安理申病例分享-課件

病例分享病例分享一般情況：楊女士，67歲主訴：記憶力下降2年余，疑人害、憑空聞?wù)Z8月入院時間：2017.5.11現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于兩年前開始逐漸出現(xiàn)記憶力下降，主要是近期剛發(fā)生的事情容易忘記，家人感覺其記憶力越來越差，其他未發(fā)現(xiàn)異常?；灸軌蛘Ｉ?。8月前開始憑空聞聲，聽到有人罵自己。敏感多疑，稱有人要抓自己，在議論自己，講自己壞話，認(rèn)為自己的某位親戚要打自己，緊張不安，至深圳市中醫(yī)院就診，考慮焦慮障礙，予中藥煎服、“利培酮片2mgbid、舒肝解郁膠囊2#bid”治療，病情無好轉(zhuǎn)，后患者逐漸出現(xiàn)寡言少語少動，家人呼叫多次才回應(yīng)一下，表情木訥；經(jīng)常性忘記自己要拿什么東西，忘記自己是否吃過飯，出門后忘記回家的路，2017年2月患者至我院門診就診，考慮“抑郁”，予“百適可20mgqd、奧拉西坦1#tid”治療，癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)。一個月前在我科就診，診斷為”癡呆“，使用安理申5mg/d，百適可10mg‘d，奧氮平5mg/d等治療，治療一個月未見見好轉(zhuǎn)。近1周來患者有喉嚨被卡住感覺，吃飯較少，勸說有可正常進(jìn)食，現(xiàn)患者家屬未進(jìn)一步治療，擬“精神障礙”收入我科。近來患者有偶有訴胸悶，無胸痛，胃納睡眠尚可，大小便正常?，F(xiàn)病史患者于兩年前開始逐漸出現(xiàn)記憶力下降，主要是近期剛發(fā)生的事情容既往史：自訴10余年前發(fā)現(xiàn)心肌肥厚，有心律不齊，長期“比索洛爾（康析）7.5mgqd”控制心率，否認(rèn)手術(shù)史，按計劃預(yù)防接種，否認(rèn)輸血史，無性病史，否認(rèn)過敏史，無頭顱外傷史，無昏迷/抽搐史，無既往精神疾病史個人史、家族史：否認(rèn)有精神障礙病史。既往史、個人史、家族史既往史：自訴10余年前發(fā)現(xiàn)心肌肥厚，有心律不齊，長期“比索洛血壓：122/71mmHg心肺腹體查未見異常其他常規(guī)內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見異常體格檢查血壓：122/71mmHg體格檢查意識清晰，儀表整潔；定向力：人物、時間正確，地點不準(zhǔn)確；有言語性幻聽。思維聯(lián)想遲緩，有片段的被害妄想，思維從屬性未引出異常。計算力差，理解力較差，邏輯推理能力差；記憶力遠(yuǎn)好，近差，瞬時較差。檢查不合作；情感略顯低落、遲滯，焦慮，意志行為減弱，語言刻板。無自知力。精神檢查意識清晰，儀表整潔；定向力：人物、時間正確，地點不準(zhǔn)確；有言影像學(xué)診斷：1、腦白質(zhì)疏松，腦萎縮2、腦動脈硬化頭顱+血管MR掃描影像學(xué)診斷：頭顱+血管MR掃描心電圖：竇性心律，左室高電壓。胸片：主動脈硬化，雙上肺少許纖維灶。血液生化等檢查未見明顯異常。心電圖：竇性心律，左室高電壓。MMSE評分：12分日常生活評定評分：35分。SDS：63分；SAS:43分。BPRS：因子分幻覺、猜疑5分、4分；焦慮、抑郁5分、4分。心理測量心理測量1、診斷：阿爾茨海默病診斷依據(jù)：老年女性，慢性病程，記憶力下降2年余；伴疑人害、憑空聞?wù)Z伴記憶力下降8月，記憶力主要是近記憶力受損，伴言語能力減弱、注意力減退、意志行為能力減退2、鑒別診斷：（1）抑郁狀態(tài)支持點：寡言少語少動，注意力減退，表情淡漠，伴有幻聽不支持點：以記憶力下降首發(fā)癥狀，精神病性癥狀以及焦慮抑郁癥狀為繼發(fā)性，達(dá)不到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）精神分裂癥（3）焦慮癥診斷及診斷依據(jù)1、診斷：阿爾茨海默病診斷及診斷依據(jù)安理申10mgqn來士普10mgqd奧氮平片5mgqn治療用藥安理申10mgqn治療用藥1、治療半個月之后，幻聽、被害妄想小時，焦慮抑郁有所減輕。