白喉百日咳破傷風

..白喉背景提到白喉這種疾病就要追溯到古敘利亞和埃及。早在公元前五世紀，希波克拉底就對這種以咽喉腫痛、偽膜形成并可以通過窒息死亡為特點的疾病進展了首次臨床描述。在16、18和19世紀分別有"白喉"大流行的記載。1821年，法國一名叫皮埃爾的醫(yī)生根據(jù)白喉的臨床特點為它命名，來源于古希臘語"隱形的皮革"之意。1883年，Klebs通過觀察咽部白喉偽膜，獲得了白喉棒狀桿菌微生物涂片，1年后洛夫勒從棒狀桿菌中別離培養(yǎng)出純白喉棒狀桿菌微生物,洛夫勒還發(fā)表論文認為，白喉棒狀桿菌可能會產(chǎn)生一種強烈的毒素分布到全身從而導致生病，甚至死亡。1888年Roux和耶爾森證明，純化的白喉無菌濾液能夠殺死豚鼠。1890年貝林和北里首次證明利用加熱和福爾馬林處理過的白喉桿菌，其毒素失活，從而提出了抗毒素免疫的概念。一年后，他們利用這種抗毒素成功醫(yī)治了一名白喉患者。?？擞?913年制定的白喉免疫皮試。在20世紀30年代和40年代，類毒素免疫接種常規(guī)使用。弗里曼在20世紀50年代發(fā)現(xiàn)，白喉桿菌產(chǎn)生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體〔lysogenicβ-phage)有關，隨后的研究說明了基因組與毒素活性在細胞層次的機制。流行病學人類是白喉唯一的傳染源。主要是通過人與人之間空氣飛沫以及與皮膚病灶分泌物接觸傳播。傳播與擁擠的生活條件有關。單發(fā)病例傳播疾病時，他們正在疾病頂峰期，病愈后進入急性恢復期，或為無病癥帶菌者。趾類生物和食物偶爾成為傳播途徑，但并不是主要的傳播途徑。在1991年和1996年，白喉第一次大規(guī)模疫情發(fā)生在一個具有30年工業(yè)化國家歷史的國家-前聯(lián)新獨立國家。在疫情頂峰期超過98000個病例和3400個死亡病例。幾個因素促成了此次爆發(fā)，包括〔1〕兒童免疫力降低，由于疫苗供給中斷以及成人忽略了對兒童接種破傷風，白喉類毒素的管理〔2〕成年免疫力減弱，增加了白喉的易感性〔3〕社會經(jīng)濟條件所致增加了貧困人口的遷移活動〔4〕死灰復燃的更多白喉毒素株的誕生。白喉免疫接種對預防白喉是非常有效的。以前在美國具備正規(guī)的白喉免疫方案，白喉的發(fā)病率是千分之一以上，而這種疾病主要影響的是兒童。在此期間，80％起病于15歲之前的人獲得了天然的免疫力，并通過經(jīng)常性接觸，擔任細菌毒素菌株。因為在兒童時期的免疫接種，幾乎消除了這些毒素菌株，成人免疫力減弱，這些毒株又死灰復燃。因此，在工業(yè)化國家，成年人更容易受到白喉感染。到1980年美國疾病控制和預防中心〔CDC〕報告，每年都有0至5次的"白喉"全國大流行。目前，零星病例主要發(fā)生在成人中，很多人沒有得到充分的預防免疫治療，皮膚白喉主要爆發(fā)于西雅圖在1972年和1982年之間的城市酒精濫用者。疾病的爆發(fā)與衛(wèi)生條件差，擁擠，污染趾類生物所致底層皮膚病，膿皮病，以及新白喉菌株有關。即使在工業(yè)化國家中，兒童疫苗接種率很高，超過50％的40歲以上的成年人缺乏保護性抗體。國際旅行在20世紀90年代就東歐疫情緩解，強調(diào)了繼續(xù)積極兒童免疫和成人重復免疫接種的重要性。病因?qū)W病因白喉棒狀桿菌，是一種非密封菌，革蘭氏陽性，具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，根據(jù)其形狀〔"korynee"的俱樂部〕及其典型的臨床表現(xiàn)〔"白喉"為"皮革隱藏"指的是咽部偽膜外觀〕命名為白喉棒狀桿菌。當染色涂片看，看起來像中國的漢字。由C.白喉感染發(fā)生在呼吸道或皮膚。呼吸道白喉包括〔咽或扁桃體〕，鼻，喉〔氣管〕類型，以感染的主要位置命名。白喉，可能會出現(xiàn)皮膚作為首要皮膚感染或作為一個已經(jīng)存在的傷口繼發(fā)感染。病理生理學白喉桿菌在易感者的上呼吸道〔通常為咽部)粘膜表層組織或體表皮膚繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥，借助于偽膜形成感染壞死，引起多系統(tǒng)性的疾病。該毒素是由62000道爾頓的多肽+細菌菌株產(chǎn)生。該毒素可以抑制細胞蛋白質(zhì)的合成。