擴(kuò)張型心肌病的病理和病理生理特征

擴(kuò)張型心肌病的病理和病理生理特征Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.214擴(kuò)張型心肌病的主要病理改變是心臟擴(kuò)大，疲軟，重量增加，室壁厚度不增加。成人病例心臟重量常在400-750g之間，少數(shù)有超過1000g者。兩側(cè)心室均有明顯擴(kuò)張，左室壁通常不比正常厚，心尖部常變薄。擴(kuò)張的左心室乳頭肌扁平，肉柱間隱窩深陷，常嵌有附壁血栓。附壁血栓也可見于其他心腔內(nèi)，總的撿出率可達(dá)60%。心腔擴(kuò)張明顯者，左室心內(nèi)服呈輕度彌漫性增厚或不規(guī)則的斑塊狀增厚，此現(xiàn)象系附壁血栓機(jī)化的結(jié)果，在心臟重度擴(kuò)張、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的病例，二尖瓣前瓣游離緣中部常呈卷邊狀增厚。心房常擴(kuò)大。冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔通暢。心肌的組織化學(xué)改變基本與肌細(xì)胞肥大及其后的變性相一致。取自DCM動(dòng)物模型及臨床尸體解剖的心臟標(biāo)本發(fā)現(xiàn)， DCM者心肌細(xì)胞膜鈉一鉀ATP酶、鈣ATP酶及線粒體氧化一還原酶類活性降低，？酶體及微粒體酶活性增強(qiáng)，伴有高能磷酸化合物代謝障礙，表現(xiàn)為磷酸肌酸/ATP比值減低，糖原含量減少。DCM者左和右心室損害程度不等，但以左心室首先受累者居多。早期在心室等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升速度減慢，噴血速度也減慢。此時(shí)心搏量減低由加速心率代償，心排量尚可維持。此后左心室排空不盡，舒張末壓增高，逐步發(fā)展為充血性心力衰竭。左心房和肺靜脈壓力升高，繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，且也因肺小動(dòng)脈病變和發(fā)生栓塞而加重，最后導(dǎo)致右心衰竭。因此晚期病人常有嚴(yán)重的雙心室功能衰竭。右心衰竭除由左心衰竭發(fā)展而來夕卜，也可是右心室心肌病變的后果。此時(shí)見頸靜脈壓力升高，肝腫大。心室擴(kuò)張使房室瓣環(huán)擴(kuò)大，造成二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。近年注意到DCM者左、右心室收縮和舒張功能均受損，但一般認(rèn)為DCM勺心功能不全以收縮障礙為主。DCM發(fā)展到充血性心力衰竭階段時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS、腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS和加壓素常有過度激活，從而促進(jìn)心力衰竭惡化。內(nèi)源性心房肽雖亦有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。在DCM初始的心肌損害后，循環(huán)內(nèi)分泌迅速激活（SNSRAS加壓素和心房膚），但當(dāng)心血管取得代償，循環(huán)內(nèi)分泌即恢復(fù)正常，或僅有輕度升高，此時(shí)即進(jìn)入適應(yīng)性或代償性階段，直至最后發(fā)生顯著的心力衰竭，即進(jìn)入適應(yīng)不良或失代償性階段，循環(huán)內(nèi)分泌才又重新激活。DCM原發(fā)性心肌損害引起的心室壁應(yīng)力增加，可能是心室重構(gòu)的始動(dòng)機(jī)制，而各種促生長(zhǎng)因子如血管緊張素H、醛固酮、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、B型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子起了重要作用，其中血管緊張素II可能是一切生化反應(yīng)的核心。在初始的心肌損傷作用下，膠原酶被激活，使膠原網(wǎng)支架遭到破壞，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成新的膠原以加強(qiáng)支架，從而使細(xì)胞外基質(zhì)一膠原網(wǎng)的量和組成發(fā)生新的變化，膠原總量尤其是機(jī)械性能較弱的III型膠原含量增加，使心肌僵硬度增加，出現(xiàn)心肌收縮和舒張功能不全。心肌纖維的拉長(zhǎng)，膠原支架的破壞及含量、成分變化所引起的心肌細(xì)胞滑行都可能參與了心室擴(kuò)大的過程。細(xì)胞膜B—受體密度下調(diào)：正常人非衰竭心臟含80%B1—受體、20%b2—受體。有人發(fā)現(xiàn)DCM者心室B—受體數(shù)量減低至7.5—26fmol/mg蛋白，而非衰竭心臟心室為68—74fmol/mg蛋白。且DCM者［3-受體下調(diào)主要發(fā)生于B1—受體，下調(diào)約50%32—受體活性相對(duì)增高，但敏感性下降，與正常心臟比較，僅能產(chǎn)生65%-70%勺反應(yīng)。DCM發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)，SNS激活，血中去甲腎上腺素(NE水平增高，且與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。DC/心衰患者長(zhǎng)期暴露于高水平的NE可使細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷而損傷心肌，而 NE與31-受體的親和力較之與32一受體大10倍。因此在重度心衰NE水平明顯增高情況下，p1-受體密度下調(diào)可維持心肌細(xì)胞活力， 但對(duì)CAMP依賴性正性肌力藥物的反應(yīng)亦明顯下降。能量來源、生成和利用障礙：正常心肌以脂肪酸為主要能源(約占供能物質(zhì)總量的2/3)。DCM伴嚴(yán)重心衰時(shí)由于心肌缺血缺氧，造成脂肪酸的氧化減慢，心肌能量來源不足，因而葡萄糖成為心肌的主要供能物質(zhì)。但此時(shí)因心肌缺血缺氧，糖的無氧酵解加強(qiáng)，氧化不全使能量生成不足。心衰時(shí)由于胰腺供血不足，胰島素分泌減少，血糖也不易進(jìn)入心肌細(xì)胞，使心肌供能物質(zhì)進(jìn)一步缺乏，能量生成明顯減少。正常心肌氧化磷酸化過程中所產(chǎn)生的人*^在心肌興奮一收縮偶聯(lián)過程中受到肌球蛋白頭部ATP酶的作用而水解，為心肌收縮提供能量。心衰時(shí)心肌收縮蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肌球蛋白頭部ATP酶活性降低，ATP水解減少，因此能量利用發(fā)生障礙，使心肌收縮力減弱。栓塞、心律失常及碎死，約20%的DCM者發(fā)生心絞痛，其產(chǎn)生機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低及冠狀動(dòng)脈分支病變有一定關(guān)系。有人發(fā)現(xiàn)DCM者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少與左室舒張末壓、舒張末期容積指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、左室大小以及左室舒張末期室壁應(yīng)力相關(guān)良好。DCM患者舒張末期張力及室壁應(yīng)力越高，則小冠狀動(dòng)脈阻力也越高，提示血管外因素和心肌因素可能在0患者冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減少中起明顯作用。此外，心腔擴(kuò)張、室壁張力增大、氧耗量增高、心率加快引起心肌相對(duì)缺血，而心肌攝氧能力已達(dá)極限，也是引起心絞痛的一個(gè)原因。心肌病變涉及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生各種心律失常，有些甚至發(fā)