急癥處理原則課件

急癥處理原則急癥處理原則1急癥概念急癥是急性發(fā)作的威脅病人生命的危重病癥，開展急危重癥病人的綜合救治和研究，使患者生命體征在較短的時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)學(xué)論理和技能，是我們急救醫(yī)學(xué)的核心。急癥概念2當(dāng)前國(guó)內(nèi)急救醫(yī)療大致有四種定位：即BLS（基本生命支持），ALS（高級(jí)生命支持），急診科常規(guī)和急診監(jiān)護(hù)病房常規(guī)。急癥處理原則課件3急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)的區(qū)別：急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)的區(qū)別：4部分急癥處理原則部分急癥處理原則5急性呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征ARDS6ARDS概念---ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型。由多種原因引起的以急性進(jìn)行性呼吸窘迫和低氧血癥的綜合征。發(fā)病率——我國(guó)尚缺乏統(tǒng)計(jì)，死亡率高達(dá)40——70%。近年由于多種檢測(cè)手段的應(yīng)用，發(fā)病率日益增高。預(yù)后——少部分死于呼吸衰竭或頑固性低氧血征，大多死于全身感染和多臟器功能衰竭。ARDS概念---ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型。由多種原7ARDS病因創(chuàng)傷、骨折后脂肪栓塞、燒傷、顱腦損傷休克嚴(yán)重感染吸入有毒氣體誤吸藥物過量ARDS病因創(chuàng)傷、骨折后脂肪栓塞、燒傷、顱腦損傷8ARDS病理生理肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)。

肺小血管收縮、肺循環(huán)阻力增加

肺泡膜增厚及形成透明膜ARDS病理生理肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失9臨床特點(diǎn)及診斷有致病因素迅速出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，吸氧不能改善癥狀胸片斑片狀陰影難以改善的低氧血癥，血氧分壓低于60mmHg臨床特點(diǎn)及診斷有致病因素10ARDS治療糾正缺氧吸高濃度氧50—60%通氣方式是呼氣末正壓通氣（PEEP）消除肺泡和肺間質(zhì)水腫嚴(yán)格控制入液量，要求出入液量呈輕度負(fù)平衡（-500~-1000毫升）早期輸入晶體液為宜，以免加重肺泡和肺間質(zhì)水腫。改善肺循環(huán)障礙適當(dāng)運(yùn)用血管擴(kuò)張劑、肝素等以改善肺微循環(huán)障礙。糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂早期呼吸性堿中毒，晚期代謝性酸中毒。預(yù)防和控制并發(fā)癥ARDS治療糾正缺氧吸高濃度氧50—60%通氣方11休克shock休克shock12

概念——是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、所引起的代謝障礙和細(xì)胞急性缺氧受損的病理過程和臨床綜合征。休克的本質(zhì)——有效循環(huán)血量減少?！靖攀觥扛拍睢菣C(jī)體受到各種強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血13

有效循環(huán)血量——指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存與肝、脾、淋巴血竇或停滯與毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴:①充足的血容量；②有效的心排出量；③完整的周圍血管張力。這三因素中，任何一因素改變超過人體的代償功能，造成有效循環(huán)血量減少——休克。有效循環(huán)血量——指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，14【休克分類】低血容量休克（出血性休克，創(chuàng)傷性休克）發(fā)生于出血、喪失血漿、體液、電解質(zhì)等。感染性休克發(fā)生于嚴(yán)重感染，微循環(huán)血液滯留。心源性休克心排出量減少。神經(jīng)源性休克;過敏性休克;最常見:低血容量休克;感染性休克【休克分類】低血容量休克（出血性休克，創(chuàng)傷性休克）發(fā)生于出血15【病理生理】關(guān)于休克的病理生理，公認(rèn)的微循環(huán)改變研究。以我國(guó)醫(yī)學(xué)專家修瑞娟最為突出，她發(fā)現(xiàn)了各級(jí)微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)的相互關(guān)系和變化規(guī)律，并證明了微動(dòng)脈自律運(yùn)動(dòng)是以波浪式傳播的。她總結(jié)了微循環(huán)自律運(yùn)動(dòng)中頻率和振幅的變化規(guī)律，提出了微循環(huán)對(duì)器官組織灌注的新論點(diǎn)——海濤式灌注?！静±砩怼筷P(guān)于休克的病理生理，公認(rèn)的微循環(huán)改變研究。16

一、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)

微循環(huán)衰竭期(休克失代償期)一、微循環(huán)的變化17

二、代謝的改變

1、

交感——腎上腺系統(tǒng)興奮釋放正（付）腎上腺素。作用于四肢皮膚，肌肉收縮，將外周血液驅(qū)向中心循環(huán)，保證心、腦灌流；作用于心臟,心肌收縮力增加、心率增加2、

