左股骨粗隆骨折

體格檢查體溫：36.4C一般情況發(fā)育：良好。體位：被動。意識：清醒。皮膚粘膜顏色：正常。腫塊：無潰瘍：無疤痕：無淺表淋巴結：正常。頭部：眼：正常。鼻：正常。頜面：正常。頸部：頸部血管：正常。氣管位置：正常。甲狀腺：正常。胸部：胸廓：心臟：肺臟：耳：正常?？谇?正常。正常。正常。腹部：體格檢查體溫：36.4C一般情況發(fā)育：良好。體位：被動。意識：清醒。皮膚粘膜顏色：正常。腫塊：無潰瘍：無疤痕：無淺表淋巴結：正常。頭部：眼：正常。鼻：正常。頜面：正常。頸部：頸部血管：正常。氣管位置：正常。甲狀腺：正常。胸部：胸廓：心臟：肺臟：耳：正常?？谇?正常。正常。正常。腹部：四肢：上肢：

下肢：正常。右：正常。右：正常。四肢遠端脈搏:腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。左：正常。左：見疾病特點。正常。主訴：外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余.現(xiàn)病史：患者于3小時前走路時不慎摔倒，傷及左大腿，即感左大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，拍X片示：“左股骨粗隆間骨折,骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療，患者及家屬為求進一步治療，特來我院,我門診醫(yī)師以“左股骨粗隆間骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱,無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術外傷史及藥物過敏）：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史：否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。個人史（出生地、居留史、生活習慣、嗜好）：生于原籍，無外地長期居住及疫區(qū)接觸史,否認有性病史，有吸煙史20余年，無飲酒不良嗜好?；橛罚号?。己婚。家族史（有無家族遺傳病史）：否認家族遺傳病病史。脈搏：84次/分呼吸：18次/分血壓：130/90mmHg營養(yǎng)：良好。表情：痛苦。步態(tài)：平車推入病房。正常。心律齊，心率：84次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。肛門及外生殖器：正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺系統(tǒng)淺感覺：正常。深感覺：正常。遠動系統(tǒng)肌容積：正常。 肌張力：正常。肌力（OIIIIIIIVV）：右上肢V級 右下肢V級左上肢V級 左下肢 劇痛未查反射活動（亢進+++,正?；蜿栃?+,） 減退或可疑+,消失或陰性O或拒痛未查）淺反射腹壁反射上、中、下 提睪反射（女）肛門反射左++++++//++右++++++//++深反射肱二頭肌肱三頭肌 撓骨膜膝腱跟腱左++++++劇痛未查++右++++++++++病理反射Hoffinan征Babmski征Chaddock征靛陣攣踝陣攣左O劇痛未查劇痛未查劇痛未查O右OOOOO?？魄闆r：患者平車推入病房，左下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。左足背動脈搏動尚可，左足感覺正常，末梢血運可。實驗室檢查及特殊檢查：拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。診斷依據(jù)病狀：1、病史：外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余.2、 體征：患者平車推入病房，左下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。左足背動脈搏動尚可,左足感覺正常，末梢血運可。3、 輔助檢查：拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。圖解：初步診斷：左股骨粗隆間骨折最后診斷：左股骨粗隆間骨折處理意見：1、盡快完善相關檢查；2、 請示上級醫(yī)師；3、 建議手術治療簽章：手術同意書（2）姓名：李文桃性別：女年齡：67歲職業(yè)：不詳住址:內蒙古呼和浩特市土默特左旗術前診斷（包括介入性治療）：左股骨頸骨折，左梅骨遠端骨折。擬行手術名稱：左股骨頸骨折復位內固定術。手術指征：具備 術前準備及預防措施：完善術中可能發(fā)生的意外及危險：麻醉意外、術中呼吸心跳驟停，導致死亡或無法挽回的腦死亡，導致死亡。?難以控制的大出血、失血性休克，導致死亡。?不可免避免的鄰近器官、血管及神經(jīng)的損傷。?病情變化導致手術過程中斷或更改手術方案。除上述情況外，本次手術可能發(fā)生下列情況。? 術中更改術式。?難以解剖復位? 術中血管、神經(jīng)損傷術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥：術后出血、局部或全身感染、切II裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質平衡紊亂.?術后氣道阻塞、呼吸心跳驟停。?誘發(fā)原有疾病惡化。因長時間臥床導致靜脈炎、血栓形成、肺內感染、泌尿感染、結石、褥瘡等。?除上述情況外，本次手術還可導致下列并發(fā)癥：?切「1感染?股骨頭缺血壞死?骨折延期愈合、不愈合?二次手術取出內植物醫(yī)學是一門科學，還有許多未被人認識的領域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結果。