老年重癥體制備者重癥肌力的初步研究

老年重癥體制備者重癥肌力的初步研究

隨著社會年齡結構的變化、人類生命的延長以及醫(yī)學治療手段的進步，老年人的比例繼續(xù)增加，老年人嚴重肌力（mg）的比例也在增加。再加上老年人身體抵抗力下降,常常合并其他的疾病,給MG的診斷和治療帶來難題。所以有必要對老年發(fā)病的MG進行系統(tǒng)研究分析,以利于指導臨床工作。1年齡及性別mg的發(fā)病特點MG可發(fā)生于任何年齡,14歲以前發(fā)病者占20%,其發(fā)病的峰值年齡為0～9歲。對于成年MG發(fā)病的峰值年齡文獻報道不一,Lavrnic等研究發(fā)現(xiàn)成年女性有兩個發(fā)病高峰,第一個高峰為20～40歲,第二個高峰為60～80歲;成年男性的發(fā)病僅呈單峰型,發(fā)病高峰年齡為60～80歲。而國內(nèi)的研究并未發(fā)現(xiàn)成年MG的發(fā)病存在峰值年齡。國內(nèi)外報道的老年MG在MG總體中所占的構成比有所不同,國內(nèi)報道的比例(2.7%～5.5%)明顯低于發(fā)達國家老年MG所占的比例(13.1%～33.3%)。研究進一步發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加MG的發(fā)病率不斷增加,64歲以后MG的發(fā)病率高達63.38/100萬人口,80歲以后MG的發(fā)病率卻又明顯下降。隨著年齡的增加,女性MG的發(fā)病逐漸減少,男性MG的發(fā)病逐漸增加。一般來講,20歲以前的MG患者,男女比例相近;20～40歲的MG以女性占明顯優(yōu)勢,女∶男=1.5∶1;60歲以后男性MG的發(fā)病則明顯高于女性,男∶女=1.41～2.4∶1。這種年齡差別可能與種族、地域、社會年齡結構有關,這種性別的差異可能與性激素的改變有關。2老年黨組織選擇以眼癥狀為第一強化,占了以腦力機的第二、三大關于首發(fā)癥狀是指患者發(fā)病后首先出現(xiàn)的主訴癥狀,并非就診時的癥狀。①眼肌癥狀:這是最多見的首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為眼瞼下垂,復視等。李保華等報道,老年MG以眼肌癥狀首發(fā)者最多(53/80例,占66.3%),Evoli等研究表明眼肌癥狀仍為第一首發(fā)癥狀,占48.2%。我們對106例老年期MG分析發(fā)現(xiàn),以眼癥狀為首發(fā)者高達76.4%,其中瞼下垂占65.1%,復視占11.3%。②咽喉肌無力:這是較為多見的首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為說話鼻音、聲音嘶啞、吞咽困難、喝水打嗆,喝水時水自鼻孔外流等。Evoli等報告以咽喉肌無力為首發(fā)癥狀者占7.6%(13/172),李保華等報道占22.5%(18/80),而我們發(fā)現(xiàn)以咽喉肌無力為首發(fā)癥狀者20例,占18.9%。③肢體肌肉無力:此癥狀是老年MG的第三常見的首發(fā)癥狀。可表現(xiàn)為上樓困難、蹲立不能、行走困難;上肢舉起無力、梳頭或洗臉困難等。李保華等發(fā)現(xiàn)以肢體無力為首發(fā)者占11.3%,而我們的報道僅占4.7%。④還有以咀嚼肌無力、面肌無力、頸肌無力、呼吸困難為首發(fā)癥狀者,但所占比例均很低。3藥物的臨床分類老年期MG以全身型(Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)為多,眼型(Ⅰ)的相對較少。我們的資料顯示全身型MG高達63.2%(67/106),而眼型占36.8%(39/106)。Antonini等報道全身型高達80%,眼型占20%。Evoli等也有類似報道,其中Ⅰ型占12.8%(22/172)、ⅡA型占30.2%(52/172)、ⅡB型占47.3%(83/172)、Ⅲ型和Ⅳ型占8.7%(15/172)。在MG中,各臨床類型并非是一成不變的,而是可以相互演變的。在自然的病程中,MG的演變一般是從眼型向全身型,而且這種演變常常在2～3年內(nèi)完成。Slesak等報道有39%的老年眼型MG轉(zhuǎn)化為全身型。Donaldson等進一步研究表明老年的這種演變率顯著高于年輕組(36%vs18%)。有的作者報道的比例高達62.7%,并且有51.4%在第1年內(nèi)發(fā)生;11.1%在第2年內(nèi)發(fā)生,在第3年內(nèi)發(fā)生的10%左右,在后來的時間內(nèi)癥狀基本不再演變。這些資料提示老年MG一旦發(fā)病,其隨意肌受累的范圍廣泛,程度嚴重,進展速度較快,在臨床上應該引起高度重視。4老年組合并運用前發(fā)胸徑及一般資料顯示,老年me中合并胸徑年齡分布不均衡胸腺異常包括胸腺瘤、胸腺增生和胸腺萎縮。其中胸腺瘤是老年MG最常見的并存癥,它的存在是老年期MG預后的不利因素。關于老年MG胸腺瘤的發(fā)生率各家報道不一。Antonini等對122例MG研究發(fā)現(xiàn),40歲以下的MG胸腺異常者占55%,40～60歲者占52%,而60歲以上者占14%。Evoli等研究表明,老年MG伴發(fā)胸腺瘤者占21.5%(37/172),在60～70歲發(fā)病的MG患者并存胸腺瘤者占25.4%(28/110),70～80歲發(fā)病的MG并存胸腺瘤者占20.0%(9/45),80歲以后發(fā)病者不合并胸腺瘤。