實(shí)習(xí)護(hù)生常見針刺傷的職業(yè)危害及防護(hù)

實(shí)習(xí)護(hù)生常見針刺傷的職業(yè)危害及防護(hù)

臨床實(shí)踐是護(hù)理教育的重要組成部分，也是從學(xué)校進(jìn)入社會(huì)的重要方式。護(hù)士每天暴露于各種各樣的職業(yè)危害之中,而實(shí)習(xí)護(hù)生由于理論知識(shí)相對(duì)薄弱、操作不熟練、缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),更易成為職業(yè)危害的“易感者”。另外,實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)道德感尚未形成,也容易導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生,進(jìn)而對(duì)患者安全造成威脅。在各醫(yī)院的醫(yī)療糾紛中,由于實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差等原因?qū)е碌尼t(yī)患糾紛占據(jù)了相當(dāng)比例。如何提高實(shí)習(xí)護(hù)生安全防護(hù)意識(shí),以避免差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生,已經(jīng)成為當(dāng)前亟待解決的問題。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)研究綜述如下。1學(xué)生實(shí)習(xí)中的安全1.1學(xué)生實(shí)習(xí)中最重要的職業(yè)危害因素1.1.1臨床業(yè)務(wù)情況對(duì)針刺傷發(fā)生情況的影響最常見的為針刺傷,可導(dǎo)致20多種血源性疾病的發(fā)生,最嚴(yán)重的是感染HIV病毒、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV),其次為刀片、玻璃等銳器損傷。對(duì)于針刺傷,Yao等任意選取中國248名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查,其中246名護(hù)生在實(shí)習(xí)期間累計(jì)發(fā)生針刺傷1144次,發(fā)生率近乎100%。李秀川等對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷回顧性調(diào)查分析顯示,239名實(shí)習(xí)護(hù)生中,有194名在近8個(gè)月內(nèi)發(fā)生過針刺傷,發(fā)生率為81%,累計(jì)發(fā)生針刺傷287次。針頭與其他醫(yī)用垃圾混放,徒手分揀醫(yī)用垃圾,雙手回套針帽,手持針頭時(shí)以銳利面對(duì)他人等因素均為針刺傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。胡聶等對(duì)8名護(hù)理專業(yè)學(xué)生針刺傷后真實(shí)感受的質(zhì)性研究顯示,護(hù)生在發(fā)生針刺傷后常表現(xiàn)為恐懼、擔(dān)心和不知所措。護(hù)生發(fā)生針刺傷后因?yàn)閾?dān)心影響畢業(yè)分配工作而隱瞞不報(bào),自己承受著極大的精神壓力。1.1.2護(hù)理時(shí)接觸的線護(hù)生實(shí)習(xí)中涉及的物理性危害主要為放射線及消毒因子危害。若護(hù)生在沒有正當(dāng)防護(hù)的情況下接觸不同劑量放射線,尤其是在危重患者多的病區(qū)及手術(shù)室床頭拍片進(jìn)行護(hù)理時(shí)接觸,可能出現(xiàn)脫毛、紅斑、水皰及潰瘍壞死等損害。在使用消毒滅菌工作時(shí),消毒因子(紫外線、臭氧等)大多是對(duì)人體有害的,使用不當(dāng)可引起紫外線皮炎或眼炎。云玲對(duì)實(shí)習(xí)期間護(hù)生職業(yè)暴露因素調(diào)查顯示,紫外線因素、放射線因素占總暴露源的23%。1.1.3胞毒性藥物的患者化學(xué)性危害主要存在于腫瘤病房、手術(shù)室、供應(yīng)室。化療和介入治療廣泛應(yīng)用于臨床,而在這些抗腫瘤藥物配制過程中,有毒性微粒的氣溶膠或氣霧可通過皮膚或呼吸道進(jìn)入人體,特別需要注意的是,使用細(xì)胞毒性藥物的患者的排泄物也有危險(xiǎn)。孟發(fā)芬等對(duì)138名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果有化療藥物濺到皮膚、黏膜的發(fā)生率為29.7%。