其外毒素通過循環(huán)主要影響神經(jīng)系統(tǒng)，心臟和腎臟。局部和全身的毒性程度取決于膜形成的位置和程度。咽白喉一般具有最大的毒性，皮膚白喉最少。白喉桿菌在易感者的上呼吸道〔通常為咽部)粘膜表層組織或體表皮膚繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎癥。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成偽膜；偽膜呈灰白色，邊緣較整齊，偽膜與粘膜下組織嚴密粘連，不易拭去。偽膜的形成通常還伴隨著周圍水腫和腺炎。最初的灰白色，薄薄的外觀逐漸變化為厚厚的，灰黑色，輪廓清楚的邊界膜。這種膜為堅實的根本組織，易發(fā)出血。白喉毒素循環(huán)所造成的全身感染主要影響心血管及神經(jīng)系統(tǒng)。該毒素對細胞蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生干擾，從而引起周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肌肉無力。對有病癥的病例中進展調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有20％的病人呼吸道感染有多發(fā)性神經(jīng)炎，但75％的患者逐漸開展為患有某種嚴重形式的神經(jīng)病。腭部的肌肉癱瘓為最常見的并發(fā)癥。其他顱神經(jīng)，周圍神經(jīng)，脊髓可能受到影響，但不常見。脊髓前角及背根部神經(jīng)節(jié)和顱神經(jīng)核開展為退行性的病變，皮層細胞不受傷害。近端肌肉群最為嚴重。情節(jié)嚴重的，肌肉癱瘓的開展可能為患病的最初幾天。一般來說，最后導致癱瘓不超過10天，完全康復需要一段非常長的時間。心臟并發(fā)癥的相關程度與局部感染和偽膜形成程度有關。心肌功能不全的病癥通常出現(xiàn)在發(fā)病后1至2周。在較為嚴重的情況下，心臟病癥出現(xiàn)在病程早期。該毒素直接損害心肌細胞，產(chǎn)生心肌炎。心電圖〔心電圖〕的變化可以提示多達三分之二的病患有開展成為心肌炎的可能，但心肌炎臨床表現(xiàn)是不太常見的只有〔10-25％〕的患者是可以從臨床表現(xiàn)診斷的。臨床特點病癥和體征呼吸道白喉的平均潛伏期為2至4天，但可能從1至8天。體征和病癥的不同往往作為與其他上呼吸道感染疾病的鑒別要點。在對676名白喉患者病例調(diào)查中，以發(fā)燒和喉嚨痛為病癥就診的，最常見，分別占〔79％和69％〕；無力占〔42％〕，吞咽困難占〔35％〕，頭痛占〔20％〕，聲嘶占〔15％〕，及食欲不振占〔10％〕等也很普遍。咳嗽，氣促，流鼻涕，頸部急促水腫發(fā)生在不到10％的患者。發(fā)燒，雖然普遍，通常是在低級無特異性。頸淋巴結(jié)腫大是占大約三分之一的患者，以及超過一半的患者觀察到偽膜。值得注意的是，一份報告說明，在以呼吸急促，頸部水腫為病癥就診的病例中，大約有40％死于這種疾病。在與白喉患者調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)其臨床毒性通常與偽膜的程度平行。如果膜僅限于扁桃腺，這種疾病可能是溫和的;如果膜覆蓋于整個咽部，發(fā)病通常是突發(fā)的，嚴重的疾病?？赡荛_展為頸部淋巴結(jié)廣泛腫脹及和頸部的廣泛組織浸潤腫脹，形如"牛頸"。這種"惡性白喉"的患者，通常有高燒，嚴重的肌肉無力，嘔吐，腹瀉，煩躁不安以及譫妄等癥。通常發(fā)生呼吸道梗阻或心肌炎心臟衰竭死亡。鼻白喉出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)有漿液性或從鼻子排出。這一型白喉偽膜可能可見。這些患者通常不開展為全身病癥。治療很重要，以防止持續(xù)帶菌狀態(tài)。喉〔氣管〕白喉可能開場蔓延在喉或支氣管、細支氣管有關。隨后開展為上呼吸道氣道水腫梗阻。皮膚白喉患者一般不開展為全身中毒表現(xiàn)。典型的皮膚白喉為偽膜潰瘍。皮膚白喉傷口分泌物培養(yǎng)在臨床上與其他慢性皮膚疾病沒有什么區(qū)別。并發(fā)癥白喉最嚴重的并發(fā)癥是呼吸道梗阻〔由偽膜形成和水腫所致〕，充血性心力衰竭，心臟傳導障礙，肌肉麻痹。