我們的資料顯示老年MG中合并胸腺瘤者占18.9%(20/106),伴胸腺萎縮者占2.8%(3/106),老年組合并胸腺瘤的比例明顯高于其他組。這些資料提示人們對老年MG患者不要忽視縱隔檢查。5肌力恢復所需時間關于老年MG危象的報道不多。我們的研究發(fā)現(xiàn)老年MG發(fā)生危象者占6.6%(7/106),誘發(fā)危象發(fā)生的主要原因為感染、胸腺瘤手術后、自行停用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素劑量不當。肌無力危象恢復所需時間與MG患者是否伴有并發(fā)癥有關。無并發(fā)癥者,肌無力危象恢復需要的時間明顯縮短。所以在老年MG患者的治療中要嚴格藥物療程,避免盲目停藥或減量,及時祛除誘發(fā)危象發(fā)生的因素,注意防治并發(fā)癥。6病例對照及非免疫疾病發(fā)生率老年MG中合并自體免疫性疾病者較少,而合并其他非免疫性疾病者較多。Evoli等報道172例老年MG中并存自體免疫性疾病者占12.2%;而并存與MG無關的非免疫性疾病高達36.1%(62/172)。我們報道的106例老年MG中合并自體免疫性疾病者僅有2例(占1.9%),明顯低于非老年組MG(5.6%)。老年期MG較少并存自體免疫性疾病的原因可能與其自身具有獨特的免疫機制有關。鑒于老年MG并存癥的特點,在臨床上除重視MG的治療外,還必須重視老年病的綜合診治。7老年mg的治療效果文獻報道,糖皮質(zhì)激素對老年MG的治療效果滿意。在平均4年的隨訪時間里,有40%完全緩解,60%獲得顯著改善,這一治療效果與非老年MG的相當。但糖皮質(zhì)激素的治療往往會并發(fā)治療的副作用,有人報道用激素治療老年MG患者后出現(xiàn)副作用者高達71.6%,此比例顯著高于青壯年組(58.8%)。最近有人觀察了單用免疫抑制劑(硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)、單用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑聯(lián)合用藥治療老年MG的效果。隨訪單用糖皮質(zhì)激素治療的患者0.5～16年(平均5年),有76.1%(51/67)的老年MG取得滿意的治療效果。其中完全緩解的占10.5%(7/67);藥物緩解占29.9%(20/67);顯著改善者35.8%(24/67);治療不滿意者23.9%(16/67),出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療不良反應者為46.3%(31/67)。隨訪單用硫唑嘌呤的老年MG患者1～4年(平均2.3年),有71.4%(5/7)的患者取得較好的效果,出現(xiàn)治療副作用者占42.9%(3/7)。對糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑聯(lián)合用藥的患者隨訪1～12年(平均3.9年),有89.1%(41/46)的患者治療效果顯著,其中藥物緩解占23.9%(11/46);顯著改善者65.2%(30/46);治療不滿意者僅占10.9%(5/46),并發(fā)治療不良反應者45.6%(21/46)。這些結果表明聯(lián)合用藥雖不能降低不良反應,卻可以明顯提高治療效果。因此在老年MG的治療中,必須及時采取防治措施,以減輕藥物的不良反應。8mg的病死率及比選隨著免疫抑制劑、胸腺放療以及化療的及時、合理的應用,與MG有關(特別是肌無力危象)的死亡逐漸減少,但因其他疾病而死者卻逐漸增加。我們的資料顯示,106例老年MG中共死亡8例,病死率為7.6%,其中死于肌無力危象者占死亡總數(shù)的12.5%(1/8),死于治療并發(fā)癥者占37.5%(3/8),死于非MG有關的疾病者高達50%(4/8)。李保華等發(fā)現(xiàn)老年MG的病死率為10%(8/80),因肌無力危象而死者占死亡總數(shù)的12.5%,死于其他疾病者占87.5%。Christensen等報道的老年MG的病死率高達25.9%,明顯高于同期診治的非老年MG的病死率(3.4%)。由此可見,在治療MG的同時,必須重視并發(fā)癥和合并癥的處理。9臨床表現(xiàn)與診斷老年MG常易被誤診。Evoli等報道的172例老年MG中有13例誤診為腦干缺血,占7.6%。我們資料發(fā)現(xiàn),以咽喉肌無力為首發(fā)癥狀的老年MG有25%被誤診為腦血管病。Takeuchi等報道以咽喉肌無力為首發(fā)癥狀的誤診率更高,達54.5%。盡管以瞼下垂或復視為首發(fā)癥狀者被誤診的不多,但易被誤診為老年瞼下垂,動眼神經(jīng)麻痹,糖尿病等。誤診的原因可能與以下因素有關。①MG患者出現(xiàn)的延髓癥狀和顱神經(jīng)癥狀恰是常見老年病(如腦血管病)的癥狀,使臨床醫(yī)生容易想到常見病,而忽視MG的鑒別。②老年人腦部CT掃描或MIR影像常有或多或少的改變(如腔隙性腦梗死),這些改變又可誤導臨床診斷。所以對于老年患者,應特別注意鑒別診斷,當不能完全肯定診斷時,最好嚴格地進行新斯的明試驗以明確或排除MG,以免延誤治療時機。10