腎素——加壓素——醛固酮系統(tǒng)興奮作用于腎，水鈉重吸收，水、鈉潴留，尿量下降3、

組織間液被回吸收到血管腔內(nèi)，起自體輸液作用。4、

肝血流減少，處理乳酸能力下降，乳酸增加，腎血流減少，腎排酸能力下降，代謝性酸中毒二、代謝的改變1、

交感——腎上腺系統(tǒng)興奮18

三、重要器官的繼發(fā)性損害。

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是休克的重要致死原因。多發(fā)生與休克持續(xù)10小時(shí)以上，尤以感染性休克易發(fā)生。肺、腎最先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。①肺——休克肺（ARDS）②腎——休克腎（急性腎功能衰竭）③心——急性心功能衰竭三、重要器官的繼發(fā)性損害。多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是休19腸道在休克中的作用：目前認(rèn)為腸道在休克的病理生理改變過程中發(fā)揮了重要的作用。腸道作為創(chuàng)傷和休克后細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要器官之一，也日益受到人們的關(guān)注。腸道功能障礙可以是休克的一個(gè)癥狀，但同時(shí)也是休克加重的一個(gè)重要因素。被認(rèn)為是不可逆性休克和MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”腸道在休克中的作用：目前認(rèn)為腸道在休克的病理生理改變過程中發(fā)20【臨床表現(xiàn)】一、休克早期（代償期）：相當(dāng)微循環(huán)收縮期,失血量未超過20%(800ml以下),機(jī)體處于代償期①精神緊張、興奮、煩躁不安;②面色蒼白、四肢濕冷;③脈搏增快、呼吸增快;④血壓正常或稍高(SBP:Nor↑;DBP↑)、脈壓縮小(PP↓);⑥尿量正?；驕p少?！九R床表現(xiàn)】一、休克早期（代償期）：相當(dāng)微循環(huán)收縮期,失21【臨床表現(xiàn)】二、休克中期（失代償期）：相當(dāng)微循環(huán)擴(kuò)張期①表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；②口唇肢體發(fā)紺、四肢濕冷；③脈搏細(xì)速(100-200次/分)；④主要表現(xiàn)：血壓下降(SBP〈12KPa;PP〈2.67KPa;SBP下降〉４.０KPa)、脈壓下降；⑤尿量減少或無尿。三、休克晚期（衰竭期）：相當(dāng)于DIC期【臨床表現(xiàn)】二、休克中期（失代償期）：相當(dāng)微循環(huán)擴(kuò)張期22【診斷和監(jiān)測(cè)】一、早期診斷

關(guān)鍵是想到它發(fā)生的可能性，對(duì)大量失血、失水、嚴(yán)重?fù)p傷或感染的病人均應(yīng)該考慮到休克發(fā)生的可能性。1、

沒有想到它發(fā)生的可能性2、

觀察不仔細(xì)【診斷和監(jiān)測(cè)】一、早期診斷23

二、休克的監(jiān)測(cè)近年來，國(guó)外醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家都非常重視重危病人的監(jiān)護(hù)，廣泛建立了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）、呼吸監(jiān)護(hù)室（RCU）以及外科創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室等。由于監(jiān)護(hù)室配備有各種現(xiàn)代化儀器設(shè)備，正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，故救治成功率較高二、休克的監(jiān)測(cè)24休克監(jiān)護(hù)的目的肯定診斷病情演變指導(dǎo)治療休克監(jiān)護(hù)的目的肯定診斷25

（一）、一般監(jiān)測(cè)１.神志改變2.皮膚色澤、溫度3.生命體征:BP、P、R、T休克指數(shù)[脈率/收縮壓（mmHg）]可以幫助判斷有無休克及程度0.5:無休克1.0~1.5:存在休克2.0以上:嚴(yán)重休克休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）、一般監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)26休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)4.尿量與尿比重:反映腎灌注及全身容量是否足夠的敏感指標(biāo)尿量<25ml/h,尿比重高:血容量不足血壓正常,尿量少,尿比重低:可能已發(fā)生急性腎功能衰竭尿量穩(wěn)定在30ml/h以上, 表示休克糾正休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)4.尿量與尿比重:27休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）、特殊監(jiān)測(cè)

１、中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2Ｏ休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）、特殊監(jiān)測(cè)28休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)CVP血壓原因處理原則低低高高正常低正常低正常低

血容量嚴(yán)重不足血容量不足

心功能不全容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液減慢輸液、強(qiáng)心利尿舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)附表中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)CVP血壓原因處理29休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)２、心排出量和心臟指數(shù)、血氧飽和度、血?dú)夥治?、Swam-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和氧供氧耗的變化、Starling曲線的應(yīng)用休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)２、心排出量和心臟指數(shù)、血氧飽和度、血?dú)夥治觥?0

（1）、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP10~22mmHg）和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP6~15.5mmHg），能反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。（2）、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：心排出量是心率和每搏排出量的乘積；單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)。（3）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓；動(dòng)脈血二氧化碳分壓；動(dòng)脈血PH值。（4）、

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定（1）、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：應(yīng)用Swan-Ganz31休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L；（2）纖維蛋白原少于1.5g/L；（3）凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上。（6）、經(jīng)皮氧測(cè)定（7）、胃腸道張力計(jì)無創(chuàng)性粘膜內(nèi)PH值測(cè)定休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板計(jì)數(shù)低于32【治療】休克的處理原則是:①盡早去除引起休克的病因，②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，③改善微循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝，④維護(hù)重要臟器功能?！局委煛啃菘说奶幚碓瓌t是:33

一、一般性處理1、體位：抗休克體位：頭及軀干抬高15°-20°,下肢抬高20°-30°2、保持呼吸道通暢，有條件時(shí)應(yīng)予以吸氧，鼻導(dǎo)管給氧用40%~50%的氧度,6~8L/min3、注意保暖一、一般性處理34

二、補(bǔ)充血容量：1、建立通暢的輸液通路2、液體的選用3、輸液量的掌握

二、補(bǔ)充血容量：35補(bǔ)充液體對(duì)失血性休克過去認(rèn)為失血多少補(bǔ)多少的概念已經(jīng)改變。先補(bǔ)等于失血量2倍的平衡液加少于失血量的全血。現(xiàn)代多主張成分輸血；高張鹽水（7.5%NaCl)。應(yīng)用7.5%NaCl溶于6%右旋糖酐效果更好；葡萄糖液；低分子右旋糖酐。補(bǔ)充液體對(duì)失血性休克過去認(rèn)為失血多少補(bǔ)多少的概念已經(jīng)改變。先36

