膽道疾病的診斷和治療

膽道疾病1整理ppt第一節(jié)解剖生理概要

1、肝內(nèi)膽管:毛細(xì)膽管---小葉間膽管---肝葉、肝段膽管---左右肝管。2、Glisson鞘肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈及其的分支和走行大體一致結(jié)締組織鞘。3、肝外膽道1）左右肝管和肝總管2）膽總管3）膽囊4）膽囊管膽囊三角2整理ppt肝內(nèi)膽道系統(tǒng)3整理ppt肝門部解剖關(guān)系

4整理ppt膽道比鄰關(guān)系5整理ppt膽道疾病結(jié)石感染腫瘤6整理ppt第四節(jié)膽石病

概述膽石病(cholelithiasis)包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化。7整理ppt膽石病(Cholithiasis)

部位1）膽囊結(jié)石2）肝外膽管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)成分1）膽固醇性2）膽色素性

3）混合性

8整理ppt膽石病(1)膽固醇結(jié)石：組成成分以膽固醇為主。質(zhì)硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線檢查多不顯影。(2)膽色素結(jié)石：含膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，常見于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性結(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查?？娠@影?；旌闲越Y(jié)石約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)。9整理ppt10整理ppt膽石病:膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。本病主要見于成年人，女性常見。但隨著年齡增長其性別差異減少。膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成11整理ppt

膽石病:膽囊結(jié)石

臨床表現(xiàn)

約20％～40％的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，而在其他檢查、手術(shù)或尸體解剖時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。12整理ppt膽石病:膽囊結(jié)石

(2)膽絞痛是典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。(3)Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。(4)膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。13整理ppt(5)其他①小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽管結(jié)石；②進(jìn)入膽總管的結(jié)石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；③因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結(jié)石可經(jīng)膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻；④結(jié)石及炎癥的反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊癌。14整理ppt15整理ppt16整理ppt膽石病:膽囊結(jié)石.膽囊結(jié)石鑒別診斷胃十二指腸疾病治療非手術(shù)治療：無癥狀的膽囊結(jié)石藥物溶石治療體外震波碎石中醫(yī)中藥利膽化淤治療手術(shù)治療：膽囊造口術(shù)開腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)17整理ppt治療膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)早時(shí)行膽囊切除術(shù)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，—般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時(shí)，一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時(shí)，危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大。18整理ppt行膽囊切除時(shí)行膽總管探查術(shù)：

1）術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或有梗阻性黃疸的病史。2）反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。3）手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；4）膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)。5）行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。19整理pptLaparoscopicCholecystectomy(LC)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對病人全身及腹腔局部的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)證：包括膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證

①疑有膽囊癌變；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄；③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎20整理pptLaparoscopicCholecystectomy(LC)④疑有腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥有出血傾向或凝血功能障礙者；⑦有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。在腹腔鏡手術(shù)中，遇有某些特殊情況時(shí)，如解剖變異，解剖關(guān)系不清，出血等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，而不能盲目追求腹腔鏡手術(shù)的高成功率，否則可造成嚴(yán)重后果。另外，行腹腔鏡膽囊切除的醫(yī)師必須具備嫻熟的開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)。21整理ppt22整理ppt23整理ppt膽石病:膽管結(jié)石概述膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。24整理ppt膽石病:膽管結(jié)石病理

肝外膽管結(jié)石的病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側(cè)有不同程度擴(kuò)張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染。②繼發(fā)感染：感染發(fā)生后，使不完全性梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ瑁尚纬晒Ｗ栊曰撔阅懝苎?；發(fā)生膿毒癥和膽道大出血。③梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復(fù)發(fā)作還可致膽汁性肝硬化。④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)可引起膽源性胰腺炎。25整理ppt膽石病:膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

取決于有無感染及梗阻。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）。1．腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心和嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。2．寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。26整理ppt膽石病:膽管結(jié)石3．黃疸

膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疽，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動(dòng)性；完全性梗阻，特別是合并感染時(shí)，則黃疸明顯，且可呈進(jìn)行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發(fā)生時(shí)間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時(shí)才出現(xiàn)黃疸；如膽囊已切除或有嚴(yán)重病變，則可在梗阻后8—24小時(shí)內(nèi)發(fā)生黃疸。黃疽時(shí)常有尿色變深，糞色變淺；有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。27整理ppt膽石病:膽管結(jié)石體格檢查劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者，此時(shí)則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時(shí)可加行ERCP或PTC。CT和MRCP28整理ppt膽石病:膽管結(jié)石29整理ppt鑒別診斷有典型Charcot三聯(lián)癥者診斷不難，與下列疾病鑒別：1）腎絞痛：始發(fā)于腰或脅腹部，可向股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區(qū)叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區(qū)結(jié)石。2）機(jī)械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐，腹脹，不排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音高音調(diào)；可有不同程度和范圍的壓痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣平面。3）壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸呈進(jìn)行性加深，較重。一般不伴寒戰(zhàn)高熱，腹軟無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質(zhì)表現(xiàn)。30整理ppt膽石病:膽管結(jié)石治療

肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通，預(yù)防膽石再發(fā)。常用手術(shù)方法有以下幾種：(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時(shí)行膽囊切除術(shù)。有條件者可采用術(shù)中膽管造影，或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。31整理ppt膽石病:膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)應(yīng)將T管妥善固定。術(shù)后觀察每日膽汁的量、顏色、性質(zhì)及有無沉淀物。T管引流膽汁量平均為每天200～400ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，可先試行夾管1～2天，如病人無不適可經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時(shí)后，可夾管2—3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影；②造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)③采用膠質(zhì)T管，量不用硅膠T管；④對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長，應(yīng)推遲拔管時(shí)間；⑤拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管；⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖‘維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。32整理ppt膽石病:膽管結(jié)石(2)膽腸吻合術(shù)：適用于：①膽總管擴(kuò)張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。無論膽囊有無病變，行膽腸內(nèi)引流手術(shù)時(shí)，必須同時(shí)切除膽囊。(3)Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度較輕而不適于行膽腸吻合術(shù)者。(4)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)(EPT)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。但如膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個(gè)，結(jié)石大于lcm，或狹窄段過長者宜行開腹手術(shù)；禁忌癥為1）已行胃空腸吻合術(shù)者；2）有出血傾向和凝血功能障礙者；3）近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎者；4）乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者。33整理ppt膽石病:膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石左葉明顯多于右葉，與左葉肝管較長、呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁易潴留有關(guān)；右葉則以右后葉多見，與該處膽管彎曲度大，致膽汁引流相對不暢有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1～2級(jí)肝管狹窄常見，擴(kuò)張膽管可呈囊狀、其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。34整理ppt臨床表現(xiàn)

合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)易引起膽源性肝膿腫。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎，伴進(jìn)行性黃疽，腹痛及發(fā)熱難以控制，以及消瘦等癥狀時(shí)，特別是年齡在50歲以上者，應(yīng)懷疑合并肝膽管癌的可能。35整理ppt體格檢查主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)體征。

診斷

1、對于單純膽管結(jié)石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內(nèi)易誤診為肝炎、胃病等2、B超、PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況，對確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。36整理ppt治療

1、手術(shù)治療原則為盡可能取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流手術(shù)。2、殘石的處理術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時(shí)，可在竇道形成后拔除T管經(jīng)其竇道插人纖維膽道鏡取石。37整理ppt膽道感染:急性膽囊炎膽道感染臨床常見，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石病可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。一、急性膽囊炎急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性急性膽囊炎。

38整理ppt膽道感染:急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎

病因急性結(jié)石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)的主要致病原因?yàn)椋孩倌懩夜芄Ｗ瑁航Y(jié)石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結(jié)石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻。②細(xì)菌感染：多為繼發(fā)性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊。以大腸桿菌最常見。厭氧菌感染亦較常見。③其他因素：單純膽囊梗阻并不一定導(dǎo)致急性膽囊炎，而濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥39整理ppt膽道感染:急性膽囊炎病理

急性單純性膽囊炎：病變開始時(shí)膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性膽囊炎：病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物。壞疽性膽囊炎：膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙，引起膽囊缺血壞疽。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部及頸部。反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退40整理ppt膽道感染:急性膽囊炎臨床表現(xiàn)

癥狀：急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。病人常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。若黃疽較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張（Murphy征陽性）。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。41整理ppt膽道感染:急性膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，病人有血清膽紅素升高。影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊征”，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。