因心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡的，死亡率介于2.3至3％，但在整體與疾病的惡性表現(xiàn)〔連同頸部腫脹〕一致的患者占7％心肌炎的患者占25.7％。未承受免疫接種的和免疫力低下的兒童，需要重癥監(jiān)護，可能有較高的死亡率，發(fā)生心肌炎率為〔78.1％〕，往往開展為腎功能衰竭。心膜炎，霉菌性動脈瘤，骨髓炎，化膿性關節(jié)炎及免疫功能低下，雖然是罕見的全身性感染，但也曾被臨床描述過。診斷策略實驗室檢查。呼吸道白喉可以通過鼻咽或咽喉拭子獲得白喉棒狀桿菌，而且，如果存在，應進一步檢查偽膜材料。對于皮膚感染，樣品應當從皮損處獲取。在抗生素治療之前采集標本，并立即送到實驗室進展快速接種到碲〔Tinsdale的〕或洛夫勒的選擇性培養(yǎng)基進展培養(yǎng)。免疫熒光染色4小時，也可作為快速的診斷的方法，但往往不可靠。金標準是使用由菌落形態(tài)，顯微外觀，發(fā)酵反響的組成的組合。應對其白喉桿菌生產(chǎn)毒素測試。對于毒素A是技術上的要求和事項，沒有經(jīng)歷的用戶誤解了埃列克免疫試驗。聚合酶鏈反響〔PCR〕技術，這是比擬可靠的，但不是現(xiàn)成的，可用于檢測白喉毒素構(gòu)造基因。β-溶血性鏈球菌不排除作為白喉的一種病原體，有研究證明在多達30％的白喉試驗陽性患者或帶菌者中，同時合并鏈球菌感染。如白血球增多，輕度血小板減少和蛋白尿的幾個實驗室異常很常見，但不敏感，也不具體。心電圖變化是非特異性的，包括ST-T波改變，不同程度的房室傳導阻滯和心律失常。且有可能存在心肌炎，心電圖也是正常的。心肌酶可能檢測出心肌炎，血清肌鈣蛋白水平與心肌炎的嚴重程度相關。鑒別診斷只是根據(jù)偽膜，可能難以將呼吸道白喉與許多其他呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別，特別是在感染的早期階段〔盒127-1〕。一般來說，白喉偽膜呈暗，灰白，更多的纖維，更結(jié)實地附著于細胞膜中的一類根底組織。文森特的心絞痛頻繁涉及到牙齦，這是白喉不會影響的。急性細菌會厭炎一般具有比白喉更迅速的穿透力，且間接喉鏡會提示一個覆有紅斑，未經(jīng)膜形成水腫的會厭。皮膚白喉很難區(qū)別于其他急性和慢性皮膚潰瘍病灶。皮膚白喉可繼發(fā)感染于任何病變，尤其是在諸如酒精，經(jīng)濟弱勢，未承受免疫接種或免疫力低下的人群中間。治療白喉的臨床治療重點應放置在隔離和積極治療呼吸系統(tǒng)白喉上。治療的目的是保護呼吸道，限制已產(chǎn)生毒素的白喉桿菌的影響，并消除并終止白喉毒素生產(chǎn)增長的可能。雖然，在美國開展國家的白喉患者發(fā)生氣道阻塞的可能性微乎其微，但是對各種類型氣道阻塞的治療是非常全面的。支氣管擴劑可以用于有病癥的患者?；颊呖赡軙撍l(fā)燒，食欲減退、吞咽困難或相關的神經(jīng)功能缺損，應進展液體復，并同時加予減小毒素對心肌影響的治療，預防可能導致的充血性心力衰竭。白喉抗毒素是從馬血清蛋白〔DAT〕提取并經(jīng)多種純化后提煉的，臨床診斷為呼吸白喉的，DAT未授權(quán)美國食品和藥物管理局〔FDA〕在美國使用。課程開展議會是授權(quán)分發(fā)作為一個研究性新藥的DAT醫(yī)師的，DAT可通過聯(lián)系770-488-7100疾病預防控制中心緊急行動中心。白喉值班人員聯(lián)系，也可以在上班時間在404-639-3158聯(lián)系。根據(jù)偽膜的大小和位置，以及病人的毒性程度決定了整體抗毒素的用量。關于對美國兒科學會〔AAP〕的傳染病委員會建議為咽和喉白喉為48小時20,000至40,000的參與單位，鼻咽病灶白喉為40,000至60,000單位，3個天或3天以上的廣泛頸部彌漫性腫脹的白喉患者建議80,000120,000單位。治療前要做結(jié)膜或敏感性皮膚測試，是靜脈注射抗毒素。如果患者表現(xiàn)出抗毒素敏感，應進展脫敏。積極的白喉免疫接種也應開場，因為臨床感染不一定會得到終身免疫。抗生素可以防止白喉桿菌生長和擴散，但沒有抗毒素的替代品。紅霉素，40至50毫克/公斤/天〔最多2克〕靜脈注射或分次，肌肉注射〔IM〕的水溶液結(jié)晶青霉素〔10-15萬單位/公斤/天的劑量除以四〕，普魯卡因青霉素和口服〔25,000-50,000單位/公斤/天，分2次給定的IM14天〕是可以承受的替代品。治療失敗更比青霉素與紅霉素常見。