三、積極處理原發(fā)病

處理原發(fā)病是抗休克的先決條件，應(yīng)根據(jù)不同病因，采取不同的處理措施：三、積極處理原發(fā)病37

四、糾正酸堿紊亂

休克早期，由于過度換氣，可存在呼吸性堿中毒，隨休克加深，無氧代謝加強(qiáng)，逐漸變成代謝性酸中毒。一般而言，當(dāng)機(jī)體血容量補(bǔ)足后微循環(huán)可以得到改善，酸中毒即可緩解，所以早期不必給堿性藥。只有休克重、時(shí)間長(zhǎng)，才考慮給堿性藥。四、糾正酸堿紊亂38

五、心血管藥物的應(yīng)用

心血管藥物包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑，使用的目的在于糾正血流分布異常。1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑及膽堿能受體阻滯劑3、強(qiáng)心劑注意：從低濃度、慢速度、小劑量開始,嚴(yán)格掌握滴數(shù),使血壓維持在穩(wěn)定狀況；嚴(yán)防液體外滲；輸注強(qiáng)心藥時(shí)最好用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)。

五、心血管藥物的應(yīng)用39

六、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用

在嚴(yán)重休克和感染性休克的應(yīng)用上尚有爭(zhēng)議。一般甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松1~3mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，一次滴完。七、預(yù)防并發(fā)癥及多臟器功能障礙和衰竭是休克治療過程中不可忽視的重要內(nèi)容，應(yīng)給予積極防范。六、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用40創(chuàng)傷性休克的救治1956年---Gardener---空氣服(G服)60年代---抗休克褲(MAST)，廣泛應(yīng)用于院前急救1985年---West---創(chuàng)傷病人的VIP程序創(chuàng)傷性休克的救治1956年---Gardener---空氣服41

V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供I(Infusion)指輸血、輸液，擴(kuò)充有效血容量P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維持心泵功能V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供42感染性休克的救治原則

恰當(dāng)?shù)厥褂每股乜墒共∪舜婊畹臋C(jī)會(huì)增加三倍。用藥宜早、足量，迅速殺滅病原微生物，有效地控制感染。近年來國(guó)外有報(bào)道，用抗菌素加抗毒血清以滅活或中和細(xì)菌毒素，可明顯降低感染性休克的死亡率。感染性休克的救治原則恰當(dāng)?shù)厥褂每股乜?3休克治療新觀點(diǎn)休克早期液體復(fù)蘇治療第一階段（8小時(shí)以內(nèi)）平衡液、濃縮紅細(xì)胞第二階段（1---3天）關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量第三階段（3天以后）減慢輸液速度及量、適當(dāng)使用利尿劑休克治療新觀點(diǎn)休克早期液體復(fù)蘇治療44

2、保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸道菌群失調(diào)原則迅速糾正休克，縮短腸粘膜缺血時(shí)間合理使用抗生素（時(shí)間短、針對(duì)性強(qiáng)、盡量少用廣譜抗生素）重視支持療法保護(hù)腸道屏障、早期給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少腸粘膜萎縮2、保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸道菌群失調(diào)45

3、休克的新型治療劑和方法由于對(duì)休克發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，目前出現(xiàn)了許多新的抗休克藥物（1）直接作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥物（2）作用于休克中炎性介質(zhì)的新型療法3、休克的新型治療劑和方法46

新型腎上腺素能激動(dòng)劑新型阿片受體拮抗劑鈣離子阻斷劑花生四烯酸代謝產(chǎn)物抑制劑或拮抗劑磷酸二脂酶抑制劑抗氧自由基藥物休克抗細(xì)胞因子療法內(nèi)毒素拮抗藥物新型腎上腺素能激動(dòng)劑47上消化道大出血

上消化道大出血48概念上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)之內(nèi)失血量超過1000ml或者達(dá)到自身循環(huán)血容量20％的屈氏韌帶以上消化道的出血。包括食管、胃、十二指腸和胰、膽病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬此范圍之內(nèi)。其臨床特征表現(xiàn)為黑便和/或嘔血，常由于全身血容量急劇下降引起急性周圍循環(huán)竭。

概念上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)之內(nèi)失血量超過1000ml49預(yù)后作為臨床上較為常見的急危癥之一，過去上消化道大出血病死率和誤診率均較高，近年來由于緊急胃鏡診斷和治療的普及，病死率明顯下降，但肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，死亡率仍高達(dá)25％左右。

預(yù)后作為臨床上較為常見的急危癥之一，過去上消化道大出血病死率50病因上消化道大出血的病因較為復(fù)雜上胃腸道病變——急性糜爛性胃炎；食管潰瘍；食管癌；食智賁門粘膜撕裂傷；消化性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍；急性出血性胃炎。食管胃底靜脈曲張破裂——肝硬化；門靜脈炎；門靜脈血栓。病因上消化道大出血的病因較為復(fù)雜51

上消化道鄰近器官病變——膽道出血；胰腺癌；急性胰腺炎并發(fā)膿腫或假性囊腫破潰。全身性疾病——白血?。谎巡?；血小板減少性紫癜；DIC；尿毒癥。藥物——糖皮質(zhì)激素；水楊酸制劑?？傊R床上常以消化性潰瘍、肝硬化及急性胃粘膜病變最為常見。上消化道鄰近器官病變——膽道出血；胰腺癌；急性胰腺炎并發(fā)52臨床特點(diǎn)和識(shí)別

急性上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量與速度，并與引起出血病變的性質(zhì)、部位及全身狀態(tài)密切相關(guān)。臨床特點(diǎn)和識(shí)別急性上消化道大出53(一)嘔血與黑便