因此，任何手術都具有一定的風險。作為手木醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術為患者手術。嚴格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，密切觀察病情,及時處理、搶救，力爭將風險降低到最低限度。如術中情況有變化，會及時與家屬了取得聯(lián)系。請患者及家屬慎重考慮，對手術有會什么意見，可寫在下面，如同意手術請予簽字。患者（或家屬簽字）： 與患者的關系： 醫(yī)師簽字： 2014年03月21口2014年04月29口17：00 首次病程記錄患者，惠秀琴，女，65歲。主因：”外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余叫攵入我科?；颊哂?小時前走路時不慎摔倒，傷及左大腿，即感左大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療，患者及家屬為求進一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“左股骨粗隆間骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。查體：T：36.4°CP：84次/分R：18次/分BP：130.90nmiHg患者輪椅推入病房，神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巳結未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白。耳、【I、鼻、嘴未見異常。氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動正常，無彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音約3?4次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無紅腫及壓痛。除左大腿部外，其余肢體及各關節(jié)均活動自如。疾病特點：患者平車推入病房，左下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。左足背動脈搏動尚可,左足感覺正常，末梢血運可。初步診斷：左股骨粗隆間骨折診斷依據(jù)：1.外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余.查體：患者平車推入病房，左下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異常活動，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。左足背動脈搏動尚可，左足感覺正常，末梢血運可。拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯二鑒別診斷：根據(jù)外傷、查體及X線片可明確診斷。診療計劃：1.盡快完善相關檢查；請示上級醫(yī)師；擇期手術李冠世2014年04月29日17：10 李冠世主任醫(yī)師查房患者：惠秀琴，女，65歲，主因：”外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余入院，門診以：”左股骨粗隆間骨折叫攵入我科，李冠世主任醫(yī)師查房，患者訴左大腿部疼痛,查病人及閱片后建議手術治療。李冠世主任醫(yī)師指示：給與患者消炎、消腫等對癥治療，盡快完善相關檢查，擇期手術。呼和浩特健安醫(yī)院患者知情確認書以病人為中心”的服務宗旨，維護患者利益不受損害，請您協(xié)助我們分別對以卜.事項進行核實：如準確無誤請分別留下指紋，以示確認。一、 患者實名確認（包括每字的準確性）姓名：惠秀琴性別：女 年齡：65歲身份證號史確認：主訴及病史是由患者或其親屬親自提供，主管醫(yī)師采集后如實記錄而成，如您認為記錄是真實的，請確認。主訴：外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余.現(xiàn)病史：患者于7小時前喂羊時不慎被栓羊繩拉倒，傷及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往我院，拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。我門診醫(yī)師以“左股骨粗隆間骨折”收入院。患者自入院以來，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往史：訴有高血壓病病史，未做相關治療：否認肝炎、結核等傳染病史；否認心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；否認食物及藥物過敏史。二、 如您準備出院，請?zhí)崆耙惶焱ㄖ闹鞴茚t(yī)師，以便為您提前作好各項出院準備工作?；颊吆灻号c患者關系:委托人簽名:與患者關系:2014年04月30日08：00 術前討論趙永進主治醫(yī)師匯報病歷：惠秀琴，女，65歲，主因”外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余”而入院?；颊哂?