護(hù)生對(duì)化療藥物的危害及防護(hù)知識(shí)的了解情況不容樂觀,218名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生中,只有10.5%的護(hù)生對(duì)化療藥物的作用、不良反應(yīng)、用法很了解。在配置化療藥物過程中,只有16.1%的護(hù)生對(duì)正確配置,以及做好自我防護(hù)很了解。另有研究表明,93.6%的護(hù)生了解和一般了解配制化療藥物時(shí)操作不當(dāng)對(duì)身體有影響,但對(duì)于防護(hù)知識(shí)了解甚少,護(hù)生對(duì)化療藥物藥理知識(shí)的認(rèn)知不足和強(qiáng)烈自我保護(hù)意識(shí)之間的矛盾,極有可能使護(hù)生的防護(hù)行為向過激或向漫不經(jīng)心的方向發(fā)展。1.1.4血源性傳播疾病正確處理率檢測(cè)生物性危害為細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等引起的感染,可以與患傳染病患者的直接接觸或間接接觸被污染的物體而感染,如分泌物、組織和體液等。據(jù)報(bào)道,美國每年有數(shù)百名醫(yī)護(hù)人員于工作中感染血液傳播性疾病而死亡,平均每天死亡1名。邱萍對(duì)即將臨床實(shí)習(xí)的111名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查顯示,護(hù)生對(duì)血源性傳播疾病正確處理率平均為15.0%,對(duì)血源性傳播疾病職業(yè)防護(hù)的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足,面對(duì)職業(yè)危險(xiǎn)因素時(shí)缺乏有效、完善的防范措施。另有研究對(duì)267名護(hù)生調(diào)查顯示,絕大多數(shù)(86.14%)的護(hù)生報(bào)告靜脈采血時(shí)未戴手套,這將大大增加血源性傳播疾病的發(fā)生率。1.1.5職場(chǎng)暴露與社會(huì)危害性主要包括:①工作環(huán)境危害:護(hù)生在實(shí)習(xí)中工作繁重,長(zhǎng)時(shí)間站立、搬運(yùn)患者以及為患者提供生活護(hù)理等,加之護(hù)生不懂得正確的省力方法,易發(fā)生肌肉骨骼的不適。其中,職業(yè)性腰背痛是護(hù)理工作者面臨的主要問題。Mitchell等對(duì)897名護(hù)生和111名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示,工作環(huán)境中身體和心理壓力的增加導(dǎo)致了職業(yè)暴露的增加,而職業(yè)暴露的增加是腰背痛發(fā)生的首要原因。②心理社會(huì)性危害:主要指工作場(chǎng)所的暴力行為,可以對(duì)護(hù)生心理造成嚴(yán)重傷害。研究表明,護(hù)生實(shí)習(xí)中常見的暴力行為有語言謾罵、恐嚇行為、身體攻擊及性騷擾等。有研究對(duì)護(hù)士遭受的160次暴力行為進(jìn)行定量回顧分析,結(jié)果顯示遭受的身體暴力比例為36.4%,非身體性暴力比例為66.9%,恃強(qiáng)欺弱的行為占39.7%,性騷擾占總數(shù)的25.0%,32.7%的護(hù)士在暴力中受傷。另有調(diào)查顯示,絕大多數(shù)護(hù)生(74.8%)在遭受性騷擾時(shí)不清楚如何正確處理,而是被動(dòng)地采取或準(zhǔn)備采取沉默、躲避的方法;能夠積極主動(dòng)制止的護(hù)生僅56名(20.13%);愿意向同學(xué)、帶教老師尋求幫助的則更少,不科學(xué)的處理方法更加重了護(hù)生的心理負(fù)擔(dān)。1.2保護(hù)學(xué)生實(shí)踐中受到威脅的因素1.2.1制度執(zhí)行不嚴(yán)格、穿刺成功率低、換錯(cuò)藥發(fā)生率高實(shí)習(xí)護(hù)生在靜脈輸液治療過程中普遍存在輸液安全隱患問題。護(hù)生在靜脈輸液中最常見的問題有評(píng)估不詳細(xì)、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格、穿刺成功率低、無菌觀念淡薄、相關(guān)理論知識(shí)不熟悉等。而在靜脈輸液時(shí)換錯(cuò)藥發(fā)生率較高,特別是在交班時(shí)間更易發(fā)生。有研究通過探討護(hù)生在輸液治療中出現(xiàn)的護(hù)理缺陷與其帶教老師的相關(guān)性,認(rèn)為責(zé)任心強(qiáng)的帶教老師帶教的護(hù)生在靜脈輸液中發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)較少。