為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。大出血的部位在幽門以上者，常以嘔血為主，繼之出現(xiàn)黑便；如出血部位在幽門以下者，主要以黑便為主，可伴有少量嘔血。嘔血前患者多先有惡心感，，隨后出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容或嘔血。嘔出的血液多呈咖啡色或棕褐色，出血量過大，未與胃酸充分混合即嘔出時(shí)，多呈紅色或伴有血塊。黑便一般呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大引起腸道蠕動(dòng)過快時(shí)，多呈暗紅色，甚至為鮮紅色。

(一)嘔血與黑便54(二)周圍循環(huán)衰竭

上消化道大出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭的程度取決于出血量的大小及失血速度，嚴(yán)重者在出血后的短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴，常可在排便過程中或排便后暈厥倒地。查體多可見瞼結(jié)膜、口唇、皮膚及甲床蒼白，血壓下降，收縮壓在10．6kPa(80mmHg)以下，心率加快，脈搏細(xì)速等。(二)周圍循環(huán)衰竭上消化道大出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭的程度55(三)發(fā)熱

多數(shù)患者在休克被控制后可出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過38'C，持續(xù)約3—5天。

(三)發(fā)熱多數(shù)患者在休克被控制后可出現(xiàn)低熱，一般56(四)氮質(zhì)血癥由于進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后可有大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血，因此導(dǎo)致血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。(四)氮質(zhì)血癥由于進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后可有大量蛋57（五）出血量的估計(jì)

胃內(nèi)血液蓄積量達(dá)250ml～300ml時(shí)可引起嘔血，腸道內(nèi)積血達(dá)50ml一70ml以上時(shí)即可出現(xiàn)黑便。一次性出血大于400ml以上時(shí)可出現(xiàn)臨床癥狀，如若患者由于平臥位變?yōu)榘肱P位即出現(xiàn)脈搏增快、頭暈、出汗或暈厥，或血壓下降超過1．33kPa(10mmHg)常提示出血量大，并為緊急輸血的指征。（五）出血量的估計(jì)胃內(nèi)血液蓄積量達(dá)250ml～300ml時(shí)58診斷

典型急性上消化道大出血的診斷多不困難，一般根據(jù)患者在短時(shí)間(數(shù)小時(shí))內(nèi)突·然嘔血或便血，失血量達(dá)1000ml以上，同時(shí)伴有明顯貧血征象及急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)多能明確診斷。診斷典型急性上消化道大出血的診斷多不困難，一般根據(jù)患者在短59急救與處理

(一)迅速補(bǔ)充血容量盡快用大號(hào)針頭建立一條或多條靜脈通路或行中心靜脈插管或切開進(jìn)行補(bǔ)液。輸液開始宜快，可用林格氏液、生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用晶盡量補(bǔ)充血容量，必要時(shí)予輸入同型全血或給予成分輸血。急救與處理(一)迅速補(bǔ)充血容量60(二)積極實(shí)施止血措施1．局部藥物治療

(1)去甲腎上腺素口服液：將去甲腎上腺素8mg加入4℃生理鹽水100ml中配制，也可用40mg加人500ml中配制，此配制液在堿性環(huán)境中可迅速被破壞，故不宜用于腸道出血。(二)積極實(shí)施止血措施1．局部藥物治療61

使用方法①口服：30～50ml，每1～2小時(shí)口服一次，出血控制后減量，時(shí)間可延長(zhǎng)為4—6小時(shí)一次。出血停止12小時(shí)后停用。②胃管內(nèi)灌注：適用于不能自行口服的患者。每次向胃管內(nèi)注入100ml，用止血鉗夾閉胃管，1小時(shí)后抽吸胃內(nèi)容，如有

出血再以同量注入，可反復(fù)多次，直至出血停止。使用方法62

(2)凝血酶：本品可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加快凝血過程，故只能局部應(yīng)用，禁忌靜脈注射或肌肉注射。(2)凝血酶：63

使用方法：①口服：以凝血酶4000～10000u溶于50～100ml生理鹽水或牛奶、豆汁中口服，每1—2小時(shí)一次，服后變換體位，以利藥物在胃中分布。出血控制后減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，出血停止后停用。②胃管注入’：本品遇血即可被消耗，故胃內(nèi)有積血時(shí)口服效果不佳?？上冉?jīng)胃管將積血抽出·、然后再注入本品。用量、時(shí)間同上。使用方法：64

2、降低門脈壓及減少門脈血流的藥物

(1)垂體加壓素：可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈系統(tǒng)血流量，以降低門脈壓力。

2、降低門脈壓及減少門脈血流的藥物65

用法：

①連續(xù)靜脈滴注：40u，加入5％葡萄糖液250~500ml，擬0．2～0．4u／min速度靜滴，最大劑量不超過每分鐘0．6u，否則不但不增加療效反而增加副作用。出血控制后以每分鐘0．1u維持用藥，不宜超過12小時(shí)。如用藥4～6小時(shí)內(nèi)不能控制出血，應(yīng)采用其它方法或加用其它藥物。②靜脈緩慢推注或間斷滴注：10～20u加入5％葡萄糖40～60ml中緩慢靜脈推注，10分鐘左右推完。或以20～40u加入5％葡萄糖200ml

中，20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日不超過3次。

用法：66

用藥注意事項(xiàng)：①本品肌肉注射無效；②用藥前最好將血紅蛋白提升至70g／L以上，以減少肝細(xì)胞缺血、缺氧；③本品可減少冠脈血流，誘發(fā)心絞痛，心律失常，心力衰竭或腦血管意外，故高血壓病、冠心痛不宜使用；④本品可引起內(nèi)臟平滑肌收縮，臨床可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至發(fā)生腸壞死或子宮收縮，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察，孕婦忌用；⑤由于本品有抗利尿作用，故可引起水潴留，從而使腹水加重；⑥本品可促進(jìn)纖維蛋白溶酶原及Ⅷ因子釋放，干擾凝血過程，有誘發(fā)再出血的可能。