2、患者服用安理申10mg/d未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者出院繼續(xù)治療。3、一個月后家屬反映患者較前主動，記憶力下降有所減輕，不再緊張、害怕。4、兩個月后患者家屬反映患者能做些力所能力的活。5、三個月后患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，接觸好轉(zhuǎn)，記憶力下降較前減輕。病情演變1、治療半個月之后，幻聽、被害妄想小時，焦慮抑郁有所減輕。病MMSE評分：14分日常生活評定評分：35分。SDS：43分；SAS:33分。BPRS：因子分幻覺、猜疑2分、2分；焦慮、抑郁2分、2分。心理測評MMSE評分：14分心理測評1、以精神行為癥狀為主訴的認(rèn)知障礙患者容易誤診；要檢查認(rèn)知情況。2、患者經(jīng)過1個月的安理申5mg/d治療患者病情未見好轉(zhuǎn)，安理申需要加量。3、安理申10mg/d使用1個月，尤其是3個月之后病情有所好轉(zhuǎn)。3、隨著病情好轉(zhuǎn)，患者的認(rèn)知下降減輕甚至有所提高；4、認(rèn)知改善以后，患者的精神病性癥狀、焦慮抑郁好轉(zhuǎn)，即使停了抗精神病藥也會好轉(zhuǎn)。安理申是治療AD的基礎(chǔ)。5、安理申10mg/d對該患者是必要的，使用后確實有效。6、安理申副反應(yīng)較小，耐受性佳。7、非改善認(rèn)知藥使用時間不需要太長，尤其是非典型抗精神病藥。體會1、以精神行為癥狀為主訴的認(rèn)知障礙患者容易誤診；要檢查認(rèn)知情BPSD是AD的重要臨床表現(xiàn)，其臨床種類多樣行為癥狀行為癥狀異常運(yùn)動*激越/攻擊*易激惹*夜間行為睡眠障礙進(jìn)食紊亂刻板行為本能亢進(jìn)情感癥狀情感癥狀抑郁/煩躁不安*淡漠*欣快*焦慮*脫抑制*精神癥狀精神癥狀幻覺*妄想*錯認(rèn)*標(biāo)注癥狀為NPI評價項目KalesHC,etal.BMJ2015;350:h369.BPSD：behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia（癡呆的精神行為癥狀）BPSD是AD的重要臨床表現(xiàn)，其臨床種類多樣行為行為癥狀異常BPSD發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者和照料者生活質(zhì)量García-AlbercaJM,etal.ArchGerontolGeriatr2011;52(3):264-9.淡漠易激惹抑郁激越焦慮異常運(yùn)動妄想睡眠障礙脫抑制進(jìn)食紊亂幻覺欣快嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量導(dǎo)致過早住院治療，增加治療費(fèi)用增加照料者負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致其入住醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重要原因照料者認(rèn)為BPSD是最具挑戰(zhàn)性及令人痛苦的疾病癥狀BPSD發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者和照料者生活質(zhì)量García-認(rèn)知功能障礙是BPSD癥狀發(fā)生發(fā)展的重要影響因素認(rèn)知功能障礙人群出現(xiàn)BPSD癥狀的時間較早1認(rèn)知水平下降或功能減退與BPSD癥狀加重顯著相關(guān)2MastersMC,etal.Neurology2015;84(6):