假絲酵母菌性外陰支氣管炎的發(fā)病機(jī)制及防治

假絲酵母菌性外陰支氣管炎的發(fā)病機(jī)制及防治

假絲菌性胃炎（vvc）是臨床常見(jiàn)病和常見(jiàn)疾病之一。長(zhǎng)期以來(lái)，它困擾著世界上成千上萬(wàn)的女性，并對(duì)女性的身心健康產(chǎn)生了重大影響。其病因是假絲菌。健康婦女陰道內(nèi)存在著多種正常微生物群落,它們與宿主、環(huán)境之間構(gòu)成了相互制約、相互協(xié)調(diào)、動(dòng)態(tài)的微生態(tài)平衡。由于多種原因引起陰道生境改變,陰道的微生物種群發(fā)生生態(tài)演替,超過(guò)了生理范圍時(shí),陰道的微生態(tài)平衡就被破壞,表現(xiàn)為陰道菌群失調(diào)引起的多種疾病,如假絲酵母菌性外陰陰道炎等。常規(guī)治療效果較好,但易復(fù)發(fā),副作用明顯,易產(chǎn)生耐藥性,且破壞陰道微生態(tài)平衡。近來(lái)許多學(xué)者從微生態(tài)學(xué)角度研究VVC的病因、治療及預(yù)防,尤其是利用陰道正常微生物群中的乳桿菌及其代謝產(chǎn)物制成的微生態(tài)制劑對(duì)這類(lèi)疾病的治療、預(yù)訪、保健取得了較好的效果。1VVC1.1陰道內(nèi)vvc發(fā)病情況是一種常見(jiàn)的婦科疾病,系假絲酵母菌(主要為白假絲酵母菌)侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎癥過(guò)程。VVC經(jīng)治療后,約16%~20%的患者反復(fù)發(fā)作。VVC的發(fā)病情況在美國(guó),所有外陰、陰道炎疾病中VVC發(fā)生率最高為39%。有文獻(xiàn)報(bào)道大約75%的有性生活的婦女至少有過(guò)一次急性感染,10%婦女有反復(fù)發(fā)作。在中國(guó),VVC在微生物所致陰道炎中約占1/4至1/3,約20%左右正常健康育齡婦女中陰道內(nèi)有白假絲酵母菌寄生。近幾年來(lái),其發(fā)病率在世界各地呈明顯上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響婦女的工作及性生活,并給她們?cè)斐删裆系耐纯唷?.2引起溫度檢測(cè)的具體致病菌1.2.1病原學(xué)假絲酵母菌(Candidias)屬隱球酵母科,是最常見(jiàn)的深部真菌,正常人口腔、腸道、陰道內(nèi)、皮膚、咽部都有假絲酵母菌寄居。目前,只有8種假絲酵母菌屬能引起人或動(dòng)物感染,其中大部分由白假絲酵母菌感染(candidiasalbicans)所引起,其余幾種分別為熱帶假絲酵母菌(C.Tropicalis)、擬平滑假絲酵母菌(C.Parapsilosis)、類(lèi)星型假絲酵母菌(C.Stellatoidea)、克柔假絲酵母菌(C.Krusei)、高里假絲酵母菌、乳酒假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌(C.Glabrata)。引起人類(lèi)VVC主要的是白假絲酵母菌,為條件致病菌。但近幾年有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),引起假絲酵母菌性外陰陰道炎尤其是復(fù)發(fā)假絲酵母菌性外陰陰道炎的致病菌中非白假絲酵母菌比例正在不斷地升高,但是白假絲酵母菌在VVC發(fā)病致原菌中還是占很重要的比例。1.2.2發(fā)病機(jī)制正常情況下與機(jī)體處于共生狀態(tài),不引起疾病。但在陰道微環(huán)境中平衡狀態(tài)被破壞后,白假絲酵母菌則由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相,在陰道內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖,引起假絲酵母菌性外陰陰道炎,其致病機(jī)制如下:(1)粘附宿主細(xì)胞。(2)菌絲形成。(3)分泌侵襲性酶。(4)引起炎癥反應(yīng)。機(jī)體對(duì)白假絲酵母菌防御機(jī)制可能為宮頸分泌IgA,全身產(chǎn)生IgM和IgG,炎細(xì)胞吞噬作用,乳桿菌拮抗作用以及宿主粘膜上皮對(duì)假絲酵母菌有一定抗性作用。1.3免疫組化藥的使用抗生素的使用;陰道沖洗;妊娠;避孕藥的使用;糖尿病;長(zhǎng)期使用免疫抑制劑;偏嗜甜食;穿緊身合成或尼龍內(nèi)衣;在氯化過(guò)的游泳池中游泳;過(guò)敏反應(yīng)等。1.4診斷2位根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。1.4.1睡眠質(zhì)量和會(huì)感常常在月經(jīng)前后發(fā)病,外陰瘙癢、灼痛,以夜間為重,癥狀嚴(yán)重時(shí),患者坐臥不安,痛苦異常,還可伴有性交痛,排尿時(shí)灼熱感。婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn),分泌物為白色、稠厚、豆腐渣樣、塊狀,外陰陰道粘膜充血水腫,可見(jiàn)紅斑(白假絲酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性者常見(jiàn),有時(shí)可見(jiàn)抓痕,急性期可見(jiàn)糜爛面或淺表的潰瘍。1.4.2陰道ph的測(cè)定對(duì)有癥狀且查體異常者,應(yīng)做分泌物的顯微鏡檢查,找到白假絲酵母菌的芽胞和假菌絲則可確診。并做陰道pH的測(cè)定,以確定有無(wú)混合感染,若pH<4.5則無(wú)混合感染,若pH>5.0則提示有混合感染。對(duì)有陰道炎的臨床表現(xiàn)而顯微鏡檢查陰性者,應(yīng)做分泌物培養(yǎng),根據(jù)結(jié)果確診。1.5接受50厘米和預(yù)防1.5.1抗真菌藥物的應(yīng)用治療應(yīng)在正確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,有局部用藥、全身用藥和聯(lián)合用藥。治療前應(yīng)采用酸性液沖洗陰道,而不用堿性液。因?yàn)閴A性液雖可提升pH值不利于假絲酵母菌生長(zhǎng),卻很可能也不利于有益菌如乳桿菌生長(zhǎng),加重菌群失調(diào)。抗真菌藥物的治療分為4類(lèi):咪唑類(lèi)、三唑類(lèi)、多烯類(lèi)、嗎啉類(lèi)。孕期和哺乳期VVC患者應(yīng)注意PDA的藥物分級(jí)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道用白帶移植治療復(fù)發(fā)性假絲酵母菌性外陰陰道炎(RVVC)。結(jié)果表明,通過(guò)移植健康婦女的白帶,即移植了陰道中的乳酸桿菌,恢復(fù)RVVC患者陰道的正常菌群治療或減少VVC的復(fù)發(fā)。VVC的治療臨床,多只用抗真菌藥物治療,而忽視了調(diào)整陰道正常菌群,復(fù)發(fā)率高、毒副作用大且極易出現(xiàn)耐藥。近年來(lái),使用在陰道定植力較強(qiáng)的乳桿菌制劑等微生態(tài)制劑來(lái)治療陰道炎取得了較好的效果。乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物直接作用于炎癥部位,調(diào)整了陰道內(nèi)環(huán)境的菌群失調(diào),提高了拮抗能力,起到了消炎和修復(fù)陰道粘膜屏障的重要作用,為陰道炎的治療開(kāi)辟了新的天地。1.5.2乳酸桿菌回復(fù)突變的預(yù)防多為消除誘因,加強(qiáng)衛(wèi)生意識(shí),治療內(nèi)科疾病,對(duì)VVC患者要規(guī)范治療并定期隨訪等,國(guó)外及國(guó)內(nèi)均有人報(bào)導(dǎo)應(yīng)用含乳酸桿菌的乳酪或乳桿菌生態(tài)制劑預(yù)防假絲酵母菌性外陰陰道炎。2正常陰道的微生態(tài)平衡和失衡2.1陰道內(nèi)常見(jiàn)常菌的種類(lèi)正常狀態(tài)下,陰道內(nèi)存在著多種微生物,目前從陰道排出物中已分離到29種微生物,包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)。陰道內(nèi)主要常駐菌有:乳桿菌、葡萄球菌、棒狀桿菌、鏈球菌、糞桿菌、支原體,假絲酵母菌以及消化球菌等。其中最重要的成員是乳桿菌,它在健康婦女的陰道排出物標(biāo)本中分離率高達(dá)50%~80%,是陰道微生物群中優(yōu)勢(shì)菌,其數(shù)量占陰道微生物的95%以上,可達(dá)8×107/ml。2.2動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系的提出陰道微生態(tài)平衡是指陰道內(nèi)微生物群與宿主、環(huán)境之間保持著協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡。棲居于陰道粘膜上每一種屬的微生物群在數(shù)量、比例、分布、位置上都彼此恒定,維持陰道微生態(tài)平衡。這種協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系對(duì)維持陰道的自凈作用以及宿主的健康均起重要作用。陰道的微生態(tài)群落會(huì)隨著卵巢功能的改變、月經(jīng)周期、妊娠階段等因素的變化而變化,但其在生理范圍內(nèi)的波動(dòng)是有益于宿主適應(yīng)環(huán)境的,是有益于宿主的生態(tài)演替,這種演替是微生物與環(huán)境、宿主所建立的新的、協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡。陰道中有些微生物是條件致病菌如白假絲酵母菌,但由于陰道內(nèi)各種微生物間處于相互制約,相互依賴的對(duì)立統(tǒng)一中,它們間構(gòu)成或共生關(guān)系,或拮抗關(guān)系,共處于陰道生境中,保持著相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡,故不致于發(fā)病,是陰道微生態(tài)群落達(dá)到平衡關(guān)系的一個(gè)自穩(wěn)機(jī)制。2.3陰道菌群的失衡陰道微生物群有層次、有秩序地定植于粘膜上皮,各菌種之間互相協(xié)調(diào),互相制約,共同形成生物膜。無(wú)論內(nèi)外因素的變化均可影響其微生態(tài)平衡,各種微生物在數(shù)量、種類(lèi)、比例、分離率上一旦發(fā)生改變,則處于生態(tài)失調(diào)狀態(tài),宿主處于病理狀態(tài)。能引起陰道菌群失衡的因素較多,例如大量長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,各種大手術(shù)等原因,就可能使陰道的菌群紊亂,生境發(fā)生變化,其微生態(tài)平衡遭到破壞,優(yōu)勢(shì)菌被抑制,對(duì)其他微生物抑制力減弱,引起其過(guò)度生長(zhǎng),極易引起陰道感染性疾病。感染的主要來(lái)源是陰道微生態(tài)群落里的條例致病菌如白假絲酵母菌等引起內(nèi)源性感染。如在VVC中,患者陰道的乳桿菌和革蘭陽(yáng)性菌的檢出率低,但白色念珠的檢出率明顯增加。3陰道微生態(tài)治療與vvc有關(guān)3.1最適溫度和用量乳桿菌屬革蘭陽(yáng)性桿菌,無(wú)芽胞、鞭毛、莢膜,細(xì)長(zhǎng)有彎曲或呈球桿狀、桿狀、單個(gè)或成雙極鏈狀無(wú)動(dòng)力的厭氧或兼性厭氧菌,生長(zhǎng)最適溫度為30~40℃,最適pH3.0~4.8。自然界中分布廣泛,是健康婦女陰道內(nèi)最重要的優(yōu)勢(shì)菌群。陰道內(nèi)最常見(jiàn)的乳酸菌是嗜酸桿菌、唾液乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌、賴氏乳桿菌、德氏乳桿菌。3.2乳桿菌的作用乳桿菌是女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢(shì)群,調(diào)整陰道菌群,維護(hù)生態(tài)平衡,在女性陰道自凈作用中起非常重要的作用,有關(guān)內(nèi)源性乳桿菌的作用機(jī)制,有幾種可能,但都尚需驗(yàn)證。維持陰道酸性環(huán)境陰道酸性環(huán)境是控制陰道微生物組成、維持陰道生態(tài)平衡的重要機(jī)制。乳桿菌分解陰道粘膜上皮中儲(chǔ)存的糖原產(chǎn)生乳酸、乙酸等酸性物質(zhì),同時(shí)它本身也能產(chǎn)生乳酸,這對(duì)維持陰道的酸性環(huán)境,抑殺多種微生物起重要作用。產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)乳桿菌能產(chǎn)生乙酸、16~18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等多種抗菌物質(zhì)。96%的健康婦女可分離到產(chǎn)H2O2的乳桿菌,產(chǎn)生H2O2的乳桿菌單獨(dú)或與鹵化物、過(guò)氧化物酶協(xié)同作用,對(duì)陰道嗜血桿菌、類(lèi)桿菌是致死的,觸酶的存在可中和H2O2的殺菌活性。提示HO2是一種生物活性因子,可能提供了一個(gè)有效的非特異性的保護(hù)機(jī)制,對(duì)維持正常陰道生態(tài)平衡、防止感染具有重要作用。競(jìng)爭(zhēng)粘附也稱占位性保護(hù)。有人報(bào)道,乳桿菌通過(guò)大量粘附于組織表面形成的空間占位是阻止其它菌對(duì)組織附著的一個(gè)重要機(jī)制,這種高強(qiáng)度粘附可能顯示出潛在的維持陰道正常菌群結(jié)構(gòu)的能力。乳桿菌不僅具有占位性粘附能力,而且對(duì)已被其他細(xì)菌粘附的陰道上皮能排斥其粘附的細(xì)菌并取代其位置,粘附于該上皮上。競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物大量定植于陰道中的乳桿菌營(yíng)養(yǎng)處于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)狀態(tài),利用陰道上皮細(xì)胞中糖原,減少其他菌群的碳源供應(yīng),通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物而干擾一些厭氧菌如白假絲酵母菌的生長(zhǎng)。刺激免疫系統(tǒng)有報(bào)導(dǎo)動(dòng)物飼以乳桿菌發(fā)酵奶可刺激巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的活性,人類(lèi)還沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證實(shí),但局部免疫很可能有助于陰道局部菌群水平的控制。3.3乳桿菌與白假絲酵母菌競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)目前國(guó)內(nèi)外已涌現(xiàn)了多種從健康婦女陰道中分離的乳桿菌為主要成分的微生態(tài)制劑,它們用以治療VVC取得了較好的療效。認(rèn)為乳桿菌對(duì)機(jī)體的作用可能是乳桿菌本身及其代謝產(chǎn)物通過(guò)以上幾種機(jī)制而發(fā)揮作用。由于缺乏乳桿菌及其產(chǎn)物的作用致使假絲酵母菌在陰道內(nèi)由條件致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌,進(jìn)而繁殖、生長(zhǎng)使VVC發(fā)生、發(fā)展。VVC發(fā)病時(shí)乳桿菌的檢出率降低,而白假絲酵母菌的檢出率明顯增高,即處于菌群失調(diào)狀態(tài)。Anger等指出,對(duì)假絲酵母感染最重要的防御機(jī)制是恢復(fù)陰道自然菌群,乳桿菌與假絲酵母菌互相競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng),抑制了假絲酵母菌的細(xì)胞合成,使假絲酵母菌的繁殖受到影響,同時(shí)降低陰道pH,抑制假絲酵母生長(zhǎng)。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)粘附,干擾假絲酵母菌在陰道上皮細(xì)胞受點(diǎn)的作用,產(chǎn)生細(xì)菌素阻止假絲酵母菌增長(zhǎng)發(fā)芽。此外,乳桿菌可以分泌乳酸、乙酸等揮發(fā)性脂酸抑制假絲酵母菌生成假菌絲而阻止其獲取營(yíng)養(yǎng)。因此,乳桿菌及其代謝產(chǎn)物有抗菌作用,能夠抑制假絲酵母菌的粘附和降低陰道假絲酵母菌感染率,且對(duì)陰道粘膜無(wú)任何副作用,值得進(jìn)一步研究推廣。4乳桿菌生態(tài)制劑VVC發(fā)病率逐年升高,由于廣譜抗生素濫用,耐藥菌株的出現(xiàn)等原因又使其復(fù)發(fā)率升高。常規(guī)應(yīng)用的抗真菌藥物對(duì)外陰陰道炎效果好,但這些抗真菌藥物都有一定的副作用,例如氟康唑可引起眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等副作用,且對(duì)孕婦來(lái)講,抗真菌藥物可能有致畸作用,某些局部應(yīng)用的抗真菌藥物可改變宿主陰道菌群,導(dǎo)致菌群失調(diào),局部刺激等。乳桿菌作為陰道菌群的優(yōu)勢(shì)菌,對(duì)維持陰道的自凈作用起重要的能效。乳桿菌一旦失去優(yōu)勢(shì),乳桿菌的缺乏可引起白假絲酵母菌及其他類(lèi)假絲酵母菌生長(zhǎng)、繁殖,就可引起VVC。如果我們應(yīng)用乳桿菌生態(tài)制劑來(lái)補(bǔ)充陰道內(nèi)生理性的乳桿菌,恢復(fù)乳桿菌的優(yōu)勢(shì)作用,已如前述,乳桿菌就會(huì)通過(guò)多種作用機(jī)制抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng),改善陰道的生境,恢復(fù)陰道的微生態(tài)平衡。它從根本上避免了使用抗生素引發(fā)的耐藥性、二重感染、過(guò)敏反應(yīng)以及對(duì)機(jī)體的毒副作用、對(duì)胎兒的致畸作用等弊病。目前普遍認(rèn)為把假絲酵母菌從陰道菌群中徹底清除是不可能的,如何控制假絲酵母菌的生長(zhǎng)、繁殖,而不是消滅假絲酵母菌是治療及預(yù)防VVC的關(guān)鍵問(wèn)題。而乳桿菌生態(tài)制劑則成功地解決了這個(gè)問(wèn)題,在其補(bǔ)充入陰道內(nèi)后,與假絲酵母菌達(dá)到一種生態(tài)平衡,調(diào)解微生態(tài)失調(diào),可以治病,又可以防病,本身又沒(méi)有毒副作用。但是,目