用藥注意事項(xiàng)：67

（2）八肽加壓素

是人工合成的對(duì)門靜脈有選擇性降壓作用的藥物。常以0．4～1.8u稀釋后10一20分鐘內(nèi)靜脈推注。副作用主要為輕度腹痛、排尿感、皮膚蒼白。

（2）八肽加壓素68

3、生長(zhǎng)抑素衍生物·施它寧(stilamin)：其作用機(jī)理是使內(nèi)臟血管收縮，降低門脈壓和門靜脈血流量，減少食管—胃底靜脈曲張程度，抑制多種胃腸道激素釋放和胰液、消化液(胃泌素、胃酸、胃蛋白酶)的分泌，使胃酸產(chǎn)生減少，并可刺激胃粘膜再生。施它寧，首先以250ug靜脈推注，然后以1ug／(kg·min)靜脈滴注，連續(xù)用藥24～48小時(shí)。

本品對(duì)食管靜脈破裂出血，消化性潰瘍及粘膜糜爛出血均有較好療效。奧曲肽(善得定，sandostatin)3、生長(zhǎng)抑素衍生物·69

4、硝酸甘油：此藥對(duì)動(dòng)、靜脈血管均有擴(kuò)張作用，尤以對(duì)靜脈擴(kuò)張明顯，故可降低門靜脈壓。適用于門脈高壓所致的不伴休克的消化道大出血。使用方法：用本品l0mg加人生理鹽水500ml中，以每分鐘25～50ug的速度靜脈滴注。4、硝酸甘油：70

用藥注意事項(xiàng)①本藥不適用于伴發(fā)休克的病人；②與垂體加壓類縮血管藥物合用既可減少藥物副作用又可增加療效。③靜脈用藥速度過快可引起頭痛、低血壓及心動(dòng)過速，用藥宜從小劑量開始逐漸增加藥量。用藥注意事項(xiàng)71(三)保護(hù)胃粘膜及抑制胃酸分泌的藥物

組胺H2受體拮抗劑：此類藥物能強(qiáng)烈地抑制胃酸分泌，從而起到保護(hù)胃粘膜的作用，主要用于消化性潰瘍或胃粘膜糜爛引起的大出血①甲氰咪胍：600mg加入5％葡萄糖500ml中持續(xù)靜脈滴注；②雷尼替丁：50mg用液體稀釋后靜脈緩慢注射，6～12小時(shí)一次；或以150~300mg加入液體中持續(xù)靜脈滴注；③法莫替丁：20mg稀釋后，每日二次靜脈緩慢注射。(三)保護(hù)胃粘膜及抑制胃酸分泌的藥物組胺H2受體拮抗劑：此72

奧美拉唑(洛賽克)為質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)胃酸分泌有很強(qiáng)的抑制作用，用于消化性潰瘍或糜爛性胃炎所致的大出血。用法：40mg，加人生理鹽水或葡萄糖溶液20ml中，每日一次靜脈注射。奧美拉唑(洛賽克)73(四)氣囊壓迫止血

可使用三腔兩囊管壓迫止血。主要適用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致的出血。使用方法：經(jīng)鼻腔或口腔插入，達(dá)胃腔后向胃囊內(nèi)注入氣體250～300ml左右使其膨脹，然后輕輕向外牽拉，以壓迫胃底曲張靜脈，如食管靜脈仍有出血，可向食管囊中注入氣體150～200ml左右，以壓迫曲張的食管靜脈，從而達(dá)到止血的目的。(四)氣囊壓迫止血可使用三腔兩囊管壓迫止血。74使用注意事項(xiàng)：

①插管前應(yīng)盡量將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管應(yīng)把握寧深勿淺原則；②先向胃氣囊內(nèi)注氣，如不能達(dá)到止血的目的，應(yīng)擴(kuò)充食道氣囊；③氣囊內(nèi)壓力應(yīng)足夠壓迫胃底、食管下端靜脈為度，壓力過低達(dá)不到止血目的，壓力過高則有可能使局部血流受限引起潰瘍，因此每日須測(cè)胃內(nèi)壓，要求在5.3kpa(40mmHg)以上；

使用注意事項(xiàng)：①插管前應(yīng)盡量將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管應(yīng)75使用注意事項(xiàng)：

④牽引力以250克為好；⑤應(yīng)定時(shí)將氣囊內(nèi)氣體放出一次，一般為12—24小時(shí)，15—30分鐘后再充氣。⑥放氣后應(yīng)抽吸胃內(nèi)容，如仍有出血應(yīng)隨即拉緊胃囊；⑦氣囊壓迫時(shí)間不應(yīng)超過3—4天；⑧出血停止12—24小時(shí)后，應(yīng)放松氣囊并再觀察12—24小時(shí)，如無出血，口服液體石蠟20—30ml，動(dòng)作輕柔、緩慢地將管拔出。使用注意事項(xiàng)：④牽引力以250克為好；76轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)

一般情況下，上消化道大出血不宜在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療單位保守治療，特別是由于輸血條件的缺乏，延誤轉(zhuǎn)送可給患者帶來致命性的影響。因此，遇到此類患者應(yīng)按上述急救處理方法積極搶救治療的同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)一般情況下，上消化道大77轉(zhuǎn)診的參考指標(biāo)對(duì)于經(jīng)緊急處理后病情已穩(wěn)定者，可觀察一段時(shí)間，如提示還有活動(dòng)性出血，也要積極轉(zhuǎn)院治療在社區(qū)醫(yī)療單位或基層醫(yī)院對(duì)引起上消化道大出血的病因不能明確或識(shí)別有困難時(shí)，則會(huì)嚴(yán)重影響救治效果，也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容或輸血600ml以上而血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，或全身狀況繼續(xù)惡化者，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)院治療。出血部位明確，內(nèi)科保守治療無效者，應(yīng)積極轉(zhuǎn)院予以手術(shù)治療。轉(zhuǎn)診的參考指標(biāo)對(duì)于經(jīng)緊急處理后病情已穩(wěn)定者，可觀察一段時(shí)間78治療無效果（繼續(xù)出血）參考指標(biāo)1．嘔血或黑便次數(shù)增多，或嘔出血液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色。2．經(jīng)大量補(bǔ)液或(和)輸血治療而周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見明顯改善。，3、無腎功能衰竭、補(bǔ)液足量而尿素氮持續(xù)增高或再次升高者。4．紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積不斷下降或經(jīng)大量輸血而不回升。

