裘昌林主任醫(yī)師調(diào)肝治療不寐經(jīng)驗(yàn)

裘昌林主任醫(yī)師調(diào)肝治療不寐經(jīng)驗(yàn)

非睡眠是臨床上常見的疾病綜合征。浙江省名中醫(yī)裘昌林主任醫(yī)師擅長(zhǎng)用調(diào)肝治療不寐,我們有幸隨師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1病機(jī)三:肝盛陰傷,血舍血肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),肝藏血,主疏泄,調(diào)節(jié)人體的情志變化。在病理上,由于思慮、喜怒過度,致肝氣郁結(jié),氣郁陽(yáng)盛,陽(yáng)盛則實(shí),陽(yáng)盛則傷陰,陰虛陽(yáng)亢,化火生風(fēng),風(fēng)火內(nèi)擾,心神難安而不寐。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所云:“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣郁滯;或盡力謀慮,肝血所傷。肝藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜不寧矣?！闭f(shuō)明不寐與肝的疏泄功能密切關(guān)聯(lián)。又《靈樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛;不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！薄额愖C治裁·不寐》云:“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤;不寐者,病在陽(yáng)不交陰也?！倍缄U明了陽(yáng)盛陰傷,陰陽(yáng)不交而致不寐。肝藏血,血舍魂。情志過度易耗傷五臟精氣,人之七情當(dāng)首傷于肝,可使肝之陰陽(yáng)失衡,魂舍不藏,而發(fā)生不寐。故其病理基礎(chǔ)是肝郁陽(yáng)盛陰傷,神明被擾,腦神失養(yǎng)。2治療方法：平平平治蜀，清熱安神瀉其有余,補(bǔ)其不足,平其肝之陰陽(yáng),并佐以寧心安神。以調(diào)整肝臟之陰陽(yáng)平衡,為治不寐之本。2.1疏肝解郁,養(yǎng)血安神肝氣宜暢而不宜郁,肝氣疏暢,則血府自藏,神明安養(yǎng),眠安神爽。王冰云:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟?！边@說(shuō)明了人的生理節(jié)律調(diào)控是通過肝臟的藏血來(lái)完成的。若憂思過度,肝氣郁結(jié),調(diào)達(dá)失暢,則上擾神明而致不寐。這種情志失度導(dǎo)致肝的疏泄和藏血功能失調(diào),是致正常生理性規(guī)律被打破的起因,也是肝之陰陽(yáng)失衡的致病因素。肝氣郁結(jié),癥狀多表現(xiàn)為失眠多夢(mèng),夜寐不安,或睡后易醒,胸脅脹痛,善嘆息,易生氣,口苦納呆;或女子月經(jīng)失調(diào),乳房脹痛,舌苔薄,脈弦。宜疏肝解郁,養(yǎng)血安神。常用柴胡、厚樸花、郁金、紫蘇梗、合歡皮理氣疏肝,解郁安神;當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血柔肝安神;酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)血安神。2.2聚陰血損傷而為不臥肝性剛烈,其氣常有余,其陰常有不足。氣之于血,能行能攝,血之于氣,能載能養(yǎng),陰陽(yáng)合體,體藏為陰,而功用為陽(yáng)。若素體熱盛,或肝郁日久,氣郁從熱化;或暴怒傷肝,肝火旺盛,必致陰血損傷而為不寐。《素問·刺熱》中云:“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥身熱,熱身則狂言及驚,脅滿痛,手足燥,不得安臥……”,闡述了肝火熱所致不寐病因。裘師從肝入手,以苦寒瀉肝清火,除煩寧神。臨床凡見失眠易怒,不易入睡,睡后易驚,胸脅灼痛,口苦目赤,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦數(shù),宜清肝泄火,除煩安神。常用龍膽草、焦梔子、黃芩、牡丹皮、柴胡瀉火清肝;生地黃、丹參養(yǎng)血和肝;澤瀉、益元散、朱燈心清利和中安神;淡豆豉合焦梔子清熱除煩安神。