1.2.2護(hù)生用藥知識(shí)掌握程度實(shí)習(xí)護(hù)生注射配錯(cuò)藥多是因?yàn)榕渌帟r(shí)計(jì)算錯(cuò)誤或者對(duì)藥性不熟悉導(dǎo)致的。張鳳清對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)后期608名護(hù)生發(fā)生的15起護(hù)理差錯(cuò)分析發(fā)現(xiàn),用錯(cuò)藥物劑量和用錯(cuò)藥物分別占33.30%和6.67%。另有研究對(duì)護(hù)生臨床用藥知識(shí)掌握程度的相關(guān)調(diào)查顯示,200名實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)《藥品管理法》等法律文件不熟悉,僅有17%的護(hù)生能夠解決患者用藥疑問。有其他研究表明,臨床帶教老師藥物知識(shí)掌握不全面、不深入,教學(xué)病區(qū)缺乏足夠的藥物學(xué)習(xí)資料,直接導(dǎo)致護(hù)生不能進(jìn)行科學(xué)的用藥知識(shí)學(xué)習(xí)。1.2.3護(hù)理記錄的重要性隨著人們自我保護(hù)意識(shí)及法律意識(shí)的提高,對(duì)護(hù)理記錄的書寫要求也隨之不斷提高,護(hù)理記錄書寫中的每一個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表了一份法律責(zé)任,每句話都可能成為法律依據(jù)。而部分護(hù)生不重視護(hù)理記錄的重要性,出現(xiàn)記錄不及時(shí)、與醫(yī)療記錄不一致、病情描述不清、內(nèi)容缺乏連續(xù)性、漏記、重抄或涂改等現(xiàn)象。張敏英對(duì)護(hù)生書寫的198份護(hù)理病歷進(jìn)行回顧分析,發(fā)現(xiàn)護(hù)生書寫的護(hù)理病歷存在以下問題:內(nèi)容不全、特殊情況無記錄、記錄無?？铺攸c(diǎn)、搶救記錄不及時(shí)、記錄不準(zhǔn)確、字跡不清和其他護(hù)理記錄不當(dāng)。2學(xué)生安全對(duì)策2.1加強(qiáng)職業(yè)安全，規(guī)范護(hù)理行為2.1.1護(hù)生綜合干預(yù)安全防護(hù)用具包括:口罩、手套、隔離衣和護(hù)目鏡等,當(dāng)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)均應(yīng)戴手套。診療護(hù)理操作過程中,有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)護(hù)人員面部時(shí),應(yīng)佩戴口罩、護(hù)目鏡等。張金萍等研究顯示,使用綜合干預(yù)方法,降低了護(hù)生的職業(yè)損傷發(fā)生率,提高了安全防護(hù)用具的使用率。其方法包括:培訓(xùn)護(hù)生醫(yī)院感染、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露與防護(hù)等知識(shí),護(hù)生臨床實(shí)習(xí)前考核,護(hù)生實(shí)習(xí)過程的督導(dǎo)檢查等。廖紅等指出,針刺傷防護(hù)用具已從自制的簡(jiǎn)單用具發(fā)展到更安全、更有效、更標(biāo)準(zhǔn)、與國際逐漸接軌的用具。科學(xué)適用的防護(hù)用具若能廣泛合理地應(yīng)用于臨床,才能最大限度地預(yù)防針刺傷。2.1.2有效防范了安全問題王蘭芝等使用系統(tǒng)管理干預(yù)的方法對(duì)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育,結(jié)果提高了護(hù)生對(duì)職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)的掌握程度,并有效防范了安全問題。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理干預(yù)首先要了解護(hù)生職業(yè)安全衛(wèi)生知識(shí)掌握情況,然后有針對(duì)性地開展職業(yè)安全防護(hù)教育,強(qiáng)化護(hù)生對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)度和執(zhí)行力,并且要注重評(píng)價(jià)護(hù)生職業(yè)安全防護(hù)行為。另有研究建立了預(yù)防針刺傷的干預(yù)系統(tǒng),通過崗前集中培訓(xùn),制訂一對(duì)一帶教計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行及定期考核等,針刺傷發(fā)生率較干預(yù)前明顯降低。