治療無效果（繼續(xù)出血）參考指標(biāo)1．嘔血或黑便次數(shù)增多，或嘔79昏迷coma昏迷coma80概念意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱昏迷。昏迷時(shí)的意識(shí)完全喪失，主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。概念意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)81特點(diǎn)昏迷是臨床常見的急癥，并且病人缺乏主訴，不易診斷，死亡率高，只有迅速正確地作出診斷，采取及時(shí)的搶救措施，才能使病人脫離危險(xiǎn)。特點(diǎn)昏迷是臨床常見的急癥，并且病人缺乏主訴，不易診斷，死亡率82病因（一）顱內(nèi)病變1、腦血管病——腦出血、腦栓塞、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成。2、顱腦損傷3、顱內(nèi)占位病變4、腦內(nèi)異常放電——癲癇持續(xù)狀態(tài)病因（一）顱內(nèi)病變83

（二）全身性疾病1、重癥急性感染——傷寒、敗血癥2、內(nèi)分泌與代謝障礙——低（高）血糖、肝昏迷3、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)4、呼吸性酸中毒5、心血管系統(tǒng)疾病6、藥物中毒7、物理性損害（二）全身性疾病84臨床特點(diǎn)與識(shí)別

(一)收集病史1．了解發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過突然發(fā)病見于急性腦血管病、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電等；亞急性起病見于代謝性腦??；逐漸發(fā)生者要考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等；陣發(fā)性昏迷需考慮肝昏迷或間腦部位腫瘤等。2．首發(fā)癥狀起病有劇烈頭痛者以出血性腦血管病、尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見；病初有發(fā)熱應(yīng)考慮顱內(nèi)或全身感染的可能；首發(fā)精神癥狀時(shí)提示病變?cè)诖竽X額葉或顳葉。

臨床特點(diǎn)與識(shí)別(一)收集病史85

3．伴隨癥狀昏迷伴有腦膜刺激征常見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血·、腦出血；昏迷伴抽搐，常見于腦出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦腫瘤、腦水腫、腦缺氧等；昏迷伴偏癱多見于急性腦血管?。换杳园閲I吐提示顱內(nèi)壓增高，多見于腦出血、腦內(nèi)占位性病變等；早期表現(xiàn)為精神癥狀者，有腦炎和顳葉癲癇可能。4、了解病人發(fā)病時(shí)的情況如病人的年齡、職業(yè)、工作、家庭等，既往健康情況、有

無慢性疾病和傳染病史。3．伴隨癥狀昏迷伴有腦膜刺激征常見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜86

(二)一般體檢對(duì)昏迷病人，除重點(diǎn)觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征及心、肺、肝、腎等臟器外，還應(yīng)注意頭部有無外傷，皮膚、粘膜有無出血，呼出氣體的氣味，嘔吐物的顏色：氣味等。(二)一般體檢87

(三)昏迷的程度臨床按意識(shí)障礙將昏迷分級(jí)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷1974年英國(guó)Teasdale和Jennett制定Glasgow昏迷程度評(píng)定量表，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)明實(shí)用、判斷客觀，已廣泛應(yīng)用與臨床。(三)昏迷的程度88

1．睜眼動(dòng)作分四級(jí)4級(jí)為自動(dòng)睜眼、覺醒狀態(tài)；3級(jí)為呼喚可睜眼：2級(jí)為疼痛刺激后睜眼；1級(jí)為對(duì)疼痛刺激無睜眼反應(yīng)。2．言語反應(yīng)分五級(jí)5級(jí)為具有定向力，定向正確、可對(duì)答；4級(jí)談話時(shí)意識(shí)渾濁有定向障礙；3級(jí)語無倫次，不能與醫(yī)務(wù)人員交流；2級(jí)病人只有呻吟、不能·用語盲表達(dá)；1級(jí)沒有語言反應(yīng)。3．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分六級(jí)6級(jí)為可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體；5級(jí)為有局限的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；4級(jí)有逃避反應(yīng)；3級(jí)有痙攣性屈肘動(dòng)作；2級(jí)肌痙攣性強(qiáng)直狀態(tài)；1級(jí)強(qiáng)刺激肢體無反應(yīng)。每一級(jí)得相應(yīng)分，以上三項(xiàng)共15級(jí)，15分。分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。正常狀態(tài)14分以上，7分以下昏迷，最低分為3分(提示腦死亡或預(yù)后極差）1．睜眼動(dòng)作分四級(jí)4級(jí)為自動(dòng)睜眼、覺醒狀態(tài)；389

(四)神經(jīng)系統(tǒng)查體按常規(guī)逐項(xiàng)檢查，注意眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等；注意觀察面紋是否對(duì)稱，體位、肢體運(yùn)動(dòng)功能、對(duì)疼痛的反應(yīng)如何，有無病理反射和腦膜刺激征等。(四)神經(jīng)系統(tǒng)查體90

