放射科報告書寫管理制度

放射科報告書寫管理制度1、目的:確保放射科每份檢查報告能準確及時的發(fā)出。2、適用范圍:適用于放射科所有診斷醫(yī)師人員。3、標準：是放射科診斷醫(yī)師在出具診斷報告時必須嚴格遵守的制度。3.1放射科要開發(fā)利用好現(xiàn)有設備，盡量滿足臨床科室需要，并嚴格按照各種影像檢查技術標準進行操作，將所獲得的圖像信息，以現(xiàn)行影像診斷專業(yè)教材及最新版專家論著（見附表）為標準，進行診斷并書寫報告。3.2診斷報告的程序認真閱讀申請單，明確臨床要求，仔細審視影像資料，是否符合要求，研究所有異常表現(xiàn)，依據(jù)成像原理和有關疾病的病變表現(xiàn)基礎做出分析判斷；如有必要補充臨床資料要與臨床醫(yī)生或病人聯(lián)系；提出診斷或鑒別診斷及其他建議。上級醫(yī)生審核后符合條件的以書面報告發(fā)送臨床。3.3報告的簽發(fā)程序3.3.1診斷比較明確的門診患者，在上班時間的診斷報告由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生簽發(fā)；在非上班時間則由當班醫(yī)生簽發(fā)，但需留下病人的地址、電話，以便次日上級醫(yī)生審核發(fā)現(xiàn)問題時及時與病人取得聯(lián)系。3.3.2診斷疑難或特殊的門診患者，在上班時間均須經(jīng)科內(nèi)會診討論后，由科主任或主任醫(yī)師簽發(fā)，在非上班時間則由二線班醫(yī)生簽發(fā)。3.4報告書寫的要求所有放射檢查報告由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或得到科室與醫(yī)務管理部門共同認可的住院醫(yī)師以上職稱醫(yī)師出具，放射報告用語和診斷必須規(guī)范，對病變的描述必須明確，原則上不要在報告中使用縮寫。放射診斷與臨床符合率應達到90%以上，與病理符合率應達到60%以上。在診斷過程中遇到疑難或復雜情況時應請示上級醫(yī)生或主任，如仍有困難，應由科主任組織全科進行討論，必要時可到外院或請外院專家會診。3.5報告發(fā)放時間非急診患者的常規(guī)報告檢查完成后2小時內(nèi)發(fā)出；急診患者（包括危急和重癥病人或特殊情況）DR半小時內(nèi)發(fā)出報告；其他特殊檢查完成后4小時內(nèi)發(fā)出報告；急診患者的特殊放射檢查在檢查完成后1小時內(nèi)發(fā)出報告；疑難病例的報告發(fā)出時間根據(jù)實際情況適當延長，但責任人或科主任要與臨床醫(yī)生進行溝通。發(fā)現(xiàn)危及病人安全的確認后立即電話報告。3.6所有DR和乳腺報告必須經(jīng)由二線高年資主治醫(yī)師或正、副主任醫(yī)師復審，重點照片集體討論，特殊重要報告由主任審簽。3.7放射科檢查報告的質(zhì)量和發(fā)放報告的時間由科主任或科主任指定的人員負責監(jiān)控。4、指南：放射報告必須以國家衛(wèi)生部許可的、醫(yī)院規(guī)定的書籍為診斷標準，規(guī)范書寫，準確及時。5、職責5.1放射科主任負責全科的報告質(zhì)量控制工作，積極監(jiān)督指導本科人員認真執(zhí)行《放射科報告書寫制度》。5.2主任醫(yī)師負責特殊重要報告的審簽工作，并監(jiān)督指導下級醫(yī)