從三陰論治早期糖尿病腎病

從三陰論治早期糖尿病腎病

糖尿病性腎衰竭（dn）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。這是由糖尿病引起的嚴(yán)重腎衰竭。這是全球范圍內(nèi)慢性腎衰竭和最終末年的主要原因。1糖尿病腎病“三陰三陽”病機(jī)在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)糖尿病腎病不同階段的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將其命名為“消渴病”“腎消”“腎勞”“關(guān)格”“消癉”“發(fā)滿”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等病名疾病的治療離不開陰陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中提到“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，陳修園曰“良醫(yī)之救人，不過能辨認(rèn)此陰陽而已;庸醫(yī)之殺人，不過錯認(rèn)此陰陽而已”，皆提示醫(yī)者當(dāng)治病求本，本于陰陽。人體陰陽失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生，若未能及時糾正失衡狀態(tài)則疾病繼續(xù)發(fā)展。在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的整個階段，人體陰陽失衡的狀態(tài)逐漸加重，且疾病的性質(zhì)總體呈現(xiàn)出由陽轉(zhuǎn)陰的趨勢。在分析陰陽狀態(tài)的具體屬性及預(yù)測隨后的病情走向時需要借鑒較為系統(tǒng)全面的理論，《傷寒論》中“三陰三陽”即是對人體當(dāng)下陰陽所處狀態(tài)的描述，因而運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證理論辨治糖尿病腎病顯得尤為重要?！秱摗肥堑谝徊坷碚撀?lián)系實(shí)際的臨床著作2糖尿病保護(hù)方式的內(nèi)涵糖尿病腎病為糖尿病遷延不愈發(fā)展而來，對于糖尿病基本病機(jī)的認(rèn)識早在《素問·陰陽別論篇》中就有“二陽結(jié)謂之消”的記載，既往傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“陰虛燥熱”的發(fā)病病機(jī)2.1太陽經(jīng)護(hù)養(yǎng)肌表太陽為人體的最外層，主通體毫毛、一身之表。《靈樞·本臟篇》云:“三焦膀胱者，腠理毫毛之應(yīng)”。太陽經(jīng)屬六腑中的小腸和膀胱，與少陰經(jīng)心、腎互為表里。小腸為受盛之官，化物出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。因此太陽經(jīng)除了可以護(hù)衛(wèi)肌表防止外邪侵襲，還具有調(diào)節(jié)身體津液代謝的功能?！疤栔疄椴?，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”是太陽病的提綱，該提綱說明在感受外邪后機(jī)體的全部正氣被調(diào)配到膚表的位置，從而與外邪交爭。若正邪交爭時正氣可以抵御外邪，則邪氣在此經(jīng)截斷，不會出現(xiàn)傳經(jīng)的情況;如正氣不足，感邪較重或失治誤治，則出現(xiàn)傳經(jīng)、并病、合病的情況。2.1.1茯苓散瀉瀉熱風(fēng)寒之邪侵襲太陽，衛(wèi)氣郁閉，汗孔因寒邪而閉塞，肺合于皮毛，因而肺失宣發(fā)肅降，玄孔開合失常，衛(wèi)表肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，而出現(xiàn)惡寒、身熱等表證，且表邪未解，轉(zhuǎn)而入里影響膀胱氣化，以水腫、小便不利為主癥，應(yīng)當(dāng)內(nèi)外通治，解表散寒、溫陽利水，方選五苓散。糖尿病腎病患者因久病正虛，氣虛及陽，因而在感受外邪后膀胱氣化失職，水蓄膀胱，出現(xiàn)表里同病的情況，五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕以治標(biāo);白術(shù)、桂枝通陽健脾以治本，且桂枝可開宣肺氣，具有提壺揭蓋之效，表里同治之妙。2.1.2桃核承氣湯治療人類免疫組化太陽之邪未解，從本經(jīng)入于太陽之腑，無形之邪熱結(jié)于膀胱，熏蒸胞中之血，形成膀胱蓄血證，臨床可見小腹急結(jié)或硬滿，小便不利，尿中有血，神志如狂煩躁不安，應(yīng)當(dāng)逐瘀泄熱，用桃核承氣湯2.1.3油氣上結(jié)，清解pc腎，清解pc腎，入腎熱邪郁擾胸膈，上焦之君火不能下交于腎，下焦之腎水不能上交于心，水火既濟(jì)的狀態(tài)被打破，因而出現(xiàn)心煩躁擾、心中懊惱、失眠的癥狀，此時應(yīng)當(dāng)交通心腎，清解胸膈郁熱，方選梔子豉湯。