小時前走路時不慎摔倒，傷及左大腿，即感左大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術治療，患者及家屬為求進一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“左股骨粗隆間骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠恚话闱闆r可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、心血管病病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。術前診斷：左股骨粗隆間骨折診斷依據(jù)1、病史：外傷致左大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限3小時余.2、 體征：患者平車推入病房，左下肢短縮約2cm,向內畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?，主動活動不能，被動活動疼痛加劇。左足背動脈搏動尚可,左足感覺正常，末梢血運可。3、 輔助檢查：拍X片示：“左股骨粗隆間骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。手術指征：具備。李冠世主任醫(yī)師指示：因患者高齡，盡快完善相關檢查，做好術前準備，向患者家屬交代術中及術后相關注意事項，患者簽字，擇日手術。擬行麻醉請麻醉科會診。術前準備1、術前相關檢驗：血常規(guī)、血型、凝血四項、心電圖等回報未見明顯異常。2、術前與家屬談話（己行）；具體術前準備：備皮更衣，禁食水.術中注意事項：有關術中術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥（詳見手術同意書）以向患方詳細交待患者同意手術并己履行簽字手續(xù)。門診病歷首頁姓名：李源性另IJ:姓名：李源性另IJ:男婚姻：己婚職業(yè)：無住址：內蒙古電管局3號樓年齡：75歲 民族：漢族出生地：呼市 過敏藥：無工作單位：無就診口期：2009就診口期：2009年2月4口確診口期：2009年2月4□診斷：右梅骨遠端粉碎性骨折初診：右梅骨遠端粉碎性骨折 2009年2月4口主述：外傷致右腕部疼痛腫脹、活動受限7小時余現(xiàn)病史：患者于7小時前行走時不慎摔倒，傷及右腕部，當時即感右腕部疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。急去中蒙醫(yī)院拍片示：”右梅骨遠端粉碎性骨折”，未做特殊治療?；颊邽檫M一步治療.前來我院求治，急診以”右梅骨遠端粉碎性骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠恚瑹o寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常既往史：否認肝炎，結核病史，否認手術外傷史，否認藥物過敏史。體格檢查：患者步入病房，右腕部遠端向槌背側移位呈餐叉畸形，右腕部腫脹皮膚可見淤斑,局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛?？捎|及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒樱鲃踊顒硬荒?被動活動疼痛加劇。右梯動脈搏動有力。右手感覺正常。末梢血運好。實驗室和物理檢查：X 光片示：右槌骨遠端粉碎性骨折初步診斷：右梅骨遠端粉碎性骨折處理：收入院醫(yī)師簽名：白志剛2014年03月29口08:00 李冠世主任醫(yī)師查房今日患者精神狀況可，各項生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，查體：復查術后X片回報：左股骨干骨折術后，折斷對位對線良好，可見內置鋼板及螺釘。敷料未見明顯滲出，切II未見明顯紅腫，無明顯針線反應。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術切II清潔換藥，繼續(xù)對癥治療，囑患者功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月01口08：00 李冠世主任醫(yī)師查房今日患者精神狀況可，精神、食欲良好，各項生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，查體：敷料未見明顯滲出，切II未見明顯紅腫，較健側腫脹，無明顯針線反應。李冠世主任醫(yī)師指示:給予手術切II清潔換藥，繼續(xù)對癥治療，囑患者繼續(xù)功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。李冠世入院病情摘要：患者，惠秀琴，女，65歲，主因“左大腿疼痛、畸形伴活動受限7小時”入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：左股骨粗隆間骨折。于2014年03月23口在麻醉下行“左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術”，今患者術后第10□,一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，切II未見明顯異常，大腿較健側腫脹，今口患者要求出院，告知患者出院相關注意事項，建議患者到上級醫(yī)院復查四肢血管彩超，請示上級醫(yī)師后，患者自動出院。2014年2014年04月02□08：00出院記錄最后診斷：左股骨粗隆間骨折。建議：尊敬的患者：為了保證您術后治療的連續(xù)、有效，請您在出院后遵照醫(yī)囑功能鍛煉,定期復查，按時換藥，到期拆線，避免外傷，避免負重6個月。如不按遺囑執(zhí)行，出院后所出現(xiàn)切II感染及內植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔任何責任。