抗精神失常藥培訓(xùn)

抗精神失常藥

DrugsforPsychiatricDisorders

第十八章精神障礙襲向現(xiàn)代人

中國(guó)各種心理和精神疾病患者達(dá)1600萬(wàn)，占總?cè)丝诘?.23％,其中每年約有100萬(wàn)人有自殺的傾向，以婦女和兒童多見(jiàn)，對(duì)社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。精神失常〔psychiatricdisorders〕是是一組由不同病因所致的大腦功能紊亂,臨床表現(xiàn)為精神活動(dòng)異常,如認(rèn)知、情感、意志、行為等精神活動(dòng)異常的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。精神分裂癥，亦稱(chēng)精神病〔抗精神病藥〕抑郁癥〔抗抑郁癥藥〕躁狂癥〔抗躁狂癥藥〕焦慮癥〔抗焦慮癥藥、苯二氮類(lèi)藥治療〕第一節(jié)抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥和躁狂癥。精神分裂癥〔Schizophrenia〕

：是以思維、情感、行為之間互不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境，即“精神分裂〞為主要臨床特征的最常見(jiàn)的一類(lèi)精神病。Ⅰ型Ⅱ型陽(yáng)性病癥為主〔幻覺(jué)、妄想〕陰性病癥為主〔情感冷淡，主動(dòng)性缺乏〕對(duì)Ⅰ型療效好，Ⅱ型療效差/無(wú)效分型世界人口的1%。分布于世界各個(gè)地區(qū)和不同人種和歐洲要比第三世界高出10-100倍首次診斷在15-30歲,其中30-40%可獲得治愈精神病有遺傳家族史，也有環(huán)境因素流行病學(xué)精神分裂癥親屬的患病危險(xiǎn)率Lifetimeriskofdevelopingschizophreniaforrelativesofaschizophrenic403020100一般人群同胞子女雙生兒的兄弟雙親病人的雙生兒一卵雙生兒我國(guó)有各類(lèi)精神病人１６００萬(wàn)

精神病院８０３所精神科醫(yī)生1.5萬(wàn)病床１１萬(wàn)1腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的Ⅰ型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價(jià)的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑2腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的異常3GABA神經(jīng)元的退變4NA功能的缺乏5興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因?qū)W說(shuō)中樞多巴胺神經(jīng)通路1.黑質(zhì)-紋狀體〔D1、D2樣〕2.中腦-邊緣系統(tǒng)〔D2樣〕情緒反響3.中腦-皮層系統(tǒng)〔D2樣〕認(rèn)知、思想、感覺(jué)、理解、推理等活動(dòng)4.結(jié)節(jié)-漏斗〔D2樣〕調(diào)控下丘腦激素分泌錐體外系的運(yùn)動(dòng)功能多動(dòng)癥帕金森I型精神分裂癥

多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體，如吩噻嗪類(lèi)。但可致錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質(zhì)—紋狀體通路的D2樣受體所致。阻斷5-HT受體，如氯氮平和利培酮，幾無(wú)錐體外系的副作用。抗精神病作用機(jī)制吩噻嗪類(lèi)硫雜蒽類(lèi)丁酰苯類(lèi)其他藥物泰爾登氟哌啶醇五氟利多二甲胺類(lèi)氯丙嗪*哌嗪類(lèi)奮乃靜哌啶類(lèi)硫利達(dá)嗪抗精神病藥氯丙嗪chlorpromazine

冬眠靈wintermine主要阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)D2樣受體，這是其抗精神病作用機(jī)理，也是長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生不良反響的基礎(chǔ)氯丙嗪阻斷的受體種類(lèi)DA受體〔D2〕：抗精神病M-受體：抗膽堿作用〔口干、便秘、排尿困難等〕