新一代的大環(huán)酯類〔阿奇霉素和克拉霉素〕有活動相似，在體外紅霉素這一點，可能會導致更好的遵守。這些代理商還沒有得到充分的測試，在臨床疾病。一個相當于每天口服治療可取代當病人能夠承受的。三負的文化應該被記""錄治療后。心肌炎和視神經(jīng)炎的治療和支持治療。心電圖有心肌炎變化要高于正常心電圖的患者三到四倍的死亡率。對于左束支傳導阻滯和房室傳導阻滯患者的死亡率為60至90％，隨診的建議，沒有數(shù)據(jù)支持使用類固醇。皮膚病灶應清創(chuàng)并大力清理壞死組織。建議足療程的抗生素治療，但對皮膚有問題的病灶抗毒素治療，一些專家建議2萬至4萬單位抗毒素，但很少有數(shù)據(jù)支持其治療方案。白喉治療應連用7天IM芐星青霉素〔60萬對那些不到30公斤，30公斤以上1,200,000單位單位〕或口服青霉素G或紅霉素。主動免疫也應完善給予未承受免疫接種和局部免疫的患者。經(jīng)過2周的治療療程后，應獲得的免疫，如果免疫是積極的，紅霉素治療應給予10天的。密切接觸過感染者的個人應該進展培養(yǎng)樣本檢查，病人應監(jiān)視7天。此前承受免疫接種毒素的密切接觸者，如果最后超過5年的需再次進展白喉疫苗接種。該疫苗由白喉，破傷風和百日咳〔DTP〕，或白喉，破傷風〔DT〕，或以白喉類毒素〔Td〕組成，根據(jù)年齡方案免疫接種，根據(jù)建議的免疫程序適當接種。密切接觸者不免疫或免疫狀況不明的，應得到一樣的〔如前面所述〕抗菌治療，采取標本前和治療后，都應進展主動免疫。監(jiān)管青霉素應用，以確保遵守〔年齡和免疫史適用〕免疫方案接種。一些醫(yī)生治療〔在上的類毒素助推器別離〕后，靈敏度測試是以5000至10000抗毒素為IM組單位.由于馬血清過敏的風險。這通常是不建議，常規(guī)免疫接種白喉以及每10年通用的程序是控制白喉最有效的方法。出于這個原因，急診醫(yī)師應當定期宣傳接種、以及密切管理白喉類毒素。預防所有可能出現(xiàn)的咽白喉患者應隔離，并成認。設置一個監(jiān)察建議心律失常的早期檢測。心臟病專家應該咨詢有心肌炎證據(jù)的患者。課程開展議會應對白喉所有建議或聯(lián)系證實個案。百日咳背景百日咳是一種急性呼吸系統(tǒng)疾病，這種疾病最早的一次描述是在1578年發(fā)生在巴黎的一次大規(guī)模的流行。最早是由錫德納姆在1670年命名為"百日咳"，他描述了嬰兒患該病的特征。百日咳的字面意思是"劇烈的咳嗽"，這是疾病的主要特征。在中國它被稱為"100天的咳嗽。臨床特征為咳嗽逐漸加重、呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳末有雞啼聲。致病微生物在1906年由Bordet研究和Gengou確定。在prevaccination年代，在美國，百日咳是嬰兒和兒童死亡的主要原因。疫苗開展于20世紀40年代，但仍然百日咳是美國和全球嬰幼兒發(fā)病率和死亡率最高的疾病。流行病學百日咳是一種呼吸系統(tǒng)疾病，由局部霧化飛沫傳播。這是具有高度傳染性且發(fā)病率非常高的疾病，12年間有超過50％的暴露成人患者完成一系列的預防接種，以及多達100％的易感個體通過家庭接觸傳播。平均潛伏期為7至10天，但也可從1個星期到3個星期不等。但是即使在感染前接種，也不會獲得終身免疫力。百日咳仍然是全世界盛行的急性傳染病。在美國，自從疫苗引進，百日咳每年的發(fā)病率急劇下降，并在1976年降到目前歷史上的最低點即1010例。從那時起，百日咳發(fā)病率仍呈穩(wěn)步增加的勢頭，最近的即2003年報告的11647例，〔圖127-1A型和B〕。成人免疫力的減弱，成人個案報告的增加可能是促成因素。一個1991年的報揭發(fā)現(xiàn)了疫苗之間的因果關系和急性腦病的證據(jù)。有報告表示因為一直都沒有長期接種疫苗和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥之間的因果關系證據(jù)，導致全細胞百日咳疫苗的接種率下降。通過對1991年和1996年以來超過15個月的年長嬰兒的調(diào)查顯示，接種非細胞百日咳疫苗更為有效，目前在美國已經(jīng)批準接種。雖然百日咳可發(fā)生于任何年齡，但它仍主要是一個兒童及青少年疾病。1歲以下或未獲得疫苗接種的兒童發(fā)病率最高。