請您在下面簽字?；挤胶炞郑?關系：出院醫(yī)囑：1、按時換藥到期拆線14天；2、定期復查每3個月：3、在醫(yī)師指導下行功能鍛煉；4、待骨折愈合后行內植物取出術；5、復查下肢血管彩超：6、不適隨診。2014年04月29口13：00術后首次病程記錄患者入手術室，取仰臥位，待臂叢麻醉成功后，常規(guī)術區(qū)消毒、鋪無菌巾單。手法復位右梅骨遠端粉碎性骨折后，術中拍片見位置良好，在第二掌骨和槎骨近端分別擰入兩枚外固定架螺幺幺.釘，上外固定架，調整在輕度掌屈尺偏位固定，術中活動腕關節(jié)見固定牢固。再次術中拍片示見折端對位對線良好。清點紗布器械對數(shù)，術畢在麻醉師監(jiān)護卜.安返病房O李冠世2014年03月21口08：00 李冠世代主治醫(yī)師查房今口術后第一日，患者一般狀況良好，各項生命體征平穩(wěn)，患者自訴患處疼痛，外固定架固定牢固，針孔未見明顯血性滲出，患肢稍腫脹，末梢血運佳，感覺正常。李冠世主任醫(yī)師指示：囑其加強功能鍛煉，有利消腫，繼續(xù)抗炎對癥治療。李冠世2014年03月22口08:00 李冠世主任醫(yī)師查房今日術后第二口，患者精神狀況可，血壓135/90nmiHg,體溫不高，訴左腕部疼痛緩解，查體：外固定架固定牢固，針孔未見明顯滲出，切II未見明顯紅腫。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術切II每口一次滴酒精，繼續(xù)對癥治療，囑患者左腕部功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。李冠世2014年03月23口10：00李冠世主任醫(yī)師今日查房：患者一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，李冠世主任醫(yī)師指示:擬定于今口上午10:00在麻醉下行左股骨頸骨折復位內固定術，向患者家屬告知手術風險，術中及術后注意事項，患者簽字，準備手術。擬行麻醉請麻醉科會診。術前準備1、術前相關檢驗：血常規(guī)、血型、凝血四項、心電圖等回報未見明顯異常。2、術前與家屬談話（巳行）：具體術前準備：備皮更衣，禁食水.術中注意事項：有關術中術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，以向患方詳細交待患者同意手術并已履行簽字手續(xù)。2014年03月26口09：00李冠世主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房今口患者無明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，各項生命體征平穩(wěn)，查患肢明顯腫脹，左大腿切II部未見明顯血性滲出，切II未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘II無明顯滲出。左手各手指活動自如，無麻木。術后X片回報：左槎骨遠端骨折術后，折端對位對線尚可,外固定架固定：左股骨頸骨折術后，折端對位對線可，拉力螺釘內固定。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手木切II部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，囑患者加強營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，因患者高齡，減少輸入液體，預防心衰，遵醫(yī)囑。李冠世2014年03月29口09：00 趙永進主治醫(yī)師查房今口患者一般情況可，無明顯不適主訴，各項生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，查患肢較健側腫脹，左大腿切II部未見血性滲出，切II未見明顯紅腫，腕部外固定架無松動，釘II無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺可。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術切II部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，囑患者加強營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月01口09：00 李冠世代主治醫(yī)師查房今口患者無明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，患肢仍見腫脹，左大腿切II部未見血性滲出，切II未見明顯紅腫，外固定架無松動，釘II無明顯滲出。左手各手指活動自如，感覺口JL李冠世代主治醫(yī)師指示：建議患者到上級醫(yī)院復查下肢血管彩超，囑患者加強營養(yǎng)，床上功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓的形成，給予手術切II部清潔換藥，繼續(xù)目前對癥治療，遵醫(yī)囑。李冠世2014年04月02口08：00出院小結入院病情摘要：患者，李文桃，女，67歲，主因“左腕部、左甑部疼痛、腫脹伴活動受限8小時”入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：左股骨頸骨折、左槎骨遠端骨折。于2014年04月29日在麻醉下行“左槌骨遠端骨折閉式復位外固定術”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨頸骨折