-受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜H1-受體：鎮(zhèn)靜5-HT受體：潛在的抗精神病氯丙嗪藥理作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用抗精神病作用〔神經(jīng)安定作用〕動(dòng)物：正常人：神經(jīng)安定作用，減少動(dòng)物自發(fā)活動(dòng)、誘導(dǎo)入睡，又對(duì)刺激保持良好的覺(jué)醒反響；有別于鎮(zhèn)靜催眠藥且無(wú)巴比妥類(lèi)的麻醉作用，精神分裂患者：服用后能迅速控制興奮躁動(dòng)病癥，連續(xù)應(yīng)用使之恢復(fù)理智，情緒安定、生活自理。機(jī)理：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2受體。對(duì)抑郁無(wú)效，甚至加重病情鎮(zhèn)吐作用作用強(qiáng)，小劑量即可抑制去水引起的嘔吐，但不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐，還可以治療頑固性呃逆。機(jī)理：小劑量阻斷延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體大劑量則直接抑制嘔吐中樞。還能抑制呃逆調(diào)節(jié)中樞。直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，使體溫隨外界環(huán)境溫度的變化而變化臨床上以物理降溫配合氯丙嗪用于低溫麻醉，如合用某些中樞抑制藥，可使患者處于深睡，體溫、代謝及組織耗氧量均降低的狀態(tài)，稱(chēng)為人工冬眠療法對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用加強(qiáng)中樞抑制藥的作用1阻斷

-受體：使血管擴(kuò)張，血壓下降致體位性低血壓，只能用NA，不能用AD

易產(chǎn)生耐受性，副作用多，不用高血壓的治療2阻斷M-受體：作用較弱〔口干、便秘、排尿困難等副作用〕對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用催乳素乳房腫大、泌乳FSH、LH延遲排卵催乳素抑制因子促性腺激素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素抑制試用于巨人癥1口服吸收不規(guī)則，受多因素影響

290％與血漿蛋白結(jié)合，高親脂性，易透過(guò)血腦屏障，腦內(nèi)藥物濃度高

3肝臟代謝，主要腎臟排泄，排泄緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測(cè)到其代謝產(chǎn)物體內(nèi)過(guò)程血藥濃度個(gè)體差異明顯堅(jiān)持劑量個(gè)體化臨床應(yīng)用1.精神分裂癥顯著緩解幻覺(jué)、妄想、亢進(jìn)等陽(yáng)性癥狀，對(duì)冷漠等陰性病癥不明顯主要用于I型精神分裂癥，尤其急性患者對(duì)II型患者無(wú)效甚至加重病情對(duì)其他精神病伴有的陽(yáng)性病癥也有效不能，需長(zhǎng)期用藥

2嘔吐和頑固性呃逆：對(duì)暈動(dòng)癥〔暈車(chē)、船〕所致的嘔吐無(wú)效3低溫麻醉和人工冬眠配合物理降溫可用于低溫麻醉“冬眠〞合劑＝氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶人工冬眠多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥等病癥的輔助治療

常見(jiàn)不良反響中樞抑制病癥：嗜睡、冷淡、無(wú)力M受體阻斷：口干、便秘、眼壓升高α受體阻斷：體位性低血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：腫大、閉經(jīng)、生長(zhǎng)減慢植物神經(jīng)系統(tǒng)：不良反響帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)治療苯海索?錐體外系反響遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙〔遲發(fā)性多動(dòng)癥〕DA受體數(shù)目、敏感性

突觸前膜DA釋放

?氯氮平治療

錐體外系反響精神異常

驚厥與癲癇:癲癇患者慎用過(guò)敏反響：皮疹、接觸性皮炎心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反響直立性低血壓、心律失常等；乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、兒童發(fā)育障礙等過(guò)量中毒可引起昏迷而致死急性中毒反響洗胃、對(duì)癥處理、中樞興奮藥氯酯醒、嚴(yán)重者進(jìn)行血透昏睡、血壓下降至休克，心肌損害?；杳灾了?。氯丙秦藥理作用總結(jié)奮乃靜作用緩和、副作用輕，對(duì)慢性精神分裂癥療效較好氟奮乃靜、三氟拉嗪對(duì)行為退縮、情感冷淡等病癥有較好療效；適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥硫利達(dá)嗪作用緩和，老年人易耐受

其他吩噻嗪類(lèi)調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁較氯丙嗪強(qiáng)抗幻覺(jué)妄想不如氯丙嗪不良反響較輕，錐體外系病癥也較少。臨床適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等二、硫雜蒽類(lèi)氯普噻噸〔chlorprothixene，泰爾登〕三、丁酰苯胺類(lèi)氟哌啶醇〔氟哌丁苯〕為第二代。1.抗精神病作用比氯丙嗪強(qiáng)50倍2.錐體外系反響高達(dá)80%3.鎮(zhèn)吐作用明顯4.降壓、鎮(zhèn)靜作用小于氯丙嗪適用于以興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想為主有精神分裂癥及躁狂癥；氟哌利多可用于“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)〞

