兒童肺炎鏈球菌肺炎伴壞死性肺炎

病例討論整理ppt患兒，女，1Y9M反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽8天，再發(fā)3天整理ppt現(xiàn)病史

患兒8天前出現(xiàn)高熱，伴流涕、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢噻肟等治療3天后，體溫降至正常，但咳嗽未見緩解，自行停藥。3天前再次發(fā)熱，咳嗽同前，有痰不易咳出。

發(fā)病來，神萎納差，神志清。

整理ppt既往史、個(gè)人史、家族史否認(rèn)結(jié)核接觸史

余無殊

整理ppt體格檢查

體溫：39℃，呼吸：40次/分，脈搏：150次/分，血壓：108/75mmHg，體重：9kg

神清，精神差，面色蒼黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽紅，氣促，可見吸氣三凹征。

右下肺叩診濁音，兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明顯低，左側(cè)聞濕啰音。心臟無殊。腹脹，肝肋下4cm，劍突下3cm，脾未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。

整理ppt輔助檢查血常規(guī)：WBC16.5*10^9/L↑,N67%↑,L

32%↓,Hb98g/L↓，PLT138*10^9/LCRP：150mg/L↑整理ppt初步診斷

支氣管肺炎（重度）-細(xì)菌感染（肺炎鏈球菌（SP）首先考慮）

右側(cè)胸腔積液？

營(yíng)養(yǎng)不良

輕度貧血

敗血癥SP：Streptococcuspneumoniae,肺炎鏈球菌整理pptCAP：communityacquiredpreumonia，社區(qū)獲得性肺炎R(shí)R：respiratoryrate，呼吸頻率CAP發(fā)熱RR增快胸壁吸氣性凹陷呼吸困難喘鳴濕性啰音等體征T39℃RR55/分可見吸氣三凹征氣促，可見吸氣三凹征兩肺呼吸音粗，左側(cè)聞濕啰音整理ppt注：呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/分，年長(zhǎng)兒RR>50次/分整理ppt支氣管肺炎（重度）整理ppt細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎好發(fā)人群全年齡嬰幼兒學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童1~3個(gè)月嬰兒生命體征腋溫≥38．5℃；呼吸增快腋溫一般<38．5℃無特殊無特殊肺部癥狀典型呼吸道感染癥狀喘鳴癥狀常見發(fā)熱、咳嗽，后者突出，初為干咳，后為頑固性咳嗽，黏稠痰陣發(fā)不連貫咳嗽，典型者似百日咳樣肺部體征胸壁吸氣性凹陷；干濕啰音；肺實(shí)變征象明顯胸壁吸氣性凹陷；過度充氣體征不明顯，癥狀與體征不符偶聞細(xì)濕噦音，甚至捻發(fā)音實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP正常WBC正常或稍增高，PCT正常，CRP、ESR升高暫缺整理ppt整理ppt細(xì)菌性感染（SP首先考慮）整理ppt1.右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音明顯低。2.體溫退而復(fù)升右側(cè)胸腔積液？面色蒼黃；Hb98g/L；營(yíng)養(yǎng)不良輕度貧血整理ppt9.01~13.49kg（離差法：均值±2SD）整理ppt9.35~13.62kg（百分位數(shù)法：P3~P75）整理pptW9kg<9.01或9.35kg,為體重低下營(yíng)養(yǎng)不良整理ppt敗血癥1.高熱伴白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高2.CRP顯著升高3.出現(xiàn)納差、脈速、面色蒼黃、消瘦及貧血等4.肝臟腫大整理ppt鑒別診斷1.肺結(jié)核2.支氣管異物3.各類支氣管肺炎整理ppt1.癥狀：不典型，急慢性呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等≈結(jié)核感染癥狀2.體征：亦沒有明顯區(qū)別。誤診整理ppt排除方法有無卡介疤痕PPD試驗(yàn)結(jié)果T-SPOT試驗(yàn)結(jié)果影像學(xué)檢查（胸片、CT等）病原學(xué)檢查必要時(shí)結(jié)合病理學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查整理ppt誤診異物吸入史不詳肺炎反復(fù)看護(hù)者不清楚或有意隱瞞兒童不能描述或懼怕責(zé)罵異物多為植物性含有游離脂酸彌漫性炎癥反應(yīng)機(jī)械性阻塞下呼吸道感染整理ppt排除方法有無異物吸人史有無嗆咳史有無支氣管和/或肺部反復(fù)感染史影像學(xué)（胸X線片和胸部X線透視，CT）支氣管鏡檢查整理ppt排除方法紅細(xì)胞沉降率(ESR)或血清降鈣素原(PCT)濃度病原學(xué)檢查（病毒學(xué)檢測(cè)、細(xì)菌病原檢測(cè)、MP檢測(cè)等）胸片整理ppt治療1.對(duì)癥支持治療

2.抗病原微生物治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.胸腔積液的治療住院治療整理ppt對(duì)癥支持治療1.止咳平喘，通暢氣道

2.胸部物理治療3.氧療4.液體療法5.糾正營(yíng)養(yǎng)不良6.糾正貧血7.退熱鎮(zhèn)靜海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg整理ppt抗病原微生物治療1.種類、劑量及給藥間隔

2.療程3.給藥途徑4.療效評(píng)估采用抗菌治療整理ppt抗病原微生物治療1.種類、劑量及給藥間隔阿莫西林/克拉維酸(5：1)或

氨芐西林／舒巴坦(2：1)或

阿莫西林/舒巴坦(2：1)頭孢呋辛或

頭孢曲松或

頭孢噻肟

整理ppt整理ppt抗病原微生物治療

2.療程

熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d

3.給藥途徑

胃腸道外（靜脈途徑）→口服

4.療效評(píng)估

臨床評(píng)估（體溫+全身癥狀）+實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（WBC+CRP）整理ppt糖皮質(zhì)激素1.喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多

