醫(yī)院單病種質(zhì)量控制表單(完整版)

通知各部門、科室：接上級文件，應(yīng)上級文件要求，我院特制訂本質(zhì)控表格。請相關(guān)科室、部門安格按照執(zhí)行。1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院兀號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分確診（NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過程質(zhì)量AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動性出血

禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施左心室功能評價(jià)2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評價(jià)（首次）2.2.1LVEF測量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動脈高壓A是B否2.2.5肺動脈收縮壓：mmHg2.2.6評價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行2.3危險(xiǎn)評分方法（STEMI）0-14分請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值!）A2分：年齡65?74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜L00mmHg（1mmHg=0.133kPa）E2分：心率＞100次/minF2分：心功能（Killip分級）11?W級G1分：體重＞67kgH分:前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞人總分值：請輸入數(shù)字2.4危險(xiǎn)評分方法（NSTEMI）（?7分請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值!）A1分：年齡況5歲B1分：三3個CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛場次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線N）.5mmG1分：先前冠脈狹窄為0%總分值：請輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險(xiǎn)分層一一請選擇一一A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證一一請選擇一一I類：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)2）.1mV）,或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100mmHg）或心率增快（＞100次/分鐘）患者治療意義更大。Ila類ST段抬高，年齡〉75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療,AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。IIb-1類：ST段抬咼，發(fā)病時(shí)間12?24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬咼并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。IIb-2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等）將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。III類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有T段壓低者不主

張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入AMI-3.2）請選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2?4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外。D可疑主動脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率?3）,已知有出血傾向。G近期（2?4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間〉I0min）的心肺復(fù)蘇。H近期（〈3周）外科大手術(shù)。I近期（〈2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天?2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-399.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因一一請選擇一一A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（＞30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后720分）一一請選擇一一A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應(yīng)證一一請選擇一一IAIBIlalib其他3.2.2補(bǔ)救性PCI――請選擇一一A對溶栓治療未再通的患者使用3TCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCAO其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛,ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大C其他3.2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置一一請選擇一一LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度一一請選擇一Y50%50-75%75-99%完全閉塞3.2.4主施PCI醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

3.2.5實(shí)施PCI情況一一請選擇一一36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36.04由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)00.66,00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)ICD-9-CM-3）2根00.66,00.423支冠脈球囊血管成形術(shù)ICD-9-CM-3）3根00.66,00.434支冠脈球囊血管成形術(shù)ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管請選擇LMLM-LADLM-LCXLM中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度一一請選擇一一0級1級2級3級3.2.6PCI治療延遲（＞90分鐘）主要原因一一請選擇一一全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血血腫股動脈穿刺后動靜脈痿其他動脈大出血血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行CI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因請選擇A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因請選擇A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問題D其他3.3.3實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/AR比他汀類藥物有明示（尢禁忌癥4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入卜一欄目）4.1.1住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請選擇1.阿司匹林過敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動性出血

者）3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否4.3B-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1住院24小時(shí)內(nèi)使用B-阻滯劑A是B否4.3.2B受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇A心率〈60次/分鐘B動脈收縮壓＜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII級）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或3R間期〉0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對禁忌證為請選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否ACEI的禁忌證請選擇AAMI急性期動脈收縮壓：90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酹265umol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時(shí)之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/AR比他汀類藥物有明示（尢禁忌癥者）5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否B-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

AMI-6：出院后使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/AR比他汀類藥物有明示(尢禁忌癥者)6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否B-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1健康輔導(dǎo)(戒煙、運(yùn)動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等)A是B否7.2控制危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制)A是B否7.3堅(jiān)持二級預(yù)防(病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級預(yù)防”請選擇A方案⑴阿司匹林(Aspilin)：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林5325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑ACEI)：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能ilipll級)；B方案(1)B受體阻滯劑(滬blocker)：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制(Bloodpressurecontrol：目標(biāo)〈140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者24h尿蛋白〉1000mg)就控制到125/75mmHgC方案(1)降低膽固醇(Sholesterollowing)：首要目標(biāo)LDL-C〈2.6mmol/L(100mg/dL)次要目標(biāo)：TG〉2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加￡-3脂肪酸的攝??；TGM5.7mmol/L(500mg/dL)貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙(Cigarettequitin)D方案(1)控制糖尿病(Diabetescontrol)：FPG5.1-6.1mmol/L2hPG7.0-7.8mmol/LHbAlc6.0-7.0%D方案(2)限制飲食①iet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運(yùn)動(Exercise)：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動