2.2重視學(xué)生安全教育，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全2.2.1對(duì)低改進(jìn)患者的qen社會(huì)主要關(guān)注循證護(hù)理,提高護(hù)理質(zhì)量,并將其作為一個(gè)重要的教條式教國外的研究提倡對(duì)護(hù)生進(jìn)行QSEN,旨在幫助護(hù)生學(xué)習(xí)護(hù)理課程中的知識(shí)、技能和態(tài)度,培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)特性,從而促進(jìn)護(hù)生形成6種QSEN能力:患者為中心的護(hù)理,小組討論與合作,循證護(hù)理,提高護(hù)理質(zhì)量,安全護(hù)理,以及能夠正確觀察患者病情的變化。對(duì)于如何開展QSEN,通常拋棄教條式的說教,而采用更為靈活多樣的形式。實(shí)際案例中,RobertWoodJohnsonFoundation(RWJF)組織通過聯(lián)合15個(gè)學(xué)校建立了QSEN合作小組,小組成員之間共享學(xué)習(xí)內(nèi)容。RWJF組織根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的案例或教程,采用會(huì)議形式鼓勵(lì)護(hù)生討論,以逐步培養(yǎng)其正確觀察患者病情、應(yīng)用證據(jù)支持的護(hù)理措施等多種能力,進(jìn)而提高護(hù)生安全護(hù)理的能力,從根本上防范安全問題的產(chǎn)生。2.2.2觀察豐富患者安全處理課程Papastrat等采用PBL教學(xué)方法對(duì)本科護(hù)生進(jìn)行用藥安全教育,取得了顯著成效。劉義蘭等運(yùn)用PBL方法對(duì)護(hù)生進(jìn)行患者安全教育。他們圍繞1例患者由入院、發(fā)生跌倒、實(shí)習(xí)生導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤事件等3個(gè)情景設(shè)計(jì)了PBL的患者安全教案。在每次授課時(shí),老師向?qū)W生展示患者安全教案中的一幕,并引入學(xué)習(xí)目標(biāo)和任務(wù)。此后,老師給學(xué)生留出1周的時(shí)間,讓其圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)收集資料、分析、思考、尋求問題的答案。之后開展討論課,在老師的引導(dǎo)下,學(xué)生可以提出問題、相互討論。調(diào)查結(jié)果顯示,PBL教學(xué)法不僅增長(zhǎng)了護(hù)生的患者安全知識(shí),同時(shí)激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣,其綜合能力也得到提升。2.2.3仿真學(xué)習(xí)體驗(yàn)國外學(xué)者曾就護(hù)生在實(shí)習(xí)中最擔(dān)憂的事情做了調(diào)查,結(jié)果顯示“害怕傷害了患者”“害怕做錯(cuò)了事情”“害怕漏掉了患者重要的病情變化”為護(hù)生在實(shí)習(xí)中最擔(dān)憂的問題,也是最容易對(duì)患者造成傷害的因素。通過對(duì)上述問題的分析,建立了仿真學(xué)習(xí)體驗(yàn)系統(tǒng)(SimulationLearningExperience,SLE),以期最大程度減小患者的危險(xiǎn)和損傷。SLE采用標(biāo)準(zhǔn)化患者(StandardizedPatients,SP)表演一系列預(yù)設(shè)的臨床場(chǎng)景。護(hù)生首先對(duì)SP進(jìn)行安全評(píng)估,然后針對(duì)不同的危險(xiǎn)情況實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施,場(chǎng)景模擬完成后,全體護(hù)生和SP進(jìn)行討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。Henneman等也使用這一方法進(jìn)行了實(shí)踐,總結(jié)護(hù)生易引發(fā)的患者安全問題,據(jù)此建立了常見的差錯(cuò)分析系統(tǒng),用于后續(xù)護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)。