2.重癥肺炎3.胸腔短期有大量滲出4.肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)

必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素整理ppt糖皮質(zhì)激素1.種類、劑量：

潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1~2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5~10mg／(kg·d)或地塞米松0.2~0.4mg／(kg·d)

2.療程：3~5天3.給藥途徑：

靜脈

整理ppt胸腔積液的治療

行胸片檢查后，決定是否引流少量積液

大量積液(>胸腔1／2)或中等量積液(>胸腔1／4)包裹性積液：纖維蛋白溶解劑整理ppt肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎（Streptococcuspneumoniacomplicatedwithnecrotizingpneumonia，SPNP)

整理ppt肺炎鏈球菌的抗菌治療PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。

PRSP:PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae青霉素耐藥性肺炎鏈球菌PSSP:PenicillinsensitiveStreptococcuspneumoniae青霉素敏感性肺炎鏈球菌PISP:PenicillinintermediateStreptococcuspneumoniae青霉素中介性肺炎鏈球菌整理pptSPNP的抗菌治療1.種類、劑量及給藥間隔首選糖肽類抗生素，如萬古霉素（40mg/(kg*次)，q12h），備選利奈唑胺（30mg/(kg*次)，q8h）2.療程20~44天3.給藥途徑靜脈整理pptSPNP的抗菌治療4.療效評(píng)估

臨床評(píng)估（重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善）+實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（外周血WBC和CRP的恢復(fù)）+影像學(xué)評(píng)估

整理pptNP的治療1.抗生素2.糖皮質(zhì)激素3.靜脈注射丙種球蛋白4.纖維支氣管鏡術(shù)5.胸腔積液處理6.外科治療整理ppt糖皮質(zhì)激素

在有效抗生素治療的同時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合全身激素治療→縮短病程、減少肺損傷

具體療程和劑量尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

臨床經(jīng)驗(yàn)：甲強(qiáng)龍4mg/（kg·d）或地塞米松0.3~0.6mg/（kg·d），療程1周整理ppt丙種球蛋白

適用于全身炎癥反應(yīng)明顯的患兒

具體療程和劑量尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

整理ppt纖維支氣管鏡術(shù)

如支氣管肺泡灌洗術(shù)：

排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促進(jìn)肺復(fù)張整理ppt外科治療

指征：

①經(jīng)保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過2周）、反復(fù)呼吸衰竭

②并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)保守治療不能緩解

③胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷

術(shù)式：

胸腔鏡下胸膜剝脫治療、節(jié)段性肺葉切除等。整理ppt參考文獻(xiàn)：林立,李昌崇.“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”解讀[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2014,10(6):728-732.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下)[J].中華兒科雜志,2013,51(11):856-862.LuoZ,LuoJ,LiuE,etal.EffectsofprednisoloneonrefractoryMycoplasmapneumoniaeinchildren[J].PediatrPulmonol,2014,49(4):377-380.馮志軍.C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷和鑒別診斷兒童細(xì)菌感染和支原體感染的臨床意義.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014,32（6）：733-735杜濤.C-反應(yīng)蛋白對(duì)兒童細(xì)菌性肺炎鑒別診斷價(jià)值的meta分析.臨床兒科雜志，2012，30（3）：279-282OberhofferM,StonaunsI,RusswurmS,etal.Procaleitoninexpressioninhumanperipheralbloodmononuclearcellsanditsmodulationbylipopolysaceharidesandsepsisrelatedcytokinesinvitro[J].JLabClinMed,2009,134(1):49.AtaogluHE,YilmazF,UzunhasanI,etal.Procalcitonin:anovelcardiacmarkerwithprognosticvalueinacutecoronarysyndrome[J].JIntMedRes,2010,38(1):52-61.胡亞美，江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：939-949．薛辛冬，杜立中等.兒科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361．張剛，胡云南，范建榮.兒童繼發(fā)性高血壓120例臨床分析.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014,29（2）：134-136.丁其兵.以支氣管肺炎為首發(fā)改變的兒童敗血癥25例診治分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，30（11）：507-508余佳平，黎志良.兒童肺結(jié)核42例臨床分析.臨床肺科雜志，2015,20（4）：600-602李惠民，趙幀英，江栽芳.兒童肺結(jié)核420例臨床分析.臨床兒科雜志,2009，27（7）：637-640李寧樂，汪天林.小兒肺結(jié)核56例臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(7A):1587-1588趙順英，江載芳.兒童肺結(jié)核的鑒別診斷.中華兒科雜志,2006，44（4）：252-254中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案.中華兒科雜志,2006，44（4）：249-251RodríguezH,CuestasG,BottoH,etal.Complicationsinchildrenfromforeignbodiesintheairway[J].ActaOtorrinolaringolEsp,2015,[Epubaheadofprint].整理ppt馬渝燕，焦安夏，江沁波等.兒童支氣管異物246例臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90（18）:1272-1274茅學(xué)英，曹凱峰.兒童支氣管異物回顧性分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（2）：127-129SamareiR.Surveyofforeignbodyaspirationinairwaysandlungs[J].GlobJHealthSci,2014,6(7):130-135.周樂珍.兒童支氣管異物誤診分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(1):127史霞，任洪波，魯宏茹.氣管及支氣管異物誤診64例.實(shí)用見科縐床雜志。2005,20(