30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動)E方案(2)健康教育(Education)結(jié)果質(zhì)量AMI-&平均住院日/住院費(fèi)用&.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元&.2住院天數(shù)住院天&3診療結(jié)果一一請選擇一一A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他&4患者出院時(shí)狀態(tài)請選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)&.5風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿病(DM)和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病隱性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J扁癱，截癱，癱瘓K血液病嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥0褥瘡或慢性皮膚潰瘍嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎陋狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死&6出院時(shí)去向一一請選擇一一A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院

E回家休養(yǎng)F其他

2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：報(bào)*告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》AICD-10I05-I09+I50慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時(shí)分（CRT）ICD的時(shí)間：年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過程質(zhì)量HF-1：實(shí)施左心室功能評價(jià)1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫A是B否1.2CDFA評價(jià)（首次）1.2.1LVEF測量值：%請輸入數(shù)字1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請輸入數(shù)字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺動脈高壓A是B否1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg請輸入數(shù)字1.2.6評價(jià)時(shí)間請選擇A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行1.3NYHA心功能分級一一請選擇一一I級，日常活動無心衰癥狀I(lǐng)I級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）III級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀W級，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗(yàn)請選擇距離V150m為重度心衰150-450m為中重度心衰>450m為輕度心衰HF-2：到達(dá)醫(yī)院后盡2.1利尿齊嚀鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)THF-3）2.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥

早使用利尿齊+鉀劑2.3延遲治療原因請選擇A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-3:到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥一一請選擇一一（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入1F-4）AAMI急性期動脈收縮展90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265umol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥3.3延遲治療原因請選擇A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用B-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）4.1B受體阻滯劑治療的禁忌證為一一請選擇一一（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入F-5）A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓＜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII級）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或3R間期〉0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證一一請選擇一一A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4.4延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1適用請選擇A中、重度心衰BNYHAIII或W級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEFV44%的患者亦可應(yīng)用E其他5.2主要風(fēng)險(xiǎn)因素一一請選擇一一（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入IF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）?221.0（男性）umol/L（2.0?2.5mg/dD以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥5.4延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他6.1利尿劑+鉀劑A是B否HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否劑、ACEBARBs.B-B和醛固酮拮抗$3b-阻滯劑A是B否劑（有適應(yīng)癥’若無副作用）有明示6.4醛固酮拮抗劑a是B否

HF-7:出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀齊U、ACEI/ARB%B-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑A是B否1ACEI/ARB齊UA是B否B-阻滯劑A是B否7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-9）8.1心臟再同步化治療CRT）請選擇ALVEFW35%,竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）255mm,盡管使用了優(yōu)化藥物治療,NHYA心功能仍為III級或W級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)鬼RS波群＞120ms）（I類，A級）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入1F-98.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥請選擇A心衰伴低LVEF者,曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預(yù)防心延長生存（I類推薦，證據(jù)紋別A）B缺血性心臟病患者,MI后至少40天,LVEFCW30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入CD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別A）C非缺血性心臟病患者，LVEFCW30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入CD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別:B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼請選擇ICD-9-CM-300.50（CRT-P）ICD-9-CM-300.51（CRT-D）ICD-9-CM-300.52ICD-9-CM-300.53（CRT-P）8.3.2患者實(shí)際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評估內(nèi)容有記錄1?正確評估患者心功能情況和自理程度2?正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，】確評估患者體液潴留程度3?評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄1.控制危險(xiǎn)因素如冠狀動脈疾病心肌病（心肌損傷感染酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過重心臟?。ㄈ缪獕簡J、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血）的指導(dǎo)，病歷中有記錄

2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3?戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、D的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄1?定期隨診和密切觀察2?指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見的藥物副作用3?教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，/時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費(fèi)用10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果一一請選擇一一痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞癇陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向一一請選擇一一A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他

3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過程質(zhì)量CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請選擇A意識障礙。B呼吸頻率230次/min。CPa02〈60mmHgPa02/Fi02<300需行機(jī)械通氣治療。D動脈收縮壓〈90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院8h內(nèi)病變擴(kuò)大250%。F少尿：尿量<20ml/h,或〈80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標(biāo)準(zhǔn)請選擇A收縮壓W90mmHg。B多葉肺炎。CPa02/Fi02〈250D需要進(jìn)行機(jī)械通氣。E膿毒性休克。1.3嚴(yán)重度評估CURB-65評分請輸入數(shù)字（A年齡〉65歲=1分；B呼吸頻率230次/min=1分；C動脈收縮壓<90mmHg=1分；D意識障礙=1分；E血肌酐（SCr）>106umol/L或血尿素氮（BUN）〉7.1mmol/L=l分）1.4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評分請輸入數(shù)字CAP-2：氧合評估2.1動脈血?dú)夥治觯≒aO2）mmHg請輸入數(shù)字未查2.2指氧儀檢查（SatO2）%請輸入數(shù)字未查2.3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）未查

