第7章-小兒臨床用藥-課件

第7章小兒臨床用藥

第7章小兒臨床用藥

2主要內(nèi)容小兒的藥動學(xué)特點小兒的藥效學(xué)特點影響小兒用藥的因素小兒合理用藥2主要內(nèi)容3第一節(jié)小兒的藥動學(xué)特點一、吸收二、分布三、代謝四、排泄3第一節(jié)小兒的藥動學(xué)特點一、吸收4一、吸收1．口服給藥胃排空速度胃液酸度腸道蠕動速度胃腸道消化能力4一、吸收1．口服給藥5二、分布藥物的體內(nèi)分布在小兒和成年人上有一定的差異，其原因有：①小兒的身體組成成分與成人有差異；②小兒的血腦屏障發(fā)育未全對藥物的屏障作用較差；③小兒的血漿蛋白與藥物的結(jié)合力較低。5二、分布藥物的體內(nèi)分布在小兒和成年人上有一定的差異，其原因新生兒和成年人的血漿蛋白結(jié)合率（PPBR）和表觀分布容積（Vd）22~59-80~9464~71地昔帕明20~40-85~92~74米帕明0.5~0.60.59~1.5446~4828~36苯巴比妥0.6~0.671.2~1.489~9280~85苯妥英鈉2.2~2.61.4~1.8294~98~84地西泮5.17~7.354.9~10.1623~4014~26地高辛0.12~0.150.2~0.2596~9865~90保泰松0.13~0.20.15~0.3580~8563~84水楊酸鹽0.18~0.20.36~0.4765~70~57磺胺甲氧達嗪（SMP）~0.160.35~0.43~8465~70磺胺異噁唑（SIZ）0.6~0.7-87~9068~69萘夫西林~0.3-~37~26甲氧西林~0.3-~65~60青霉素G0.4~0.7-15~299~10氨芐西林成年人新生兒成年人新生兒Vd/(L/kg)PPBR%藥

物新生兒和成年人的血漿蛋白結(jié)合率（PPBR）和表觀分布容積（V三、代謝經(jīng)氧化消除的藥物在新生兒及成年人的血漿半衰期30~6060~70地高辛12~2717~60戊巴比妥5~1013~36茶堿21~368~28卡馬西平3~422哌替啶495咖啡因2~1114~20吲哚美辛1.325丁哌卡因15~2525~100地西泮10~154.5~11水楊酸鹽成年人新生兒成年人新生兒半衰期（h）藥

物半衰期（h）藥

物三、代謝經(jīng)氧化消除的藥物在新生兒及成年人的血漿半衰期30~6四、排泄嬰兒、兒童與成年人某些藥物的半衰期12~1810~2025~100苯妥英鈉3.64.549對乙酰氨基酚3~92.3~4.524~36茶堿30~60－35~88地高辛1~2.51~33~6慶大霉素成年人兒童嬰兒半衰期（h）藥

物四、排泄嬰兒、兒童與成年人某些藥物的半衰期12~1810~某些藥物在新生兒的體內(nèi)過程特點青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、頭孢菌素類、水楊酸鹽、地高辛腎排泄較慢氯霉素、多西環(huán)素、異戊巴比妥、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、哌替啶、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、茶堿、咖啡因、利多卡因、甲苯磺丁脲肝代謝較慢青霉素類、磺胺類、苯巴比妥、戊巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、水楊酸鹽、保泰松、米帕明、地高辛、利多卡因、呋塞米、丁哌卡因血漿蛋白結(jié)合率低對乙酰氨基酚、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、脂溶性維生素生物利用度較低藥物特點某些藥物在新生兒的體內(nèi)過程特點青霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、10第二節(jié)小兒的藥效學(xué)特點一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)二、水鹽代謝三、遺傳性疾病四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)五、免疫反應(yīng)六、其他方面10第二節(jié)小兒的藥效學(xué)特點一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)11一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點1．對藥物敏感性增高2．影響智力發(fā)育