似乎有一個季節(jié)性的變化，在美國有大約50％的病例發(fā)生從六月到九月之間。疾因?qū)W病因百日咳是屬于百日咳桿菌屬，為革蘭氏陰性短小桿菌。百日咳毒素為人類致病因。該生物體的生存條件比擬挑剔，必須在特殊的含有煙酰胺和一35℃鮮血培養(yǎng)基上才能生長，且最正確生存溫度為37℃。支氣管敗血波氏桿菌，有鞭毛，運動桿菌，可致動物起病，常見病原體是狗，可能很少引起人類呼吸道感染除非人體免疫功能低下。病理生理學百日咳桿菌侵入呼吸道后，附著在呼吸道上皮細胞的纖毛上繁殖并產(chǎn)生毒素，不超出呼吸道粘膜層，而且?guī)缀醪贿M入血液循環(huán)，百日咳毒素，這些毒素包括，dermonecrotic毒素，腺苷酸環(huán)化酶毒素，氣管細胞毒素，主要表現(xiàn)為在呼吸道粘膜充血其因為淋巴細胞和粒細胞浸潤粘膜發(fā)生炎癥變化，從而引起局部組織的損傷。隨著感染的開展，肺炎或繼發(fā)性中耳炎可能會發(fā)生。百日咳毒素也會造成系統(tǒng)性影響，包括對組胺的致命影響，增加胰島素的分泌等等。臨床特點病癥和體征百日咳可連續(xù)出現(xiàn)三個不同的臨床階段：卡他性階段，陣發(fā)性階段，恢復期。該卡他性階段開場后約1至3周的潛伏期，持續(xù)約1至2周。在感染性卡他性階段，臨床上與其他上呼吸道感染難以區(qū)分。跡象和病癥包括流鼻涕，低燒，全身乏力，眼結(jié)合膜出血，干咳通常開場在卡他性階段的終末期。陣發(fā)性階段開場出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽增加，從2至4周持續(xù)性咳嗽。斷斷續(xù)續(xù)的咳嗽發(fā)作大約每天40至50次?；颊咛幱诤魵鉅顟B(tài)，隨之是一次深長吸氣，但此時喉部仍是痙攣狀態(tài)，氣流通過緊狹窄的聲門發(fā)出一種高調(diào)的吼聲，如雞鳴或犬吠樣。只有三分之一的成年人〔約占患病的8-82％〕在百日咳開展中有此特征，出現(xiàn)呼吸暫停事件并沒有其他病癥罕見。此征常見于小嬰兒，發(fā)作可能是自發(fā)的，夜晚或受到噪音或冷沉淀刺激后可能更加頻繁。在發(fā)作時，患者可能會出現(xiàn)紫紺，出汗，舌流涎和流淚，隨后嘔吐，昏厥，可能會出現(xiàn)短暫的呼吸暫停發(fā)作。嬰兒可能會在一個典型的發(fā)作后出現(xiàn)體力透支?？人园l(fā)作期間，患者不出現(xiàn)急性發(fā)病?；謴推陔A段的特點是幾個星期到幾個月的持續(xù)咳嗽，咳嗽的發(fā)作可能會觸發(fā)一個不相關的上呼吸道感染或接觸到有刺激性物質(zhì)所致的呼吸道感染但這并不代表百日咳感染復發(fā)。非典型表征可能發(fā)生在青少年和早產(chǎn)兒。發(fā)燒通常不會在像新生兒百日咳一樣復雜。呼吸急促，呼吸暫停，發(fā)紺和心動過緩發(fā)作可能是主要病癥。大齡兒童和成年人已經(jīng)具備疫苗接種或局部保護，可能會出現(xiàn)一個長期持久的頑固性干咳，因為該癥經(jīng)常誤診為支氣管炎。體檢結(jié)果特異性。呼吸急促是可變的，可能與目前肺損害的程度相關。低燒是在卡他期常見的，特點有結(jié)膜充血和流鼻涕。在疾病過程中其他階段的出現(xiàn)發(fā)燒說明繼發(fā)感染。乳頭線以上的瘀斑，結(jié)膜下出血，鼻出血的發(fā)生可能與陣發(fā)性咳嗽時增加胸腔壓力有關。胸部檢查可發(fā)現(xiàn)肺部干羅音或去除領域存在的肺部羅音。并發(fā)癥百日咳主要并發(fā)癥是二重感染肺炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔S〕的后遺癥，中耳炎和相關的咳嗽發(fā)作的并發(fā)癥。百日咳并發(fā)肺炎是導致死亡的首要原因，特別是嬰兒和兒童。吸入呼吸道分泌物或胃容物時，可能會出現(xiàn)咳嗽，嘔吐發(fā)作。繼發(fā)肺部感染也可能是呼吸道有關的百日咳桿菌去除支氣管和肺黏膜毒素的結(jié)果。百日咳肺炎可能導致〔肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌〕和病毒〔呼吸道合胞病毒，巨細胞病毒和腺病毒〕等多重復雜感染。病程中陣發(fā)性發(fā)熱應提醒醫(yī)師可能出現(xiàn)多重感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥包括癲癇〔0.2-2％〕和肺性腦病〔0.3％〕。