(五)昏迷病人有診斷意義的癥狀體征1．呼吸呼吸深快常見于代謝性酸中毒；淺而慢呼吸見于顱內(nèi)壓增高或堿中毒；呼吸過慢或嘆息樣呼吸則提示鎮(zhèn)靜、麻醉藥過量。昏迷病人出現(xiàn)潮式呼吸提示間腦受損。當(dāng)延髓病變時(shí)，可出現(xiàn)深淺及節(jié)律完全不規(guī)則的呼吸，提示病情危重。2．循環(huán)有感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)往往有心動(dòng)過速，顱內(nèi)壓增高多有血壓增高和心率減慢。如病人既往有房顫病史，要考慮腦栓塞的可能。3．皮膚皮膚瘀點(diǎn)或者瘀斑可見于流行性腦膜炎、敗血癥、血液病等；一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色；皮膚潮紅見于感染性疾病及酒精中毒；皮膚蒼白見于休克；皮膚黃染見于肝膽疾病。

(五)昏迷病人有診斷意義的癥狀體征91

4．氣味呼氣有爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；有氨味可能為肝昏謎；尿臭者要考慮尿毒癥可能；有大蒜味提示為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。5．瞳孔中腦病變使瞳孔散大；下丘腦病變、橋腦病變和吸毒過量、安定中毒、有機(jī)磷中毒時(shí)瞳孔縮小。6.癱瘓如有中樞性面癱與同側(cè)肢體偏癱，提示為對(duì)側(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致昏迷；大腦半球受累多見有偏癱；頸髓損害出現(xiàn)四肢癱；腦干病變時(shí)出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；稱為交叉癱。4．氣味呼氣有爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；有92

7．去大腦強(qiáng)直四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張，常常因?yàn)榇竽X皮質(zhì)和中腦同時(shí)受累所致。8．病理反射雙側(cè)病理征陽性，常見于多種原因所致的昏迷，大腦彌漫性損害常出現(xiàn)強(qiáng)握反射，下頜反射亢進(jìn)和吸吮反射陽性。7．去大腦強(qiáng)直四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張，常93(六)輔助檢查

1．生化檢查用快速血糖檢測(cè)法測(cè)得血糖，如有低血糖應(yīng)立即予以糾正。如考慮酒精中毒，用酒精呼吸分析法或血液分析法判斷酒精中毒的程度。進(jìn)一步檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、腎功能等。對(duì)攝入可疑食物的病人要做毒物學(xué)篩選。血氨、肝功能試驗(yàn)、血鈣水平和甲狀腺功能檢查，對(duì)那些相關(guān)的病人很有幫助(六)輔助檢查1．生化檢查用快速血糖檢測(cè)法測(cè)得血糖，如94

2、影像學(xué)檢查

根據(jù)病情特點(diǎn)選做心電圖、X線檢查(有頸部外傷的要照頸椎片、考慮低氧血癥和肺部感染的要攝胸片)、B超等，CT和MRI對(duì)顱．內(nèi)占位性病變、腦血管病變的定位診斷準(zhǔn)確性高；腦血管造影和同位素掃描也有助于病因診斷。2、影像學(xué)檢查95

3．腦脊液檢查

腦脊液檢查對(duì)于昏迷病人的診斷非常重要，腦脊液的壓力、性狀、生化、常規(guī)、培養(yǎng)等是診斷的重要依據(jù)。凝為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，都應(yīng)考慮做腦脊液檢查，但注意謹(jǐn)慎穿刺，以免導(dǎo)致腦疝形成。

3．腦脊液檢查96（七）鑒別診斷

1．精神抑制狀態(tài)

常見于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后，病人臥床、對(duì)刺激無反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。2．緊張性木僵常見于精神分裂癥，病人不吃不動(dòng)、不語、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無反應(yīng)，但實(shí)質(zhì)上無意識(shí)障礙。（七）鑒別診斷1．精神抑制狀態(tài)97

3、腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上病人無自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切腦干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受損，且不可逆。4．植物狀態(tài)臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的病人雖然意識(shí)喪失，無任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但病人能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠-覺醒周期。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦干基本完整。3、腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功98急救與處理

對(duì)于昏迷病人當(dāng)務(wù)之急是積極采取措施，挽救生命；同時(shí)盡快查明病因，進(jìn)行治療；此外還應(yīng)注意嚴(yán)重并發(fā)癥的防治?；杳圆∪艘獜男姆螐?fù)蘇ABC開始：開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。一旦ABC已進(jìn)行，同時(shí)快速檢測(cè)血糖，如果有低血糖，立即糾正血糖。急救與處理對(duì)于昏迷病人當(dāng)務(wù)之急是積極99急救具體措施

1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理，并注意詳細(xì)記錄。2．減輕腦水腫：常用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，每6小時(shí)1次；還可應(yīng)用甘油果糖注射液，500ml靜脈滴注，每日2次。皮質(zhì)激素可以加強(qiáng)脫水，臨床常用地塞米松10mg靜脈滴注或靜脈注射，但皮質(zhì)激素是否在昏迷時(shí)常規(guī)應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)議。

急救具體措施1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，立即處100

3．病因治療：①CO中毒(煤氣)中毒時(shí)立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧；②藥物中毒患者應(yīng)立即洗胃、輸液、促進(jìn)毒物排出，同時(shí)使用特效拮抗劑，如有機(jī)磷中毒應(yīng)用氯磷定和阿托品、解磷注射液；安眠藥中毒可用中樞興奮劑如納洛酮等；③低血糖昏迷者即刻靜脈推注高滲葡萄糖液，幾分鐘后可清醒，而對(duì)于高血糖患者昏迷的病人，應(yīng)以胰島素糾正；④腦出血患者可用止血藥；⑤癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，立即給予安定20mg靜脈注射或魯米那0．1～0．3g肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)。3．病因治療：101