3．毒性反應(yīng)11一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點1．對藥物敏感性增高12一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點1．小兒對藥物敏感性增高氯丙嗪和異丙嗪易致昏睡阿片類藥物易引起呼吸抑制睡前吃含可可堿和少量咖啡因等的食物（如巧克力糖）較易出現(xiàn)失眠選用中樞興奮藥時，新生兒宜用山梗菜堿。12一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點1．小兒對藥物敏感性增高13一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點2．影響智力發(fā)育降低小兒的學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙，影響患兒智力的發(fā)育。苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥苯妥英鈉丙戊酸鈉13一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點2．影響智力發(fā)育14一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點3．毒性反應(yīng)抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品易致昏迷及驚厥；腎上腺皮質(zhì)激素易引起手足搐搦；氨基糖苷類抗生素易引起第VIII對腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因易引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等易引起顱內(nèi)壓增高、囟門隆起。14一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)特點3．毒性反應(yīng)15二、水鹽代謝1．水、電解質(zhì)平衡新生兒及嬰幼兒體內(nèi)水分的構(gòu)成比較大；對瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水。對某些藥物耐受性差。15二、水鹽代謝1．水、電解質(zhì)平衡16二、水鹽代謝2．鈣鹽代謝四環(huán)素絡(luò)合鈣鹽，使牙齒黃染，抑制骨質(zhì)生長發(fā)育；苯妥英鈉干擾鈣鹽吸收；腎上腺皮質(zhì)激素干擾鈣鹽吸收和骨質(zhì)鈣鹽代謝；同化激素加速小兒骨骼融合，抑制小兒骨骼正常生長發(fā)育。16二、水鹽代謝2．鈣鹽代謝17三、遺傳性疾病1．葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏溶血反應(yīng)磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)病藥；高鐵血紅蛋白癥長效磺胺、苯唑卡因、硝酸鹽、次硝酸鉍等。2．其他酶缺乏乙酰化酶缺乏者對異煙肼的滅活緩慢；對位羥化酶不足者對苯妥英鈉的滅活減慢；血膽堿酯酶缺乏者在應(yīng)用琥珀膽堿時，可使橫紋肌持久麻痹而導(dǎo)致呼吸停止。17三、遺傳性疾病1．葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏18四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)糖皮質(zhì)激素抑制兒童骨骼發(fā)育成長及蛋白質(zhì)合成；性激素制劑或促性腺激素制劑均可影響性征發(fā)育，如人參、蜂王漿等中藥；對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成；硫脲類、硫氰化合物有抗甲狀腺作用；地高辛可導(dǎo)致甲狀腺功能低下；氯丙嗪可干擾生長素的分泌。18四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)糖皮質(zhì)激素抑制兒童骨骼發(fā)育成長及蛋白質(zhì)合19四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)苯妥英鈉、苯巴比妥可誘導(dǎo)肝藥酶，加速維生素D代謝，造成缺鈣，使骨發(fā)育延緩；胃腸反應(yīng)明顯的藥物可影響小兒的食欲，干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝；有致瀉作用的藥物、活性炭等吸附藥、廣譜抗生素等可干擾維生素的吸收；異煙肼干擾維生素B6的利用；抗葉酸藥、苯妥英鈉和乙胺嘧啶等干擾葉酸代謝。19四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)苯妥英鈉、苯巴比妥可誘導(dǎo)肝藥酶，加速維生20五、免疫反應(yīng)新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白；6個月以上嬰幼兒易受微生物感染；新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低；藥物過敏反應(yīng)的首次發(fā)生多在幼兒及兒童，且反應(yīng)較嚴重。20五、免疫反應(yīng)新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白；21六、其他方面1．灰嬰綜合征新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg/(kg·d)時易發(fā)生該病。2．牙齒色素沉著多見于用四環(huán)素類抗生素（如四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）。3．出血新生兒和嬰幼兒口服阿司匹林等非甾體類抗炎藥、香豆素類抗凝血藥等易出現(xiàn)消化道出血；可引起血尿的藥物，如阿司匹林、保秦松、腎上腺皮質(zhì)激素類、三氟拉嗪、氯丙嗪、慶大霉素、青霉素類、多黏菌素、磺胺類、環(huán)磷酰胺、肝素等。21六、其他方面1．灰嬰綜合征22第三節(jié)影響小兒用藥的因素一、母親用藥二、用藥依從性三、新生兒黃疸與用藥22第三節(jié)影響小兒用藥的因素一、母親用藥23二、用藥依從性1.引起小兒用藥依從性差的原因①小兒不愿意或拒絕服藥；②家長未及時足量的補充藥物；③家長未按時足量給小兒用藥，未能堅持按正確的療程；④復(fù)雜的治療方案降低依從性；⑤患有哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇等慢性疾病的患兒常因用藥時間長，表現(xiàn)出依從性差。23二、用藥依從性1.引起小兒用藥依從性差的原因24二、用藥依從性2.提高依從性的方法醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患兒家長用藥方法及觀察服藥后反應(yīng)，調(diào)整劑量或排除差錯；醫(yī)生應(yīng)幫助家長及其患兒了解疾病與治療，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和能力；醫(yī)護人員應(yīng)盡可能地善待患兒，使他們信任并喜歡自己。24二、用藥依從性2.提高依從性的方法25三、新生兒黃疸與用藥