CAP-3：病源學(xué)診斷3.1首劑抗菌藥物治療前采集痰血培養(yǎng)請選擇A首劑抗菌藥物治療前米集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前米集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后米集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后米集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查3.2住院24小時(shí)以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)米集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)米集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時(shí)之后米集“痰”標(biāo)本C住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)米集“血”標(biāo)本D住ICU患者24小時(shí)之后米集“血”標(biāo)本E未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）請選擇A經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)TCAP-4）3.3.1檢測項(xiàng)目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥物時(shí)機(jī)4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間請選擇A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時(shí)分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑請選擇AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇或入住ICU）（1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入:AP-5L或6、或7。）5a-1無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色匍萄球菌等因素）A頭抱噻肟或頭抱曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無抗假單胞菌活性的目內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的b內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可冋時(shí)聯(lián)氨基糖苷類

B具有抗假單胞菌活性的b內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1?可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)広AP-6、或7。5b-1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭抱菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類BB-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率彳高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服］三代頭抱菌素（如頭抱泊肟酯、頭抱地尼、頭抱妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭抱噻肟、頭抱曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5c目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（1?可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)兀AP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌請選擇APSSP首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭抱曲松、頭抱噻肟、萬古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請選擇A首選阿莫西林克拉維酸B氨芐西林舒巴坦C備選第2?3代頭抱菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）――請選擇一一A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1?2代頭抱菌素

5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）――請選擇一一A首選萬古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭抱他啶、頭抱哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭抱吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）請選擇A首選頭抱哌酮舒巴坦B頭抱他啶/頭抱吡肟C哌拉西林三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌請選擇（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭抱菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請選擇一一A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌請選擇A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌一一請選擇一一A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13嗜肺車團(tuán)菌一一請選擇一一A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14百日咳桿菌肺炎支原體衣原體請選擇A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他CAP-6：初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1初始治療72小時(shí)后評價(jià)請選擇A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)兀AP-7項(xiàng)）B無效者6.2重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因一一請選擇一一A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感;藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括ARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步:測，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理DCAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復(fù)病原學(xué)檢查6.3.1病原學(xué)名稱：6.3.2選用抗感染藥物名稱：

CAP-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1.1停用抗菌藥（注射劑）日期年月曰7.1.2抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字7.1.3改用抗菌藥（口服劑）日期年月日7.1.4口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字CAP-8：為患者提供戒煙咨詢健康輔導(dǎo)8.1為患者提供戒煙咨詢健康輔導(dǎo)請選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒疲酒咨詢與輔導(dǎo)B為患者提供肺炎健康咨詢健康輔導(dǎo)CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院9.1符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請選擇A體溫正常超過24hB平靜時(shí)心率W100次/minC平靜時(shí)呼吸W24次/minD收縮壓290mmHgE不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療G無精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP-10：住院日/住院費(fèi)用10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果一一請選擇一一痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞癇陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向一一請選擇一一A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他

4、單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：報(bào)*告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AM16.001原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病BM16.101原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病CM16.201發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病DM16.302發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病EM16.401創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病FM16.501創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病GM16.601繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病HM16.602雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎IM16.701繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病JM16.901髖骨關(guān)節(jié)病KT93.102陳舊性股骨頸骨折LS72.001股骨頸骨折MS72.011股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折NS72.023股骨頭骨骺滑脫OS72.031股骨頸頭下骨折Hip髖-0.2:第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AT84.001人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙BT84.005人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動CT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動DT84.007人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化ET84.010人工股骨頭置換術(shù)后斷裂FT84.011人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損GT84.012人工股骨頭置換術(shù)后假體松動*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過程質(zhì)量Hip髖-1：實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或咼難復(fù)雜全髖）1.1肢體功能評估1.1.1右髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1.1.2左髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1.2手術(shù)類型一一請選擇一一A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或咼難復(fù)雜全髖手術(shù)1.3ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱一一請選擇一一A81.51003全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)B81.52002髖臼置換術(shù)C81.52003人工股骨頭置換術(shù)D81.53002髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)1.4術(shù)者資質(zhì)一一請選擇一一主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式一一請選擇一一連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術(shù)部位一一請選擇一一左側(cè)右側(cè)雙側(cè)1.7手術(shù)入路請選擇前方入路前外側(cè)入路后方入路1.8假體類型一一請選擇一一生物型混合型骨水泥其他1.9假體生產(chǎn)廠家1.9.1廠名：1.9.2產(chǎn)品編碼：