診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與胃十二指腸潰瘍穿孔，，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。42整理ppt膽道感染:急性膽囊炎治療：1.非手術(shù)治療：發(fā)病短，癥狀輕的單純急性膽囊炎禁食、胃腸減壓解痙止痛糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用廣譜有效的抗生素、大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)療法治療，病情能夠控制。2．手術(shù)治療(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：①發(fā)病在48—72小時(shí)以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎者。(2)手術(shù)方法的選擇：手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。在急癥情況下，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流。43整理ppt膽道感染:慢性膽囊炎病理臨床表現(xiàn)：消化道癥狀右上腹隱痛體檢膽囊區(qū)壓痛診斷：B超治療：膽囊切除術(shù)44整理ppt膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。

病因在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石，次之為膽道蛔蟲和膽管狹窄。45整理ppt膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽道梗阻后，膽管粘膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多器官功能損害。血培養(yǎng)陽性率明顯高于膽壓較低者。血液中的細(xì)菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和厭氧菌感染者也常見。46整理ppt膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)

病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。體格檢查體溫常持續(xù)升高達(dá)39～40℃。脈搏快而弱，血壓降低。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，凝血酶原時(shí)間延長，肝腎功能受損，低氧血癥。影像學(xué)檢查B超能及時(shí)了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況。必要時(shí)可行CT檢查。47整理ppt膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查常可作出診斷。治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。1．非手術(shù)治療主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。48整理ppt膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎2．手術(shù)治療

首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴?。多發(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。’

3．非手術(shù)方法置管減壓引流

常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endo—scopicnasobiliarydrainage，ENBD)。如經(jīng)PTCD或ENBD治療，病情無改善應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。49整理ppt原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)及診斷：黃疸膽管炎表現(xiàn)肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)治療：非手術(shù)治療：減輕黃疸，控制感染和保護(hù)肝臟手術(shù)治療：目的是引流膽汁，膽管減壓以減輕肝損害。手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化。根據(jù)具體情況型膽管與空腸Roux-en-y吻合術(shù)等．50整理ppt膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病是常見的外科急腹癥，多發(fā)于兒童和少年，農(nóng)村高于城市．病因：蛔蟲寄生環(huán)境改變鉆入膽道．引起膽絞痛，誘發(fā)胰腺炎，膽道感染，膽管炎，肝膿腫等．51整理ppt膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)：突發(fā)性劍下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放散體格檢查：劍突下或稍右方有輕度深壓痛．輔助檢查：Ｂ超顯示肝內(nèi)膽管有強(qiáng)回聲帶，偶見蛔蟲在膽管內(nèi)蠕動(dòng)．52整理ppt膽道蛔蟲病診斷：臨床表現(xiàn)：１．癥狀：突發(fā)性劍下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放散惡心，嘔吐或嘔吐蛔蟲膽管炎或胰腺炎表現(xiàn)２體征：腹部體征輕微輔助檢查：Ｂ超和ＥＲＣＰ檢查可明確診斷53整理ppt膽道蛔蟲病治療：１．非手術(shù)治療（1） 解痙止痛（2） 利膽驅(qū)蟲（3） 抗感染（4） ＥＲＣＰ取蟲２．手術(shù)治療54整理ppt膽道腫瘤:膽囊息肉樣病變

多為良性，多分為兩類⑴腫瘤性息肉樣病變?nèi)缦倭龊拖侔品悄[瘤性息肉樣病變?nèi)缪仔韵?，膽固醇息肉等Ｂ超和ＣＴ可予診斷，特別是Ｂ超檢查的診斷率很高．結(jié)合息肉大小，數(shù)目，形狀，部位及有無癥狀考慮是否手術(shù)治療．55整理ppt膽道腫瘤:膽囊腺瘤

臨床表現(xiàn)：與一般慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石難以區(qū)分輔助檢查：Ｂ超可顯示腫瘤大小，形狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，與膽囊壁為蒂狀或廣基相連．當(dāng)短期內(nèi)有增大，或直徑＞１ＣＭ時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變．亦可行ＣＴ檢查治療：一經(jīng)確診，特別是腺瘤直徑大于５ＭＭ或?yàn)閺V基者，應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)．56整理ppt膽道腫瘤:膽囊癌

是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤．男女發(fā)病率比為１：１.98．發(fā)病年齡平均５９.6歲，高峰年齡為６０－７０歲．病因：結(jié)石長期刺激，膽囊腺瘤樣息肉，膽囊腺肌性增生等