻舌感，偶見胃腸道不適麝香保心丸作用于“脈”注重血管整體保護(hù)與抗血小板藥物合理搭配“血”、“脈”兩條途徑治療冠心病-他汀長(zhǎng)期治療依從性較差安全有效他汀類推薦用于所有SCAD麝香保心丸快速緩解心絞痛，無硝酸酯類禁忌短效硝酸酯類（基礎(chǔ)用藥）麝香保心丸有效降脂，彌補(bǔ)他汀類長(zhǎng)期用藥依從性麝香保心丸與指南藥物聯(lián)用減少臨床事件發(fā)生北京中醫(yī)藥2010；麝香保心丸的臨床用藥原則1989年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學(xué)大會(huì)，中國(guó)僅有2個(gè)藥物研究成果受到邀請(qǐng)，一個(gè)是青蒿素，另一個(gè)就是麝香保心丸麝香保心丸具有正性肌力作用，提高患者生活質(zhì)量EurHeartJ2013;34:2949-3003.19（7）：740-741一日3次，每次2?？诜毖孕乃サ男墓δ芨纳扑☆愅扑]用于所有SCAD張貴生等，美托洛爾輔麝香保心丸治療CHF患者臨床觀察，中成藥，麝香保心丸與指南藥物聯(lián)用減少臨床事件發(fā)生復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院終身教授芳香溫通法已列入最新版內(nèi)科學(xué)教材。

麝香保心丸對(duì)CYP2D6的體外抑制

麝香保心丸對(duì)CYP2C8的體外抑制

麝香保心丸對(duì)CYP2C9的體外抑制

麝香保心丸對(duì)CYP3A4的體外抑制對(duì)肝藥酶活性無抑制作用—不增加不良反應(yīng)100ug/ml范圍內(nèi)，麝香保心丸對(duì)CYP1A2、2B6、2D6、2C8、2C9、2C19、3A4、的活性未見抑制作用，500ug/ml范圍內(nèi)，麝香保心丸對(duì)CYP2D6、2C8、2C9、3A4的活性未見抑制作用，與其他藥物聯(lián)用時(shí)不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)麝香保心丸理論最大血藥濃度：27ug/ml藥物相互作用引起的最常見原因是CYP450酶系介導(dǎo)的抑制和誘導(dǎo)作用，約70%的藥物相互作用是酶抑制引起。CYP450亞酶抑制試驗(yàn)所用濃度：0.1，0.5,

1,

5,

10,

50,

100,

500ug/ml中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)-和黃科研基金，待發(fā)表心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)心輸出量(CO)156例充血性心力衰竭(CHF)患者，連續(xù)治療8周：倍他樂克組(48組)麝香保心丸組(52組)倍他樂克加麝香保心丸組(56組)麝香保心丸具有擴(kuò)張血管、調(diào)整心率、正性肌力等作用，恰好抵消倍他樂克負(fù)性肌力、心率的作用，二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，使患者的疲乏、氣短等癥狀得到改善，提高生活質(zhì)量和藥物依從性麝香保心丸加β受體阻滯劑治療充血性心力衰竭(CHF)，明顯優(yōu)于β受體阻滯劑或麝香保心丸單獨(dú)使用張貴生等，美托洛爾輔麝香保心丸治療CHF患者臨床觀察，中成藥，麝香保心丸具有正性肌力作用，提高患者生活質(zhì)量陳天池，麝香保心丸治療高脂血癥78例臨床療效觀察，中華實(shí)用中西醫(yī)雜志2006；19（7）：740-741麝香保心丸有效降脂，彌補(bǔ)他汀類長(zhǎng)期用藥依從性麝香保心丸能明顯降低血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白(LDL-C)的水平，患者血粘度各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降。78例高脂血癥患者患者，連續(xù)治療12周：麝香保心丸組，每日3次，每次2粒P＜0.01P＜0.05朱慧，羅心平，等。長(zhǎng)期服用麝香保心丸治療冠心病臨床療效評(píng)價(jià)。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志2010；30（5）：474-477.麝香保心丸可與西藥安全聯(lián)用，依從性好

入組時(shí)6個(gè)月隨訪對(duì)照組麝香保心丸組對(duì)照組麝香保心丸組抗血小板類77767475ACEI/ARB類55525049β受體阻斷劑40393836他汀類46484243鈣離子拮抗劑37393334硝酸酯類2930*24