其原因尚不清楚，但可能因為毒素的影響而導致腦缺氧，低血糖，腦淤血，或由嗜神經(jīng)病毒或細菌繼發(fā)感染所致?？人园l(fā)作期間可能會由于腦血管的壓力增加出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。在胸腔和腹腔壓力突然增加可能會導致其他一些并發(fā)癥。心動過緩，低血壓，心臟驟?？砂l(fā)生在新生兒和嬰幼兒百日咳。重度肺動脈高壓已經(jīng)越來越多地被認識到出現(xiàn)在這一年齡組，并可能導致全身性低血壓，缺氧加重，并增加死亡率。重癥監(jiān)護監(jiān)控，建議對于這類患者，不管他們病癥如何，都須謹防此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。診斷策略對百日咳診斷包括發(fā)作性痙攣性咳嗽，隨后出現(xiàn)嘔吐，不管以前是否接種長期疫苗的咳嗽病人。截至1925年美國擁有長期咳嗽的成年人患有百日咳的血清學證據(jù)。輔助研究對急診診斷價值有限。在卡他性和早期陣發(fā)性后期階段，會出現(xiàn)一個顯著的白血球和淋巴球的升高。白細胞〔白細胞〕計數(shù)為25,000至50,000/ml的并不少見，在嬰兒，可能會超過60,000/毫升。百日咳成人常常沒有白血球和淋巴球升高的特征，以及一些嬰兒和免疫不全患者可能也不會出現(xiàn)此特點。胸部X光片可顯示支氣管周圍增厚，肺不或肺實變。實驗室診斷確認是鼻咽培養(yǎng)和PCR分析，如果兩者都可用;只是痰和咽拭子是不夠的。根據(jù)博德特對該生物體的講究，需要同時進展Bordet研究，，Gengou用抗生素的浸漬過的細菌做研究，以減少過度競爭。研制出一種合成培養(yǎng)基，證明了B的百日咳桿菌溶血菌落需要3至7天才會出現(xiàn)緩慢增長。直接熒光抗體技術靈敏度只有20至40％，不再推薦，成年人患者，陽性率很低，PCR是更容易識別有機體。鑒別診斷鑒別診斷包括急性毒性上呼吸道感染，肺炎，支氣管炎，囊性纖維化，肺結(jié)核，慢性阻塞性肺疾病加重，及異物吸入。白血球增高需要與白血病鑒別。治療百日咳的治療主要包括是吸氧支持，頻繁吸痰，水電解質(zhì)維持平衡，如有必要腸外營養(yǎng)，防止呼吸道刺激。假設出現(xiàn)百日咳相關性肺炎，缺氧，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥或嚴重發(fā)作患者應住院治療。兒童年齡小于1歲也應該積極入院治療，因為他們還沒有完全免疫，并具有最大患病風險，重度百日咳和mortality.應入住新生兒重癥監(jiān)護室〔ICU〕，如呼吸和心臟并發(fā)癥的發(fā)生是沒有明顯的警告的。根據(jù)疾病發(fā)作的時期不同，抗生素治療原那么不同。在開場階段，可能只在卡他期的百日咳毒素影響最小?？股刂委煹闹饕繕耸菧p少感染和復發(fā)。依托紅霉素酯是在40至50毫克/公斤劑量分成兩個或三個14天/天〔最多2克/天〕的首選抗生素。阿奇霉素〔10毫克/公斤，第1天之后的5毫克/天2-5公斤〕，克拉霉素〔15毫克/公斤/天，分2次〕，以及依托紅霉素酯7天的方案是不能耐受紅霉素的最有效的替代品14天很好。甲氧芐啶，磺胺甲基異惡唑〔8毫克/公斤/甲氧日〕是一種大環(huán)酯類過敏的患者，但療效是直到至少5天抗生素控制感染后，患者進入陣發(fā)性咳嗽階段，建議在此期間嚴格隔離。皮質(zhì)類固醇，特別是在年輕的危重新生兒，可能會降低其嚴重程度，但效果還不夠健全。β2-腎上腺素受體沖動劑不減少陣發(fā)性咳嗽發(fā)作頻率或嚴重程度，但可能對反響性氣道疾病患者有幫助。百日咳免疫球蛋白試驗只說明，迄今為止尚無有效benefit.21標準，止咳藥和抗組胺藥是無效的。暴露后預防治療，如前所述，建議但但凡與百日咳患者有家居接觸的人，無論以前接種狀態(tài)，都需要常規(guī)服用紅霉素預防，有歷史個案報告，紅霉素對任何未承受免疫接種的人或與嬰兒有效。疫苗接種以全細胞百日咳疫苗和無細胞分布百日咳疫苗分別作為DPT和DTaP疫苗，與白喉和破傷風類毒素組合。非細胞百日咳疫苗含有滅活百日咳毒素和其他細菌的一個或多個組成。非細胞疫苗是有效的，因為全細胞疫苗不良反響少的報道。