王春燕將不良事件情境模擬應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)生帶教中,增強(qiáng)了護(hù)生的安全防范意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作精神。2.3增加學(xué)生的法律意識(shí)，提高安全行為2.3.1加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)生法律素養(yǎng)應(yīng)將我國有關(guān)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律法規(guī),如將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法》《病歷書寫基本規(guī)范》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《護(hù)士條例》等列入必修課,讓護(hù)生明確工作中存在的相關(guān)法律知識(shí)及潛在的法律問題,從而更好地進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。萬麗紅等提出了將《衛(wèi)生法規(guī)與護(hù)理法》納入護(hù)理教學(xué)體系的構(gòu)想。胡潔等明確提出,護(hù)生在進(jìn)入臨床科室之前需進(jìn)行5~10課時(shí)的法制課學(xué)習(xí)。護(hù)生在熟知國家有關(guān)法律條文的基礎(chǔ)上,結(jié)合病例,講解臨床常見的潛在法律問題,使他們學(xué)法、懂法,以便更好地在執(zhí)業(yè)中守法。2.3.2常規(guī)護(hù)理規(guī)范與實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合劉書琳提出應(yīng)用“舉案說法”的方式來強(qiáng)化護(hù)生的法制觀念,即在臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中,聘請(qǐng)法律顧問,以臨床護(hù)理中發(fā)生的典型案例集中講法。由科護(hù)士長(zhǎng)以常規(guī)護(hù)理規(guī)范為主要內(nèi)容組織集中學(xué)習(xí)。指定資深帶教老師以最常見的臨床護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)患糾紛為重點(diǎn)集中講解。此外,教學(xué)醫(yī)院可把《護(hù)士條例》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等,以靈活多樣的形式進(jìn)行講解,如知識(shí)競(jìng)賽、案例表演、專題討論、辯論會(huì)等,幫助護(hù)生熟知熟記,促使護(hù)生在熟練掌握護(hù)理知識(shí)和專業(yè)技能的同時(shí),也更多地了解與護(hù)理相關(guān)的法律知識(shí),提高自身約束力。2.3.3規(guī)范護(hù)理行為,強(qiáng)化整體效益指導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,維護(hù)患者的合法權(quán)益。操作前做好評(píng)估、宣教;操作過程中尊重患者的同意權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等,并學(xué)會(huì)有效的溝通,進(jìn)行心理護(hù)理。教會(huì)護(hù)生規(guī)范書寫護(hù)理文件。范惠英等在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程中提出,加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)療護(hù)理文書的書寫來提高護(hù)生的證據(jù)意識(shí),從護(hù)理記錄入手,學(xué)會(huì)自我保護(hù)、自我監(jiān)督,減少乃至杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生,保障護(hù)理安全。讓護(hù)生明確自己的職責(zé)。作為實(shí)習(xí)的學(xué)生,對(duì)遇到的疑難問題應(yīng)及時(shí)向帶教老師請(qǐng)教、匯報(bào),不擅自處理,不單獨(dú)進(jìn)行治療性護(hù)理操作。學(xué)會(huì)耐心對(duì)待每例患者,以正式護(hù)士身份嚴(yán)格要求自己,從而減少安全問題。3實(shí)施方法的局限性。對(duì)于護(hù)生近年來,關(guān)于護(hù)生安全認(rèn)知和法律意識(shí)相關(guān)研究呈現(xiàn)平