4．加強(qiáng)支持治療：維持營(yíng)養(yǎng)和熱量，注意鈉鉀的補(bǔ)充，同時(shí)不宜補(bǔ)液過量，加重腦水腫，根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液量。5．降低腦代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)：給予改善腦細(xì)胞代謝的藥物，使用中樞蘇醒劑(如胞二磷膽堿、醒腦靜脈注射液)。低溫冬眠降低腦細(xì)胞代謝，減少氧耗，減輕腦水腫，有助于大腦功能的恢復(fù)，如頭置冰袋，冬眠合劑等。6．其他措施病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，可行急診頭顱CT檢查。若為腦出血，請(qǐng)腦外科會(huì)診，判斷有無手術(shù)指征。動(dòng)脈硬化性腦梗死早期可以行溶栓治療。4．加強(qiáng)支持治療：維持營(yíng)養(yǎng)和熱量，注意鈉鉀的補(bǔ)充102轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)

病人病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但需要進(jìn)一步治療者。病情復(fù)雜、本院無法解決者均應(yīng)轉(zhuǎn)至專科或上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療或手術(shù)。轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)病人病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但需要進(jìn)一步治療103轉(zhuǎn)診過程中注意

1．轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施呼叫120急救車，車內(nèi)有供氧和其他必備急救設(shè)備和藥品。2．轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能3．避免長(zhǎng)途搬送和顛簸。4．途中密切監(jiān)測(cè)生命體征。5．防止各種管道脫落如輸液、氧氣、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管等。6．加強(qiáng)通訊聯(lián)系途中與各大?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院取得聯(lián)系，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。7．途中搶救一旦途中發(fā)生危象應(yīng)立即搶救。轉(zhuǎn)診過程中注意1．轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施呼叫120急救車，車內(nèi)有104急性中毒與意外傷害急性中毒與意外傷害105急性中毒總論中毒概念某種物質(zhì)——人體（生物化學(xué)或生物物理作用）——組織器官（功能代謝紊亂或結(jié)構(gòu)損害），引起機(jī)體病變，稱為中毒。急性中毒概念毒物途徑短時(shí)間體內(nèi)中毒癥狀急性中毒總論中毒概念106中毒機(jī)理1、毒物與受體結(jié)合產(chǎn)生毒性。2、毒物與細(xì)胞膜作用，干擾膜的離子運(yùn)動(dòng)和膜的興奮性。3、抑制細(xì)胞呼吸和ATP的產(chǎn)生。中毒機(jī)理1、毒物與受體結(jié)合產(chǎn)生毒性。107

臨床特點(diǎn)1、呼吸、嘔吐物及體表氣味2、皮膚粘摸3、眼部癥狀4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀6、呼吸系統(tǒng)癥狀7、消化系統(tǒng)癥狀8、泌尿系統(tǒng)癥狀9、血液系統(tǒng)癥狀10、代謝性紊亂臨床特點(diǎn)108

輔助檢查1、尿常規(guī)、尿色變化2、腹部X片3、心電圖檢查4、腦電圖檢查5、血流動(dòng)力學(xué)檢查6、內(nèi)鏡檢查7、生化檢查8、凝血功能9、肝功能10、碳氧血紅蛋白11、各種酶12、毒物檢測(cè)——是唯一客觀的最后確定急性中毒診斷方法。輔助檢查109

急救與處理1、急性中毒的處理原則—搶救重要臟器功能衰竭，對(duì)癥治療，阻止中毒過程的繼續(xù)和促進(jìn)毒物的排除2、中毒的急救順序—（1）維護(hù)生命、保持生命體征平穩(wěn)；（2）盡快明確毒物及其進(jìn)入途徑、進(jìn)入量，并迅速切斷毒物源，設(shè)法清除已停留于機(jī)體而尚未吸收的毒物，收集必要的毒物標(biāo)本備查。（3）迅速消除威脅機(jī)體的毒效應(yīng)。（4）及時(shí)正確使用特效解毒治療。（5）綜合治療，對(duì)癥處理，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（6）警惕遲發(fā)毒效應(yīng)，并作早期防治處理。急救與處理110中毒的治療措施對(duì)癥治療毒物的清除和排泄治療1、呼吸道污染—空氣2、皮膚污染—脫去染毒的衣服、沖洗3、眼睛污染—大量清水沖洗4、胃腸道污染—催吐、洗胃毒物的濾過治療—利尿、血液透析特異性抗毒治療—有機(jī)磷（阿托品）、阿片類（納洛酮）、苯胺類（維生素C）等。中毒的治療措施對(duì)癥治療111創(chuàng)傷及其初步處理創(chuàng)傷及其初步處理112多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷的概念（復(fù)合傷的概念）多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜多變2、休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重缺氧4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷的概念（復(fù)合傷的概念）113多發(fā)性創(chuàng)傷的基本概述多發(fā)傷最常見——骨折和顱腦損傷，其次是胸部、腹部損傷致死原因——顱腦傷和大出血死亡第一峰值死亡第二峰值死亡第三峰值多發(fā)性創(chuàng)傷的基本概述多發(fā)傷最常見——骨折和顱腦損傷，其次是胸114

多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)迅速、全面、輕重緩急1、迅速判斷有無威脅生命的征象2、詳細(xì)病史采集3、全面體格檢查——CRASHPLAN4、必要的輔助檢查5、傷情評(píng)估——?jiǎng)?chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷評(píng)分多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)115

多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與處理1、現(xiàn)場(chǎng)急救原則是先急救、后治療關(guān)鍵是呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全運(yùn)送2、生命支持—呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、抗休克治療

VIP程序—V(Ventilation)指通暢的氣道和正常的通氣和氧供；I(Infusion)指輸血輸液，擴(kuò)充有效血容量；P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