大多數(shù)開發(fā)者在接種部位發(fā)熱，煩躁，行為變化，以及當?shù)氐牟贿m。中度嚴重的。反響是罕見的，但包括發(fā)燒超過40°C，持續(xù)哭鬧，高亢的哭聲，和癲癇發(fā)作。嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔長期癲癇和腦病〕很少發(fā)生，但需同時降低疫苗的全細胞形式和DTaP疫苗開發(fā)利用。目前DTaP疫苗已取代了兒童免疫接種百白破，而在美國，建議使用無細胞疫苗。百日咳的免疫力在免疫接種6至8年后和自然感染后15年顯著減弱，造成15歲以上的人發(fā)病率越來越高。青少年和成年人接種非細胞百日咳疫苗是平安有效的，免疫實踐咨詢委員會議會建議11歲至18歲的人提高日常免疫力是關鍵。破傷風背景破傷風是一種毒素介導的疾病，以骨骼肌肉痙攣嚴重失控為特點。呼吸肌痙攣會導致通氣缺乏，缺氧，甚至死亡。這種疾病可以追溯到古埃及之間時，醫(yī)生確認組織損傷和隨后發(fā)生的致死性頻繁呼吸機痙攣之間有戲劇性的關系。在1884年Rattone和卡爾從被感染人的痤瘡膿包提取材料，注射至兔子體并致其患病。同年，Nicolaier從土壤厭氧菌中別離出寧樣毒素。1889年北里獲得了純培養(yǎng)出這種以孢子形成繁殖從而導致動物破傷風的細菌，一年后，法貝爾證明，破傷風是一種毒素介導性疾病，在動物注射了這種通過無菌濾液培養(yǎng)出的破傷風梭菌，而致病。在19世紀90年代貝林和北里研制出破傷風抗毒素血清免疫疫苗并證明了其對動物的療效。第一次世界大戰(zhàn)期間，破傷風抗毒素廣泛接種于受傷的士兵身上。20世紀30年代一個更加有效的疫苗誕生。大型二戰(zhàn)期間的測試說明，破傷風類毒素保護程度更高。流行病學盡管誕生了一個有效的疫苗，破傷風仍然在世界圍流行。較常見于溫暖，潮濕氣候地區(qū)，相對寒冷地區(qū)罕見。對破傷風的全球發(fā)病率估計為80萬到100萬之間，每年有一半發(fā)生在新生兒。由于免疫接種率低，衛(wèi)生條件差等原因，百分之八十的病例發(fā)生在非洲和東南亞地區(qū)。由于在美國疫苗接種方案的出臺，破傷風發(fā)病率穩(wěn)步下降，從1940至2005年4例，每百萬人口0.095箱子〔圖127-2〕每百萬人口。年齡超過60歲的老年人發(fā)病率最高〔每百萬人口0.35〕，〔每百萬人口0.37〕西班牙裔美國人和糖尿病患者〔0.70每百萬人口〕。百分之十五的病例發(fā)生在注射毒品者?？偟牟∷缆蕿?8％，接近70歲以上的患者〔圖127-3〕占50％。病例為全部接種疫苗者，但在1998至2000年年間8例患者中，無死亡病例發(fā)生。通常會發(fā)生破傷風寄生于一個深穿透傷的傷口。超過70％的患者具備受傷病史，但有多達30％的患者可能存在損傷，且50％的患者傷口可能并不明顯。微生物最常見從刺傷，割傷，和擦傷等傷口侵入。破傷風也有在慢性皮膚潰瘍，膿腫，中耳炎，以及異物，角膜擦傷，流產(chǎn)，分娩和牙科手術的報道。據(jù)報道，人流手術后破傷風多發(fā)生于病人腸道。在這種情況下，可能是生菌源，為多達10％的人類易感結(jié)腸破傷風。免疫力缺乏和免疫力減弱仍然是在美國破傷風的主要危險因素。由于兒童的疫苗接種破傷風有所改善，老年人患病的比例增加。病因破傷風是一種由孢子形成，運動，細長，桿形，厭氧桿菌。革蘭氏陽性菌，可以通過變量染色純化組織樣本獲得。桿菌在有機組織產(chǎn)生下生終端可以形成一個球形芽孢，外觀形似鼓槌，破傷風芽孢桿菌由此得名。破傷風桿菌在土壤和灰塵無處不在，也是在動物的糞便和humans.Mature桿菌發(fā)現(xiàn)極易受到熱和其他不利的環(huán)境條件。孢子具備耐加熱和化學消毒劑的特性，可在土壤中存活幾個月到幾年。當接觸到傷口，孢子萌發(fā)，如果沒有利于組織生長的條件，可以存活幾個星期。如果此損傷傷口有利于厭氧菌生長，孢子萌發(fā)成成熟的桿菌。只有這些成熟破傷風桿菌產(chǎn)生的毒素可引起臨床疾病。病理學破傷風是一種非侵入性的有機體。破傷風的臨床開展需要進入孢子的感染，以及利于生長的組織條件，免疫易感宿主促進其發(fā)芽和生長。破傷風，傷口需要破損甚至壞死，存在異物侵傷，或其他細菌寄生的。在這些條件下，破傷風毒素入侵，產(chǎn)生臨床疾病。發(fā)生破傷風桿菌復制可以是對局部傷口的感染并產(chǎn)生臨床病癥。