梔子入心而下交于腎，豆豉入腎而上交于心，從而使水火既濟(jì);若熱邪郁結(jié)于肌表，汗不得外泄而出現(xiàn)身癢，此時應(yīng)當(dāng)解表開郁，疏風(fēng)宣散，方選桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯2.1.4降逆止和胃理大湯若邪氣犯胃或病后體虛同時夾有水飲而出現(xiàn)心下痞硬、噫氣不休，應(yīng)當(dāng)用旋復(fù)代赭湯降逆止嘔、益氣和胃。若病邪結(jié)于脾胃導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常而產(chǎn)生噯氣、心下痞硬，根據(jù)疾病的具體情況或補(bǔ)虛、或止嘔、或除水，但治療總則為和胃散結(jié)消痞，方用甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯。在糖尿病腎病后期階段濁毒犯胃2.2“陽明”為病，胃家實(shí)是也陽明乃太少兩陽相合之陽，多氣多血之經(jīng)。陽明經(jīng)所主六腑中的大腸與胃，與太陰經(jīng)的肺和脾互為表里。胃為水谷之海，主腐熟受納，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉?！瓣柮髦疄椴?，胃家實(shí)是也”為陽明病的提綱。陽明經(jīng)以谷物的容納傳導(dǎo)為主，陳修園在《傷寒論淺注方論合編》中有言:陽明與他經(jīng)不同，以其居中，主土也。中土為萬物所歸，故凡表寒里熱之邪，無所不歸無所不化，皆從燥化而為實(shí)，提示邪入陽明易熱化燥化。2.2.1熱盛同時傷氣陰，制備天麻湯病邪以無形之熱氤氳全身，臨床容易出現(xiàn)汗出、口渴、身熱，脈洪大的癥狀，應(yīng)當(dāng)清熱生津，方用白虎湯。若熱盛同時傷氣陰，則用白虎加人參湯，清熱生津、益氣養(yǎng)陰。若陽明燥熱與太陰濕氣相合，濕熱蘊(yùn)郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚，臨床出現(xiàn)身黃、小便不利、尿濁、口中黏膩等癥狀，應(yīng)當(dāng)宣肺解表，祛風(fēng)除濕，方選麻黃連翹赤小豆湯2.2.2糖尿病腎病風(fēng)陽病理，風(fēng)清氣正，分陽明熱盛，耗傷腸腑津液，使大腸內(nèi)無形邪熱與有形糟粕互結(jié)，因而造成腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，臨床常見身熱汗出，脘腹脹滿，大便秘結(jié)等癥狀，應(yīng)當(dāng)峻下熱結(jié)，根據(jù)其病邪偏重程度不同選用調(diào)胃承氣湯、大承湯、小承氣湯、麻子仁丸等?！拔讣覍?shí)”為陽明病典型癥狀之一，糖尿病腎病各個階段均可見到大便干結(jié)、小便頻數(shù)的臨床表現(xiàn)。“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”提示若腎氣不化，則二便不利從而影響體內(nèi)正常水液代謝形成水腫，反之若二便不利，則全身氣機(jī)不調(diào)，亦會影響腎臟氣化進(jìn)一步加重水腫的程度2.2.3肺感熱，升清達(dá)邪因體質(zhì)因素或感邪性質(zhì)偏于濕熱，邪氣由太陽肌表內(nèi)陷，體內(nèi)正氣抵御內(nèi)陷之外邪，邪氣欲從肌膚腠理外出而不得出，肺感濕熱之邪則失于宣發(fā)，肺又與大腸相表里，肺部受邪，大腸臟亦與其同而出現(xiàn)汗出，利不止、口渴、口黏、惡心嘔吐等癥狀。治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕，升清達(dá)邪，方選葛根芩連湯。由于糖尿病腎病衍生于糖尿病，糖尿病發(fā)病多有飲食不節(jié)導(dǎo)致胃腸積熱，陽明結(jié)熱則下灼腎絡(luò)，腎絡(luò)經(jīng)氣脹滿，腎關(guān)不固，則發(fā)為尿濁2.3少陽樞機(jī)不利，三焦疏泄《素問·陰陽離合論篇》中有言:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。少陽為人體內(nèi)半表半里之陽，為里入于表、表出于里的樞紐，其主六腑中的三焦和膽，與厥陰經(jīng)心包、肝互為表里。手少陽三焦主決瀆而通調(diào)水道，足少陽膽主疏泄，疏泄如常，三焦通暢，升降自如，則津液得以正常輸布排泄?！吧訇栔疄椴?，口苦、咽干、目眩也”為少陽病的提綱?？马嵅啤翱?、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也”，提示少陽樞機(jī)不利、疏泄失調(diào)、膽火內(nèi)郁的基本病機(jī)。