加重新生兒生理性黃疸或產(chǎn)生高膽紅素血癥①具有氧化作用的藥物（如磺胺類、呋喃類、維生素K3、K4等）可使紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者發(fā)生溶血，導(dǎo)致血清膽紅素升高；②抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性的藥物抑制膽紅素轉(zhuǎn)化；③與膽紅素競爭性占據(jù)白蛋白結(jié)合位點的藥物（如磺胺異噁唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉等）使血漿游離型膽紅素濃度增加，易加重黃疸，誘發(fā)核黃疸。25三、新生兒黃疸與用藥加重新生兒生理性黃疸或產(chǎn)生高易引起新生兒溶血或黃疸的藥物具有肝毒性作用，可引起新生兒黃疸或溶血氯丙嗪、地西泮、三溴乙醇、氯仿中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥引起溶血氨苯砜、噻唑砜砜類具有肝毒性作用，可致新生兒黃疸，大劑量可引起敏感者溶血氯霉素、四環(huán)素、青霉素、頭孢菌素、利福平具有肝毒性作用，可引起溶血和新生兒黃疸呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮兼有肝毒性作用和使膽紅素與白蛋白分離的作用；可引起溶血、腦核黃疸、黃疸和變性血紅蛋白血癥磺胺類抗菌藥敏感新生兒大劑量應(yīng)用時可致溶血和黃疸奎寧敏感新生兒易致溶血和出現(xiàn)黃疸伯氨喹抗瘧藥新生兒一般不引起溶血阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛藥備注藥物易引起新生兒溶血或黃疸的藥物具有肝毒性作用，可引起新生兒黃疸27第四節(jié)小兒合理用藥一、小兒給藥劑量的計算二、給藥途徑及方法27第四節(jié)小兒合理用藥一、小兒給藥劑量的計算28一、小兒給藥劑量的計算1．根據(jù)小兒體重計算多數(shù)藥物已計算出每千克體重、每日或每次的用量，按已知的體重計算比較方便，對沒有測體重的患兒可按下列公式推算：28一、小兒給藥劑量的計算1．根據(jù)小兒體重計算多數(shù)藥物已29一、小兒給藥劑量的計算出生6個月兒童體重（kg）=出生體重+月齡×0.77～12個月兒童體重（kg）=出生體重+月齡×0.61～10歲兒童體重（kg）=年齡×2+8（城市）或+7（農(nóng)村）每次劑量=體重（kg）×藥量/（kg/體重/次）29一、小兒給藥劑量的計算出生6個月兒童體重（kg）=出生體一、小兒給藥劑量的計算2．根據(jù)體表面積計算

體重在30kg以下者，可按下式計算體表面積：體表面積（m2）=0.035（m2/kg）×體重（kg）+0.1（m2）體重在30~50kg者，應(yīng)按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2，如下列數(shù)字依次遞增：1.5m250kg1.4m245kg1.3m240kg1.2m235kg體表面積體重一、小兒給藥劑量的計算2．根據(jù)體表面積計算1.5m250k3.根據(jù)成年人劑量折算

小兒藥物按成年人劑量折算表1/2~1/39+~14歲2/5~1/26+~9歲1/3~2/54+~6歲1/4~1/32+~4歲1/5~1/41+~2歲1/7~1/56+個月~1歲1/14~1/71+個月~6個月1/18~1/14初生~1個月相當(dāng)于成年人用量的比例小兒年齡3.根據(jù)成年人劑量折算