三破傷風桿菌產(chǎn)生的組織損傷神經(jīng)毒素tetanospasmin〔TS〕。首先結(jié)合TS電機神經(jīng)末梢，然后通過逆行軸突運輸和跨國擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸移動。它優(yōu)先粘附抑制〔克-氨基丁酸[丁酸]GABA能和甘氨酸〕神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)阻斷了這些突觸前釋放。Interneurons傳入對α運動神經(jīng)元是首當其沖。如果沒有抑制控制，經(jīng)過持續(xù)的運動神經(jīng)元興奮性放電，導致破傷風肌肉痙攣的特點。TS也可能會影響交感神經(jīng)元和副交感神經(jīng)節(jié)前中心，也可能是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的。其臨床表現(xiàn)包括心律失常和血壓大幅度波動。對在突觸結(jié)合的TS是不可逆轉(zhuǎn)的;復只會發(fā)生在一個新的軸突終端生產(chǎn)。臨床表現(xiàn)病癥和體征破傷風的潛伏期從1日到幾個月不等。潛伏期越短預示預后越差。潛伏期不作為破傷風診斷，因為很多病人沒有一個確實的受傷病史。破傷風的臨床類型。1．廣義的破傷風最常見的形式是沖動劑和拮抗劑作用所致整個身體的肌肉群痙攣。最初的經(jīng)典病癥是牙關緊閉〔"牙關緊閉癥"〕即咬肌痙攣引起，大約在50至75％的患者存在。由于涉及到其它面部肌肉也可能變得像是似笑非笑的表情〔risussardonicus〕。其他的早期病癥包括煩躁，乏力，肌痛，肌肉痙攣，吞咽困難，恐水，并流口水。隨著病情的開展，通?？砷_展為一個噪音或觸摸或輕微刺激就可能導致無法控制的自發(fā)性肌肉痙攣。痙攣可能會導致脊椎和長骨骨折，肌腱斷裂。角弓反，是一個長期強直收縮，類似于剝皮姿態(tài)。喉及呼吸肌痙攣可導致呼吸衰竭而死亡。植物神經(jīng)功能紊亂而致死亡的患者可能存在心動過速，高血壓，溫度升高，嚴重心律失常，急性期出汗等原因。這種疾病是漸進的，前3天病癥逐漸明顯，病癥持續(xù)5至7天，痙攣減少為10天后。如果病人存活，恢復期為4個或更多個星期。縱觀這一可怕疾病的全過程，患者意識不清、躁動，需要持續(xù)化學鎮(zhèn)靜。2．本地化破傷風是由通過接觸受傷的部位而引起持續(xù)肌肉痙攣為特征的疾病。病癥可能輕微可能嚴重，但死亡率遠小于廣義破傷風。本地破傷風可開展到廣義的破傷風。這種病的形式，很可能反映了局部免疫tetanospasmin和可能在幾個星期前就需要解決的。3．頭破傷風是一種罕見的變異當?shù)仄苽L，因為致使顱神經(jīng)麻痹的從而引起肌肉痙攣。麻痹伴痙攣的占42％，所以往往誤診。最常見累及神經(jīng)是面部神經(jīng)〔七〕，模仿貝爾氏麻痹。這些病例多數(shù)發(fā)生在面部外傷或中耳炎?；颊叱霈F(xiàn)牙關緊閉及第三，四，七，九，十或十二對顱神經(jīng)麻痹，同側(cè)感染的過程是可變的。所調(diào)查病例中其中三分之一，緩解病癥是完整的，其余是進度的，總死亡率占廣義破傷風的15至30％。4．新生兒破傷風是新生兒破傷風往往發(fā)生在開展中國家，孕婦免疫缺乏，臍帶消毒不徹底往往為致病因素。病癥開場于新生兒生后的第一周，包括煩躁和拒食。體重缺乏體質(zhì)弱的新生兒死亡率高，在開展中國家的醫(yī)療支持高毒負載100％。即使資源有限，具備根本藥物和經(jīng)歷豐富的醫(yī)護人員，死亡率可以降低到不到50％的。一篇來自疾病預防控制中心的報告，在1998年至2000年年間調(diào)查的美國新生兒破傷風病例中，嬰兒出生于未承受免疫接種的母親，臍帶經(jīng)過徹底處理，這個孩子住院治療后19天痊愈出院。并發(fā)癥急性呼吸衰竭，是破傷風發(fā)病率和死亡率的主要原因，為呼吸肌痙攣及氣道阻塞或laryngospasms結(jié)果。如果病人在疾病的急性發(fā)作期通過足夠的通氣支持治療是可以改善的，植物神經(jīng)功能紊亂成為主要的死亡原因。自律神經(jīng)失調(diào)發(fā)生后幾天往往開展為痙攣發(fā)作。去抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)占主導地位，造成心律失常，高血壓，心肌炎，