若便結(jié)則配生大黃通下熱結(jié),若煩躁心驚則加龍齒、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。2.3潛陽(yáng)重平肝以養(yǎng)胃肝氣主動(dòng)主升,若氣郁日久,必郁而化火傷陰;或素體陰虧,復(fù)又郁惱、受驚,必致陰不制陽(yáng),肝陽(yáng)上亢,肝不藏魂而不寐?！峨s病源流犀濁·不寐源流》中認(rèn)為“有由肝虛而邪氣襲者,必至魂不守舍,故人臥則不寐。又由真陰虧損,孤陽(yáng)漂浮者.水虧火旺,火至乎動(dòng),氣不得寧,故亦不寐”。裘師認(rèn)為肝陽(yáng)亢盛,實(shí)為陰虧不能斂陽(yáng)之故。臨床常見,失眠虛煩,入睡多夢(mèng),頭痛眩暈,面赤易怒,口干且苦,咽燥目赤,舌紅苔少,脈弦或細(xì)數(shù)。治療用藥重在潛陽(yáng)重鎮(zhèn)以平肝,滋陰清熱助安神。常用龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母之重鎮(zhèn)寧神為君,配白芍、知母、百合、生地黃酸甘清熱滋陰,佐柏子仁、夜交藤安神,同時(shí)不忘重鎮(zhèn)之品易傷脾胃之古訓(xùn),輔以陳皮、茯苓等健脾。若潮熱盜汗甚者加地骨皮、五味子、麻黃根等。2.4肝腎不全合病肝藏陰血,以滋養(yǎng)神魄。肝之陰血不足,則不能藏魂而寐;肝陰虛則生內(nèi)熱,肝血虛則神無(wú)所養(yǎng),陰血虛則虛熱內(nèi)擾,故煩而不寐。裘師認(rèn)為,人之陰精之源,總歸于腎,肝之陰血長(zhǎng)久虧損,必耗腎精,終致肝腎同損,故有“肝腎同病”;又精血同源,互為生養(yǎng),肝腎在功能上互為作用,在病理上也相互影響。朱丹溪云:“至閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二臟皆有相火而至屬于心?！标幯膿p,肝腎不足,水虧于下,相火動(dòng)于上,陰陽(yáng)俱動(dòng)而致不寐,其不足者病可在肝腎,亦旁及于心。臨床癥見:不寐健忘,頭暈耳鳴,虛煩口干,神乏無(wú)力,腰酸膝軟,舌紅,脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。用藥重在滋肝益腎,育陰養(yǎng)血,常用生地黃、熟地黃、知母、黃精、白芍、何首烏、山茱萸補(bǔ)肝滋腎,配酸棗仁、柏子仁、朱茯苓、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血安神。3疏肝不和則靜,以解郁疏肝例1:過某某,女,43歲,2002年11月6日初診。平素情緒郁悶,胸脅悶脹,時(shí)有兩脅疼痛,近1周遇事不遂,心煩不寐,多夢(mèng)易醒,脘痞納減,暖氣呃逆,頭暈,大便不爽,舌質(zhì)紅、苔薄膩,脈弦細(xì)。證屬肝氣郁結(jié),濕滯脾胃,神明被擾。治以疏肝理氣,健脾安神。藥用:柴胡10g,當(dāng)歸10g,郁金10g,厚樸花10g,藿香10g,紫蘇梗10g,陳皮6g,朱茯苓15g,龍齒30g,丹參15g,酸棗仁30g,遠(yuǎn)志6g,7劑,水煎服,日服2次。11月15日復(fù)診,不寐好轉(zhuǎn),胸脅脹痛、噯氣呃逆、大便不爽已瘥,入睡后尚有多夢(mèng),舌苔薄、質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)。擬逍遙散加減,繼服7劑而愈,并囑平日常服逍遙丸以解郁疏肝。例2:駱某某,女,58歲,2002年12月2日初診。患者眠差易醒7個(gè)月,心中煩熱,頭脹痛,口苦干燥,小便灼熱,脘痞脅痛,大便干結(jié),舌苔黃、質(zhì)紅,脈弦數(shù)。證屬肝氣久郁,濕濁化熱,擾亂神明。治以疏肝清熱,利濕化濁,寧心安神。藥用:柴胡12g,牡丹皮10g,焦梔子10g,淡豆豉10g,黃連6g,郁金15g,丹參15g,合歡皮15g,焦白術(shù)12g,陳皮6g,龍齒30g,車前子10g,朱茯苓15g,炒谷芽、麥芽各15g,7劑,每日1劑,日服2次。二診時(shí)患者睡眠好轉(zhuǎn)明顯,已無(wú)夜驚、心煩、口苦、小便灼熱等癥,舌苔轉(zhuǎn)薄,但仍黃、質(zhì)紅,脈弦。前方去龍齒、車前子,加生地黃15g,繼服14劑而愈。例3:邵某某,男,65歲,2004年1月12日初診。失眠多夢(mèng)3月有余,頭痛頭昏,目糊耳鳴,虛煩乏力,腰酸膝軟,口干咽燥,脾氣急躁,舌紅少苔,脈弦細(xì)。證屬肝腎陰虧,虛陽(yáng)上越,侵?jǐn)_神明。治擬養(yǎng)肝滋陰,潛陽(yáng)安神。藥用:生地黃、熟地黃各