1.10手術(shù)時(shí)間1.10.1手術(shù)起始（切皮）時(shí)間：年月日時(shí)分1.10.2術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分Hip髖-2：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)2.1預(yù)防性抗菌藥物的選擇請選擇A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）EB-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）F其他2.2術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑請選擇imivgttpo2.4術(shù)中加用藥一一請選擇一一A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量21500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥2.5術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間一一請選擇一一A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用2.6術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因請選擇A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24—48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Hip髓3：預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)3.1DVT的藥物預(yù)防方案選擇一一請選擇一一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應(yīng)用時(shí)機(jī)一一請選擇一一A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Hip髖-4：輸血量小于400ml4.1單側(cè)手術(shù)4.1.1術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2雙側(cè)手術(shù)4.2.1術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.3類別一一請選擇一一A全血B成分血C血漿D自體血Hip髓5：術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療5.1康復(fù)治療前評估一一請選擇一一A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術(shù)后康復(fù)方式一一請選擇一一A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Hip髖-6：內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-7：手術(shù)7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他

后出現(xiàn)并發(fā)癥7.2影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-8：為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術(shù)前一日健康教育請選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對病人進(jìn)行心理護(hù)理8.3術(shù)后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術(shù)后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)8.5術(shù)后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術(shù)后一周后健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動宣教3預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教8.7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Hip髖-9：手術(shù)切口I甲9.1手術(shù)切口愈合情況一一請選擇一一A手術(shù)切口I甲愈合B手術(shù)切口I乙愈合C手術(shù)切口I丙愈合D深部感染Hip髖-10：住院21天內(nèi)出院10.1診療結(jié)果一一請選擇一一A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡總住院天數(shù)請輸入數(shù)字10.2出院時(shí)去向一一請選擇一一A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他結(jié)果質(zhì)量Hip髖-11：平均住院日與費(fèi)用11.1總計(jì)住院費(fèi)元請輸入數(shù)字11.2其中：藥元請輸入數(shù)字11.3其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用元請輸入數(shù)字

5、單病種膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息Knee膝-0.1:第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AM17.001原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病BM17.101原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病CM17.201創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病DM17.301創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病EM17.401繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病FM17.402雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎GM17.501繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病HM17.503獨(dú)眼征（膝CYCLOPS形成）IM17.901膝骨關(guān)節(jié)病JM17.902膝關(guān)節(jié)退行性病變Knee膝-0.2:第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）AT84.006人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動BT84.008人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動CT84.009人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過程質(zhì)量Knee膝-1:實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或咼難復(fù)雜全髖）1.1肢體功能評估1.1.1右膝：Harris評分分請輸入數(shù)字1.1.2左膝：Harris評分分請輸入數(shù)字1.2手術(shù)類型一一請選擇一一A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或咼難復(fù)雜全髖手術(shù)1.3ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱一一請選擇一一A81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)B81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)C81.54005膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)D81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)E81.55001膝關(guān)節(jié)修正術(shù)1.4術(shù)者資質(zhì)一一請選擇一一主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式一一請選擇一一連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術(shù)部位一一請選擇一一左側(cè)右側(cè)雙側(cè)1.7止血帶請選擇小時(shí)大于一小時(shí)放松半小時(shí)后再次使用1.8假體類型一一請選擇一一A固定平臺B活動平臺CPCL：保留DPCL不保留E股骨髓腔：封閉F股骨髓腔：不封閉1.9假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：1.10手術(shù)時(shí)間1.10.1手術(shù)起始（切皮）時(shí)間：年月日時(shí)分1.10.2術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分

Knee膝-2:預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)2.1預(yù)防性抗菌藥物的選擇請選擇A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）EB-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）F其他2.2術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑請選擇imivgttpo2.4術(shù)中加用藥一一請選擇一一A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量21500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥2.5術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間一一請選擇一一A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用2.6術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因請選擇A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24—48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Knee膝-3:預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)3.1DVT的藥物預(yù)防方案選擇一一請選擇一一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應(yīng)用時(shí)機(jī)一一請選擇一一A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Knee膝-4：輸血量小于400ml4.1單側(cè)手術(shù)4.1.1術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.1.2術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2雙側(cè)手術(shù)4.2.1術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2.2術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.3類別一一請選擇一一A全血B成分血C血漿D自體血Knee膝-5:術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療5.1康復(fù)治療前評估一一請選擇一一A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療5.2首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術(shù)后康復(fù)方式一一請選擇一一A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Knee膝-6:內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-7：手7.1手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)7.2影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡

癥Knee膝-8:為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術(shù)前一日健康教育請選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對病人進(jìn)行心理護(hù)理8.3術(shù)后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術(shù)后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)8.5術(shù)后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術(shù)后一周后健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動宣教3預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教8.7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Knee膝-9：手術(shù)切口I甲9.1手術(shù)切口愈合情況一一請選擇一