邪犯少陽，少陽樞機(jī)不利，三焦疏泄失職，決瀆失司，于是水蓄于下，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利或水腫、尿濁、往來寒熱等癥，應(yīng)當(dāng)和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)、宣透郁熱，方選小柴胡湯;少陽之上，相火主之，若少陽膽腑熱郁日久或熱郁程度較重則傷及津液形成少陽膽腑熱實(shí)之少陽陽明并病證，臨床可見寒熱往來，或見發(fā)熱，汗出不解郁郁微煩，大便秘結(jié)或膽熱下迫大腸而下利的癥狀，應(yīng)當(dāng)樞轉(zhuǎn)少陽、開結(jié)泄熱，方選大柴胡湯。少陽樞機(jī)不利是慢性腎臟病的一個主要病理機(jī)制3陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，以陰傷氣傷，三陰分病糖尿病腎病長期處于陽盛的狀態(tài)未得到及時糾正，“壯火食氣”導(dǎo)致陰傷氣傷，又因陰陽互根互用，氣虛或陰虛日久則傷陽而出現(xiàn)陰陽俱虛，可由三陽轉(zhuǎn)入三陰，且糖尿病腎病患者本身先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致五臟虛損3.1中醫(yī)運(yùn)化輸血太陰主五臟中的肺與脾，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，脾為倉廩之官，五味出焉。太陰經(jīng)主要與人體的水谷精微生成輸布密切相關(guān)。脾將腐熟水谷之清揚(yáng)上輸送至肺，在肺宣發(fā)肅降的作用下將氣血精微運(yùn)輸至人體各個臟腑器官及筋脈腠理?！疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”為太陰病的提綱。太陰濕土主氣，為陰中之至陰，若感邪或誤下后則易出現(xiàn)氣機(jī)不暢，濕氣不化等證，其與陽明相表里，因而水谷精微正常受納、運(yùn)化、輸布受影響。若太陰虛弱，津液氣化不利，脾主升清，脾氣不足則津液無以上歸于肺，造成體內(nèi)水液聚集，陽氣不足則機(jī)體缺乏溫煦。臨床常見全身浮腫、小便頻數(shù)、四肢厥冷，腹脹腹?jié)M等表現(xiàn)，治療以溫補(bǔ)中陽，方用小建中湯。脾失健運(yùn)為糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵因素3.2陰陽固密，火之陰，神之病，少陰固密少陰為封蟄之本，主五臟中的心和腎。少陰之上，君火主之，少陰本熱而標(biāo)寒，上火下水，神之病，精之處，少陰是人體內(nèi)部陰陽固密、水火交濟(jì)功能的概括。以心腎同居少陰，心主火而主神明，腎主水而內(nèi)寓元陰元陽3.2.1腎陽虛水濕不化病邪日久，邪犯少陰，出現(xiàn)腎陽虧虛，寒濕凝滯的情況，腎陽虛水濕不化，水濕濁邪泛濫肌膚可發(fā)為水腫;心陽不足下焦寒氣挾水上逆犯肺可出現(xiàn)心悸咳嗽3.2.2少陰熱化證因少陰為上火下水，水火濟(jì)既3.2.3太陽少陰病太陽少陰互為表里，太陽之氣來源于腎，若少陰之氣盛于內(nèi)則太陽可發(fā)揮正常的防御外邪功能，然糖尿病腎病少陰本虛，因而外邪常直擊病所3.3《陰之》云：“清其熱，陰之為病，不忘其心?！薄端貑枴り庩栯x合論篇》提到:太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。厥陰以風(fēng)為本，以陰寒為標(biāo)，而火熱在中也?！柏赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱;饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為厥陰病的提綱。”鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤跋C生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”，厥陰為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，?？梢齽酉嗷鹩绊懭梭w氣血陰陽3.3.1肝精虧虛、腎陰不足厥陰肝木需要腎水滋養(yǎng)以維持其正常疏泄功能，若腎精虧虛、腎陰不足無以涵養(yǎng)肝木，則使厥陰風(fēng)火相煽，肝腎藏泄失常，全身氣機(jī)發(fā)生紊亂從而出現(xiàn)一系列的癥狀3.3.2腳手架厥寒、火所入腎水厥陰為三陰之盡，陰盡陽生。若陰陽俱損，陰陽之氣不相順接，心包主血亦主脈，橫通四布，血得寒則凝，血不能四布，則出現(xiàn)手足厥寒等;手足厥陰之火不能下暖腎水，則出現(xiàn)水邪阻滯;氣機(jī)受阻，從而出現(xiàn)全身浮腫、小便不利、脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)，治療應(yīng)當(dāng)活血補(bǔ)血、溫經(jīng)通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加減。糖尿病腎病終末期陰損及陽、陰陽俱損導(dǎo)致氣血不足、運(yùn)行受阻，又有血不利則為水，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)一步加重水腫的程度，