617-22.2.LiuCY,etal.IntPsychogeriatr2007;19(3):605-13.Barthel指數(shù)：指對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量ADS：AD評估量表CASI：中國版本認(rèn)知能力篩查量表CDR評分>0患者vs.CDR評分=0患者各BPSD癥狀發(fā)生時間(年)的HRHR(95%CI)P值欣快2.870.074幻覺10.640.007異常運(yùn)動7.90<0.001妄想12.35脫抑制6.97淡漠3.81激越/攻擊3.10進(jìn)食紊亂2.27焦慮2.48夜間行為2.07易激惹2.42抑郁/煩躁不安2.091.一項研究采用國立阿爾茨海默病合作中心統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫中認(rèn)知功能正常人群的數(shù)據(jù)，所有受試者年齡均>50歲。從2005年9月-2013年3月間對這些人群進(jìn)行隨訪。分別采用神經(jīng)精神量表問卷(NPI-Q)、功能性活動問卷以及老年抑郁量表等評估各種非認(rèn)知癥狀的發(fā)生。比較臨床癡呆量表(CDR)評分>0(表示認(rèn)知功能障礙)和CDR評分=0的人群各種癥狀發(fā)生的情況BPSD癥狀與各認(rèn)知評分量表的Pearson相關(guān)系數(shù)#CASIADSBarthel指數(shù)妄想-0.331*-0.419*-0.368*幻覺-0.289*-0.371*-0.376*異常運(yùn)動-0.457*-0.464*-0.254*攻擊-0.270*-0.368*-0.165晝夜節(jié)律障礙-0.236*-0.281*-0.280*焦慮和恐懼-0.259*-0.322*-0.346**P<0.05#Pearson相關(guān)系數(shù)<0表示負(fù)相關(guān)，說明AD患者BPSD與認(rèn)知水平下降和功能減退顯著相關(guān)2.一項研究入組142例我國臺灣地區(qū)AD患者，使用中國版本認(rèn)知能力篩查量表(CASI)評估認(rèn)知功能，使用臨床癡呆量表(CDR)、Barthel指數(shù)和AD評估量表(ADS)分別評估癡呆嚴(yán)重程度、自理能力、功能水平，使用AD行為病理評定量表(BEHAVE-AD)評估精神行為癥狀改善認(rèn)知是治療BPSD的基礎(chǔ)認(rèn)知功能障礙是BPSD癥狀發(fā)生發(fā)展的重要影響因素認(rèn)知功能障礙膽堿酯酶抑制劑是治療BPSD的基礎(chǔ)FernándezM,etal.BMCNeurol2010;10:87.促認(rèn)知藥物為基礎(chǔ)#音樂療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用ChEls:膽堿酯酶抑制劑；SSRI:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑癡呆合并BPSD評估并處理譫妄、疼痛及誘因：藥物、環(huán)境是否合并有抑郁或焦慮癥狀非藥物治療，指導(dǎo)照料者監(jiān)控復(fù)發(fā)評估BPSD癥狀試用SSRI是否已接受ChEls治療開始ChEls治療，加/不加用美金剛BPSD癥狀是否改善試用非典型抗精神病藥物監(jiān)控復(fù)發(fā)和藥物副作用嘗試卡馬西平；建議專家會診監(jiān)控錐體外系癥狀，嘗試每6個月逐漸減量BPSD癥狀是否改善否是否是是否否是試用SSRI監(jiān)控復(fù)發(fā)和藥物副作用否BPSD癥狀是否改善BPSD癥狀是否改善否是是膽堿酯酶抑制劑是治療BPSD的基礎(chǔ)FernándezM,對于重度BPSD患者精神藥物治療