17*利尿劑5666洋地黃類3232200名冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者：與西藥聯(lián)用，依從性好；硝酸酯類藥物在治療6個(gè)月時(shí)明顯減少

麝香保心丸與指南藥物合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

-與硝酸酯類藥物聯(lián)用，減少硝酸酯類用量，減少其不良反應(yīng)及耐藥性

-與抗血板藥物聯(lián)用，血脈同治，有效改善心肌供血，并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)-與β受體阻滯劑聯(lián)用，抵消負(fù)性肌力作用，提高患者生活質(zhì)量

-麝香保心丸保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血脂，彌補(bǔ)他汀類長(zhǎng)期用藥依從性

麝香保心丸與指南藥物聯(lián)合，長(zhǎng)期服用明顯降低心絞痛及其他臨床事件發(fā)生率，不良反應(yīng)輕微。麝香保心丸是最適合與冠心病指南藥物聯(lián)用的中成藥。小結(jié)麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究中山醫(yī)院葛均波院士華山醫(yī)院范維琥教授復(fù)旦大學(xué)領(lǐng)銜100家三甲醫(yī)院參與2700例慢性穩(wěn)定性冠心病患者臨床觀察科學(xué)評(píng)價(jià)麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者療效、安全性、遠(yuǎn)期心血管事件影響葛均波院士上海市心血管病研究所所長(zhǎng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授范維琥教授中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任委員復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院終身教授國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的符合國(guó)際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目美國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)完成，注冊(cè)號(hào)：NCT01897805麝香保心丸的臨床用藥原則123456無癥狀性心肌缺血的防治氧耗增加時(shí)的預(yù)防各種類型的心絞痛的防治急性冠脈綜合征的綜合管理心肌梗死恢復(fù)期治療PCI手術(shù)患者的綜合管理干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素必要時(shí)服用間歇服用長(zhǎng)期服用適用人群1，心絞痛急性發(fā)作時(shí)2，年長(zhǎng)者在爬山、登樓登運(yùn)動(dòng)超負(fù)荷情況下1，心絞痛發(fā)作史2，冠心病合并高血壓、糖尿病者1，有心肌梗死發(fā)作史2，長(zhǎng)期、頻繁心絞痛發(fā)作服藥方法2－4粒，舌下含服，癥狀未緩解可以在5分鐘內(nèi)重復(fù)服用一次一日3次，每次2粒口服一日3次，每次2?？诜盟幆煶碳纯倘齻€(gè)月以上一年缺血性心衰的心功能改善7謝謝!2013ESC/SCAD指南的治療方案EurHeartJ2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296緩解心絞痛短效硝酸酯類（基礎(chǔ)用藥）β-受體阻滯劑或CCB降低心率，若心率較慢或不能耐受/存在禁忌癥，考慮采用CCB-DHP若CCS心絞痛分級(jí)>2級(jí)，建議β-受體阻滯劑+CCB-DHP一線藥物二線藥物長(zhǎng)效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*預(yù)防心血管事件調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCAD心衰，高血壓及糖尿病時(shí)考慮ACEI及ARB+考慮血管造影→PCI支架植入或CABG根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物價(jià)值-緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作——改善生活質(zhì)量

-降低心血管事件：預(yù)防心梗和猝死——改善生存，延長(zhǎng)生命-西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成了相

應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導(dǎo)不足-硝酸酯類副作用多且長(zhǎng)期獲益仍存在爭(zhēng)議-阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見，出血副反應(yīng)亦不罕見，尤其老年患者-β-受體拮抗劑后部分病人出現(xiàn)疲乏、自覺活動(dòng)后氣短及虛弱感-他汀長(zhǎng)期治療依從性較差指南中藥物治療方案的客觀評(píng)價(jià)抗血小板藥物治療患者中聯(lián)合中成藥的比例（%）調(diào)查723例穩(wěn)定型冠心病患者抗血小板藥和中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯(lián)合應(yīng)用中成藥的比例為60.6%，且聯(lián)合應(yīng)用的比例隨年齡增加而上升。靳英，王建昌等。中國(guó)老年學(xué)雜志2009；29：1242-1244。多數(shù)冠心病患者使用抗血小板藥物聯(lián)合中成藥麝香保心丸-更適合與抗血小板藥物聯(lián)用抗血小板藥物芳香溫通藥物