高危人群管理

?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心2016.6.7

慢性病高危人群

管理

創(chuàng)衛(wèi)要求：重點做好高危人群健康管理1、全人群健康管理率達到70%，并逐年上升。2、各級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上人群首診測血壓率達到90%及以上；3、機關(guān)、大中型企業(yè)、事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，至少每2年1次為單位職工提供體檢，將慢性病核心作為必查項目，并對體檢發(fā)現(xiàn)的慢病高危人群建立檔案，實施健康管理。每2年1次為單位職工提供體檢的單位覆蓋率達到50%。4、在社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康自助檢測點，數(shù)量不少于10個。5、80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定；40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建要求：《?？谑袆?chuàng)建國家衛(wèi)生城市慢性病綜合防控示范區(qū)工作內(nèi)容及任務(wù)分解表》六、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（130分）1．強化對慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。2．為慢性病高危人群建立健康檔案。3．開展高危人群生活方式干預(yù)工作。區(qū)衛(wèi)生局：組織醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展高危人群干預(yù)（高危人群標(biāo)準(zhǔn)宣傳、為高危人群建立健康檔案、開展健生活方式干預(yù)）。學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、了解?？谑芯用衤≈攸c危險因素現(xiàn)狀二、掌握慢病高危人群概念三、掌握社區(qū)慢病高危人群管理工作流程四、掌握如何開展社區(qū)高危人群管理

第一部分

相關(guān)危險因素流行現(xiàn)狀許多研究已證明

吸煙、過量飲酒、口味偏咸、肥胖、超重、缺少體育鍛煉等不健康生活方式與高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中、糖尿病等慢病的發(fā)病率有關(guān)。中國是煙草生產(chǎn)和消費第一大國；現(xiàn)有吸煙人數(shù)3.5億，全世界煙民的1/3在中國；被動吸煙人數(shù)5.4億。一、煙草流行居高不下

2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果：

調(diào)查地區(qū)15歲及以上人口男性吸煙率為48.0%，農(nóng)村男性吸煙率高于城市男性；女性吸煙率為2.6%

，城市與農(nóng)村差異不大，由此推算我國現(xiàn)時吸煙人口有2.7億。與2003年相比，吸煙率略有下降，但吸煙者的吸煙量增加明顯，每天吸煙20支及以上的煙民比例由2003年51.3%增至2008年的61.6%。

2015年海口市調(diào)查結(jié)果：居民總吸煙率為18.3%，其中男吸煙率為34.0%，女性吸煙率為1.9%。40~59歲組男性吸煙率最高，為40.5%。二、膳食結(jié)構(gòu)失衡多年偏好高鹽飲食：人均每日食鹽攝入量12克，是推薦量的2倍；脂肪攝入過多：動物性食物攝入翻了1倍；谷類食物減少：谷類攝入量下降了20%；蔬菜水果不足：水果攝入變化不大，蔬菜攝入還略有下降，人均攝入水平還達不到推薦量。2015年海口市的調(diào)查：居民飲酒率為19.7%；居民人均每天畜禽肉類食物、谷類食物、新鮮蔬菜、新鮮水果、食鹽、食用油攝入量分別為153.1g，224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。。工作中的體力勞動強度明顯下降；只有23.5%的城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉；社會經(jīng)濟的發(fā)展使生活更便捷，以車代步，運動越來越少；靜坐生活方式越來越多。2015年我國城鄉(xiāng)18歲及以上人群的平均水平－標(biāo)化超重率為30.1%，肥胖率為11.9%。2015年海口市的調(diào)查：居民超重率為17.5%，肥胖率為4.1%，18歲及以上居民主動鍛煉率為35.6%，平均每天靜坐6h。三、身體活動嚴(yán)重不足?？谑?015年社區(qū)診斷提示，海口市社區(qū)居民吸煙、飲酒、肥胖、超重、缺少體育鍛煉等主要慢性病行為危險因素仍十分突出，尤其是40歲左右的居民，應(yīng)作為慢性病社區(qū)綜合干預(yù)控制的重點人群。第二部分

高危人群管理北京市高危人群管理：（一）管理目標(biāo)：近期-達到或保持健康指標(biāo)；遠(yuǎn)期-延緩或控制其發(fā)展為慢病患者。（二）管理頻次：每年至少隨訪2次。按照《高危人群服務(wù)管理記錄表》實施。（三）管理內(nèi)容：1.確定可改變的危險因素。2.制定個體化的干預(yù)計劃。

制定干預(yù)計劃要求具有科學(xué)性、可操作性，實施記錄完整，每次隨訪應(yīng)詳細(xì)記錄3.實施計劃（1）通過健康教育、咨詢等方法給予膳食、運動、生活衛(wèi)生習(xí)慣等指導(dǎo)；（2）督促定期自查、檢測：體重、腰圍、血壓、血糖等；（3）提高自我保健能力：針對檢測結(jié)果，教會干預(yù)對象如何維持或達到健康指標(biāo)。4.年度根據(jù)健康指標(biāo)監(jiān)測（如：體重、腰圍、BMI、血脂）及實施危險因素干預(yù)措施后的效果重新評價，按照轉(zhuǎn)歸情況再次評估分類。

高危人群服務(wù)管理記錄表服務(wù)對象姓名：

—性別：

—年齡：

—年月日

吸煙(支/日)

飲酒(g/日)

運動時間次/周分/次次/周分/次次/周分/次次/周分/次睡眠（小時/日）

睡眠障礙

情緒

食鹽量(克/日)

每日主食(兩/日)

飲食嗜好

食油量(g/日)

血壓(mmHg)

血糖(mmol/l)

膽固醇

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

甘油三脂

身高(m)

體重(kg)

BMI

腰圍（cm）

腰/臀

定期體檢（1次/年）

轉(zhuǎn)歸□健康及亞健康人群□高危人群□慢性病人群(高血壓□糖尿病□冠心病□腦卒中□)

建議

隨訪醫(yī)生簽名一、高危人群管理目的增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率；掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或保持健康行為；降低或預(yù)防高危人群患病的危險。在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護車重要：

預(yù)防為主，

防患未然。二、社區(qū)高危人群管理工作流程推廣和應(yīng)用督導(dǎo)和評估確定目標(biāo)人群需求評估制定干預(yù)計劃實施干預(yù)干預(yù)前準(zhǔn)備（一）確定目標(biāo)人群滿足以下5種情況之一者，即可視為慢病高危人群：超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；正常高值血壓：SBP：130~139mmHg或DBP：80~89mmHg；血脂異常：總膽固醇邊緣升高≥5.18或甘油三酯升高≥2.26mmol/L；（血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L）空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG