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胰腺疾病掌握內(nèi)容急性胰腺炎的病因和分類急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則,熟悉重癥急性胰腺炎的手術(shù)指征熟悉內(nèi)容重癥急性胰腺炎的手術(shù)指征胰腺假性囊腫的特點(diǎn)胰腺癌和壺腹部癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療了解內(nèi)容胰腺的解剖生理特點(diǎn)胰腺假性囊腫病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療胰腺內(nèi)分泌腫瘤的病理特征、病理特征、臨床表現(xiàn)和治療解剖生理胰腺橫臥于第1-2腰椎前方,前面被后腹膜所覆蓋,全長(zhǎng)約15-20cm,寬3-4cm,厚1.5-2.5cm,分為頭、頸、體、尾四部主胰管(Wirsung管)直徑約2-3mm,約85%的人與膽總管匯合形成共同通路(Vater壺腹),開(kāi)口于十二指腸乳頭(Vater乳頭)副胰管(Santorini管),一般較細(xì)而短,單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸。胰頭部血液:胰十二指腸上動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾部的血液:胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈同名靜脈神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)胰腺的淋巴也很豐富胰頭的淋巴注入胰十二指腸上、下淋巴結(jié);胰體的淋巴向上和向下分別注入胰上淋巴結(jié)和胰下淋巴結(jié);胰尾的淋巴匯入脾門淋巴結(jié)。各淋巴結(jié)最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。生理功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺外分泌:
胰液分泌量每日約750-1500ml,主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。胰腺內(nèi)分泌:源于胰島。在胰體尾部較多。
B細(xì)胞最多,產(chǎn)生胰島素A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素、胰多肽、5-羥色胺等細(xì)胞急性胰腺炎常見(jiàn)的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥,而是常涉及多個(gè)臟器改變的全身性疾病。概念急性胰腺炎是由于胰酶在腸外異常激活,導(dǎo)致胰腺和胰外組織自身消化的急性損害,常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛,輕癥常呈自限性經(jīng)過(guò),重癥者可以出現(xiàn)局部并發(fā)癥、遠(yuǎn)隔臟器功能障礙和代謝紊亂?!白陨硐被仡欀匕Y急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)過(guò)程
1886年,Senn手術(shù)治療胰腺炎有關(guān)的胰腺壞疽和膿腫1889年Fitz對(duì)急性胰腺炎的臨床和病理作了簡(jiǎn)明的描述1901年Opie報(bào)告一例死于膽源性胰腺炎病例,尸體解剖發(fā)現(xiàn)Vater壺腹結(jié)石嵌頓,首次描述膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制1925年Moynihan把急性胰腺炎描寫為“發(fā)生于腹腔內(nèi)臟的最可怕的災(zāi)難”病因膽汁和胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中起著重要作用。a梗阻梗阻因素引起胰、膽管開(kāi)口梗阻,使膽汁逆流入胰管,使胰酶活化。胰管內(nèi)壓力增高,使胰小管和胰腺泡破裂,胰液外溢,引起胰腺組織損害。最常見(jiàn)的原因?yàn)槟懙兰膊。航Y(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲(chóng)癥、Oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時(shí),稱膽源性胰腺炎。其次是胰管梗阻:胰管結(jié)石、腫瘤或十二指腸梗阻:環(huán)狀胰腺、十二指腸憩室等。b飲酒過(guò)量c暴飲暴食d高脂血癥e創(chuàng)傷f胰腺缺血g高鈣血癥H其它如:突發(fā)性胰腺炎、病毒感染等發(fā)病機(jī)制與病理生理共同通道梗阻逆流機(jī)制十二指腸液返流酒精中毒因素高脂血癥等因素正常時(shí)胰腺腺泡細(xì)胞分泌的消化酶并不能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保護(hù)大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞防御機(jī)制被破壞,逆流入胰管,胰管內(nèi)壓升高,腺泡破裂,胰液外溢,胰酶被激活激活彈性蛋白酶原和磷酯酶原,特別是磷酯酶作用于細(xì)胞膜的磷酯,使卵磷酯轉(zhuǎn)變成溶血卵磷酯,引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死脂肪酶使脂肪分解壞死,并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑,可使血鈣降低導(dǎo)致病情加重的因素
a血液循環(huán)因素
b白細(xì)胞過(guò)度激活和細(xì)胞因子
病理水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。a.急性水腫性胰腺炎:包膜緊張,炎性細(xì)胞局限性脂肪壞死b.急性壞死性胰腺炎:廣泛胰腺壞死、出血為特征出血性和壞死性胰腺炎繼發(fā)多種并發(fā)癥最常見(jiàn)的是休克其次是化膿性感染可繼發(fā)急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊腫或慢性胰腺炎。臨床表現(xiàn)1.急性腹痛2.惡心、嘔吐腹痛開(kāi)始即可出現(xiàn),嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。3.腹膜炎體征4.腹脹初期為反射性腸麻痹,后期麻痹性腸梗阻所致。5.其他體溫增高、輕度黃疸、休克,少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Turner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。診斷a.臨床表現(xiàn)b.實(shí)驗(yàn)室檢查c.影像學(xué)檢查輔助檢查⑴胰酶測(cè)定:血清淀粉酶值在發(fā)病后3-12小時(shí)開(kāi)始升高,24-48小時(shí)達(dá)高峰,2-5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于128溫氏單位(正常值8-64單位)或大于300索氏單位(正常值40-180單位),即提示為本病。尿淀粉酶在發(fā)病12-24小時(shí)后開(kāi)始上升,且下降較緩慢,超過(guò)256溫氏韻或500索氏單位也提示為本病。不一定成正比
嚴(yán)重的壞死性胰腺炎,由于大量腺泡破壞,淀粉酶生成減少,血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶:診斷胰腺炎較客觀的指標(biāo)。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時(shí)升高至1.5康氏單位(正常0.5-1.0單位)。血清淀粉酶的同工酶其它指標(biāo):白細(xì)胞↑血糖↑血鈣↓等⑵腹腔穿刺:穿刺液的淀粉酶值⑶影象學(xué)檢查:X胸片、腹部平片、CT、B超、MRI等⑷CT檢查:CT檢查對(duì)確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度有重要價(jià)值。出血性壞死性胰腺炎除上述癥狀、體征繼續(xù)加重外,高熱、黃疸、神志模糊,高度腹脹,血性或膿性腹水,兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫瘀斑,胃腸出血、休克等?;?yàn)檢查:白細(xì)胞超過(guò)16×10~9/L,紅細(xì)胞比積降低,血糖>11.1mmol/L,血鈣<2.0mmol/L,PaO2<8.0kpa,血尿素氮或肌酐增高,酸中毒等。鑒別診斷①急性膽囊炎、膽石癥②胃十二指腸潰瘍急性穿孔③急性腸梗阻④急性腎絞痛⑤急性胃腸炎⑥冠心病并發(fā)癥胰周積液胰腺及胰周組織壞死假性囊腫胰腺膿腫治療治療的方法取決于急性胰腺炎的種類和病理類型。水腫性胰腺炎可采用非手術(shù)療法出血性壞死性胰腺炎,尤其合并感染者則采用手術(shù)療法膽源性胰腺炎大多需要手術(shù)治療1.非手術(shù)療法⑴控制飲食和胃腸減壓⑵體液補(bǔ)充⑶抗生素⑷防治休克⑸抗胰酶療法⑹解痙止痛:應(yīng)用杜冷丁時(shí)要與解痙藥(阿托品)合用。⑺中藥2.手術(shù)療法目的是將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。指癥(1)診斷不確定(2)繼發(fā)性胰腺感染(3)合并膽道疾病(4)非手術(shù)治療無(wú)效手術(shù)方式:灌洗引流、壞死組織清除、造瘺和規(guī)則性胰腺切除分期治療急性反應(yīng)期原則上,非手術(shù)治療膽道梗阻及時(shí)解除暴發(fā)性胰腺炎,非手術(shù)治療無(wú)效,作引流手術(shù),要求簡(jiǎn)單有效全身感染期膿腫形成、壞死感染出現(xiàn),壞死清除盡可能徹底殘余感染期造影顯示殘腔后,手術(shù)引流,要求敞開(kāi)完全慢性胰腺炎病因:反復(fù)胰腺炎、遷延所致、過(guò)多飲酒病理:胰腺萎縮、變硬表面節(jié)結(jié)狀不平,胰管狹窄伴節(jié)段擴(kuò)張組織學(xué):纖維增生腺泡細(xì)胞丟失臨床表現(xiàn):(1)腹痛最明顯(2)食欲減退體重下降(3)糖尿病(4)脂肪瀉(慢性胰腺炎四聯(lián)癥)診斷:臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查:CT胰實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀、胰管節(jié)段性擴(kuò)張有胰石形成。ERCP:胰管擴(kuò)張,主胰管多處狹窄后擴(kuò)張半結(jié)石慢性胰腺炎1
非手術(shù)治療
目的:控制腹痛處理內(nèi)分泌和外分泌不足
方法:a鎮(zhèn)痛腹腔神經(jīng)叢封閉,止痛藥等
b控制血糖
c營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、低脂飲食+外源性胰酶制劑等。2手術(shù)治療:
目的:減輕疼痛最大限度保留內(nèi)分泌和外分泌功能
方法:a各種胰液引流術(shù)(壺腹部狹窄:行括約肌成形術(shù)、胰管空腸吻合術(shù)等
b
部分胰腺切除術(shù)
c
內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或無(wú)水酒精注射等胰腺假囊腫1定義:由于胰管破裂胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi),刺激周圍組織及器官的腹膜形成纖維胞膜,但無(wú)上皮細(xì)胞。2臨床表現(xiàn)和診斷:
病史:有外傷或胰腺炎病史
癥狀:上腹脹痛不適、壓迫癥狀、觸及包塊等
影象學(xué)檢查:囊性腫塊3治療:早期(6周以內(nèi))保守治療
手術(shù)治療指征:持續(xù)腹痛不能忍受,囊腫增大(≥6CM)合并感染出血等并發(fā)癥。
手術(shù)方式:(1)內(nèi)、外引流術(shù)(2)胰體尾切除術(shù)+囊腫切除術(shù)胰腺癌40-70歲病人約占80%,男性比女性多見(jiàn)。病理
胰腺癌多發(fā)生于胰頭部,約占2/3其次是體尾部約占1/4全胰癌較少組織學(xué)類型胰管上皮細(xì)胞發(fā)生的胰管癌為最多,約占90%其次為腺泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌未分化癌少見(jiàn)最多見(jiàn)為淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)另外在胰內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)胰腺癌無(wú)特異癥狀。首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆。1.上腹痛和上腹飽脹不適是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。2.黃疸是胰頭癌常見(jiàn)的首發(fā)癥狀之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤(rùn)或壓迫,一般呈進(jìn)行性加重,伴有皮膚瘙癢。3.消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘,便秘常多于腹瀉。4.消瘦和乏力5.其他發(fā)熱、腫塊、腹水,腹部能聽(tīng)到血管雜音,是由于癌腫壓迫脾動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈所致。診斷1.化驗(yàn)檢查⑴血清生化學(xué)檢查:血、尿淀粉酶、血糖。黃疸時(shí),血清膽紅素增高,轉(zhuǎn)氨酶和鹼性磷酸酶升高。無(wú)黃疸,轉(zhuǎn)肽酶升高。血清彈性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶(RnaseC)。⑵免疫學(xué)檢查:癌胚抗原(CEA)、胰胎瘤抗原(POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌標(biāo)記物。2.影像檢查⑴B型超聲檢查:小于2cm的小胰癌。最近開(kāi)發(fā)的超聲內(nèi)窺鏡檢查,可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的微小胰癌。⑵CT檢查:可發(fā)現(xiàn)最小腫瘤直徑僅為1.0cm⑶X線鋇餐檢查:⑷ERCP:⑸經(jīng)皮肝膽管穿刺造影(PTC)⑹細(xì)胞學(xué)檢查:治療胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)切除范圍:遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者可將其一段血管連同腫瘤切除,再行血管移植吻合全胰切除術(shù)對(duì)不能切除的胰腺癌,為了解除黃疸,有條件者首先爭(zhēng)取作改道手術(shù)?;瘜W(xué)療法免疫療法放射療法壺腹部癌壺腹部癌是指膽總管末端壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫,主要包
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