1與氯丙嗪作用相似，作用強(qiáng)、見(jiàn)效迅速2對(duì)難治性精神病和陰性病癥均有效。3不良反響減少或減輕。其他藥無(wú)效的患者的陽(yáng)性和陰性病癥都有效；也可用于長(zhǎng)期給與氯丙嗪引起的遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙．四.其他類(lèi)氯氮平〔clozapine〕

選擇性阻斷中腦-皮質(zhì)通路和中腦－邊緣系統(tǒng)的D2受體；錐體外系不良反響少；有“藥物電休克〞之稱(chēng)；對(duì)難治性病例也有一定療效舒必利〔sulpiride〕非典型抗精神病藥，是新近研制的第二代抗精神病藥，對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥，包括急性和慢性患者均有效，對(duì)患者的認(rèn)知功能障礙和繼發(fā)性抑郁也具有較好的治療作用，副作用少。利培酮〔risperidone，利司培酮〕

躁狂抑郁癥又稱(chēng)情感性精神障礙，是一種以情感病態(tài)變化為主要病癥的精神病。躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型第二節(jié)抗躁狂抑郁癥藥5-HT↓〔共同基礎(chǔ)〕情緒高漲聯(lián)想敏捷活動(dòng)增多情緒低落言語(yǔ)減少精神運(yùn)動(dòng)緩慢常自責(zé)甚至自殺NA↑——躁狂NA↓——抑郁病因

治療應(yīng)從何處入手？

單胺學(xué)說(shuō)與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失衡有關(guān)。

藥物治療基礎(chǔ)

按單胺學(xué)說(shuō)理論：

凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能抗躁狂癥；凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能抗抑郁癥。目前臨床最常用的藥物是碳酸鋰。[藥理作用及機(jī)制]本品主要以鋰離子形式發(fā)揮作用。是治療躁狂癥的首選藥。治療量時(shí)對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響，但對(duì)躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發(fā)作，使患者言談和行為恢復(fù)正常。對(duì)精神分裂癥的躁狂病癥亦有較好療效?？乖昕袼?/p>

機(jī)制：

1、抑制神經(jīng)末梢Ca2+依賴(lài)性NA和DA釋放；促進(jìn)NA的再攝取。2、增加色氨酸攝取，促進(jìn)5-HT的生成和釋放，鋰能使5-HT受體敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇〔IP3〕和二酰甘油〔DAG〕的信使作用〔躁狂癥時(shí)此系統(tǒng)作用明顯增加〕4影響Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影響葡萄糖代謝主要用于治療躁狂癥。對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效。有時(shí)對(duì)抑郁癥也有一定療效臨床應(yīng)用安全范圍小1.輕度：惡心、嘔吐、腹瀉、無(wú)力、肢體震顫；2.中毒〔>2mmol/L〕致鋰中毒表現(xiàn)為：腦病綜合征〔意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫〕；解救：立即停藥，靜滴生理鹽水加速鋰鹽排泄。

不良反響分類(lèi)〔1〕非選擇性單胺再攝取抑制藥〔三環(huán)類(lèi)〕：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林〔2〕NA再攝取抑制藥：地昔帕明、馬普替林、去甲替林〔3〕5-HT再攝取抑制藥：氟西汀、帕羅西〔4〕單胺氧化酶抑制藥：苯乙肼、嗎氯貝胺〔5〕其他抗抑郁癥藥：曲唑酮、米安色林常用三環(huán)類(lèi)藥物，丙米嗪是主要代表?？挂钟舭Y藥1S對(duì)正常人產(chǎn)生抑制作用，而抑郁癥者則有明顯的情緒提高、精神振奮的抗抑郁作用。顯效慢〔2～3周〕，不宜于應(yīng)急性治療。

丙米嗪〔imipramine〕米帕明藥理作用一三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

2.植物神經(jīng)系統(tǒng)阻斷M受體，有類(lèi)似阿托品樣的抗膽堿作用。

3.心血管系統(tǒng)降低血壓－抑制a1腎上腺素受體致心律失常