應(yīng)在權(quán)衡利弊的情況下謹(jǐn)慎使用，評估用藥必要性GardetteV,etal.CurrAlzheimerRes2012;9(9):1106-16.ParienteA,etal.ArchInternMed2012;172(8):648-53;discussion654-5.MehtaS,etal.JClinPsychiatry2010;71(6):689-98.http:///drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm053171VigenCL,etal.AmJPsychiatry2011;168(8):831-9.MehtaS,etal.DrugsAging2010;27(10):815-29.賈建平等.中華醫(yī)學(xué)雜志2011;91(14):940-944.BPSD使用精神藥物治療需評估用藥必要性，權(quán)衡用藥利弊，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量7如果BPSD癥狀使患者痛苦或伴隨的激越、沖動、攻擊行為，使患者或他人處于危險之中，則是精神藥物治療的適應(yīng)證精神藥物治療利弊增加心腦血管事件(心梗、卒中)和死亡風(fēng)險，受到FDA黑框警告1,2,3,4降低記憶和認(rèn)知功能5長期使用增加跌倒和骨折風(fēng)險6可明顯改善幻覺、妄想等嚴(yán)重精神病性癥狀對于重度BPSD患者精神藥物治療

應(yīng)在權(quán)衡利弊的情況下謹(jǐn)慎使安理申?全面改善BPSD

尤其對于焦慮，淡漠，易激惹、激越的癥狀療效明顯CarrascoMM,etal.AlzheimerDisAssocDisord2011;25(4):333-40NPI：神經(jīng)精神問卷.一項多中心、開放性、前瞻性研究，入組529例輕、中及重度AD患者，給予安理申?治療(5mg/d服用4-6周后增量至10mg/d)6個月，其中333位患者進(jìn)行了NPI量表評估，考察了安理申?對AD患者BPSD的療效。淡漠焦慮煩躁妄想幻覺激越/攻擊欣快脫抑制易激惹異常行為?P<0.0001安理申?全面改善BPSD

尤其對于焦慮，淡漠，易激惹、激越的SmallGWetal.ClinTher.1998;20(4):838-50.FereshtehnejadSM,etal.DrugsAging2014;31(3):215-24.1.使用一項縱向研究中376例AD患者看護(hù)者的數(shù)據(jù)，一組為接受安理申?治療6個月的患者(n=108)，另一組為匹配的非安理申?治療組(n=268)，評估兩組的直接醫(yī)療費(fèi)用2.一項研究分析瑞典SevDem注冊研究中的5907例新診斷為AD的患者，比較接受抗癡呆藥物(ChEIs或NMDA抑制劑)與未接受抗癡呆藥物患者聯(lián)合用藥、用藥不當(dāng)(≥3種精神藥物)、用藥過多(≥5種藥物)情況抗精神病藥抗焦慮藥催眠藥抗抑郁藥P=NSP=NSP=NSP=NSP<0.05P<0.05P<0.01P<0.01??安理申?顯著減少精神藥物的使用，但美金剛不能SmallGWetal.ClinTher.199美金剛較安理申?增加精神藥物相關(guān)

因心梗住院、心梗和心源性死亡風(fēng)險Fosb?lEL,etal.JAmGeriatrSoc2012;60(12):2283-9.0.30.5124藥物(事件數(shù)/未校正事件發(fā)生率)HRHR(95%Cl)0.98(0.73-1.31)0.98(0.63-1.34)1.31(0.98-1.76)0.88(0.28-2.76)安理申?(314/7.7)加蘭他敏(71/7.9)卡巴拉汀(36/6.9)美金剛(65/8.9)聯(lián)合治療(6/5.0)因心梗住院0.97(0.80-1.81)1.00(0.80-1.26)0.92(0.74-1.14)1.16(0.58-2.34)因心衰住院0.94(0.77-1.61)1.01(0.78-1.29)0.63(0.48-0.93)1.42(0