小柴胡湯同證論析

小柴胡湯同證論析

仲景小柴胡湯的應(yīng)用非常廣泛，包括太陽、少陽、陽明、厥陰、后勤勞復(fù)、嘔吐、下風(fēng)病、女性產(chǎn)后病、各種疾病等。中醫(yī)治療疾病主要著眼于“證”。相同的證,代表著疾病在該橫斷面,具有相同的主要矛盾,可以用相同或者基本相同的治療方法;不同的證,提示其本質(zhì)特點(diǎn)不同,就須用不同的治療方法,即“證同治亦同,證異治亦異”。所以當(dāng)不同的疾病,在其發(fā)展過程中,出現(xiàn)了相同的“證”,就應(yīng)“異病同治”。因此認(rèn)識(shí)小柴胡湯證,把握方藥適用的病理基礎(chǔ),是靈活應(yīng)用小柴胡湯的前提。筆者從《傷寒論》及《金匱要略》中小柴胡湯條文,結(jié)合前人對“膽腑”及“膜原”的認(rèn)識(shí),對小柴胡湯證的因、位、性、勢等要素及病機(jī)進(jìn)行辨析,以探求仲景應(yīng)用小柴胡湯的本意及本質(zhì),以探索小柴胡湯應(yīng)用的理法基礎(chǔ)。1小柴胡湯的病因正虛邪實(shí)1.1外邪為發(fā)病因素《輔行訣臟腑用藥法要》載錄《湯液經(jīng)》方約60首,其云:“外感天行經(jīng)方之治,有二旦、四神、大小等湯。昔南陽張璣,依此諸方,撰為《傷寒論》一部,療治明悉,后學(xué)咸尊奉之……今亦錄而識(shí)之”,“大陰旦湯……方。柴胡八兩,人參、黃芩、生姜各三兩,甘草(炙)二兩,芍藥四兩,大棗十二枚,半夏一升(洗)”。有學(xué)者認(rèn)為小柴胡湯源于《湯液經(jīng)》,為大陰旦湯去芍藥而成,本意是治療外感邪氣。張仲景對小柴胡湯的應(yīng)用體現(xiàn)了這一本意,并在小柴胡湯的應(yīng)用中顯示“外邪”是不同疾病之小柴胡湯證形成的必要條件。在《傷寒論》及《金匱要略》中,應(yīng)用小柴胡湯的情況,歸納起來不外如下幾種:(1)外邪是直接致病因素。如:96條之“傷寒五六日、中風(fēng)”;97條之“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”;99條之“傷寒四五日”;100條之“傷寒”;101條之“傷寒中風(fēng)”;148條之“傷寒五六日”,寒邪乘虛侵襲368之“亡血復(fù)汗、寒多,故令郁冒”(《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》),皆傷寒或中風(fēng)而形成小柴胡湯證。(2)外邪遷延而致病。如:37條之“太陽病,十日已去……設(shè)胸滿脅痛者”;104條之“傷寒十三日,不解”;106條之“太陽病,過經(jīng)十余日……柴胡證仍在者”;144條之“婦人中風(fēng)七八日”,231條之“陽明中風(fēng)……病過十日,脈續(xù)浮者”;266條之“本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者”,是感受外邪后或正氣不足、或治療失誤,病邪內(nèi)傳而成小柴胡湯證。(3)余邪未盡,或瘥后復(fù)發(fā)而致小柴胡湯證。如:394條之“傷寒瘥以后更發(fā)熱”便是或因大邪已去而余邪未盡,或因病后體虛,不慎調(diào)理而復(fù)感外邪396。(4)未明確表述,但其病理顯示“外邪”是其致病因素。如:229、230條之陽明病“發(fā)潮熱”與“大便溏”,“不大便”和“舌上白苔”等是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜病變的臨床征象;379條及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》之“嘔而發(fā)熱者”為少陽邪熱迫胃而胃氣上逆305,369,其邪既可能是厥陰陽氣來復(fù),邪出少陽,也可能是外邪侵入少陽369;《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第1條之“婦人中風(fēng),七八日續(xù)來寒熱”亦為外邪乘行經(jīng)之虛而侵入血室383。通過上述分析可見,“外邪”是《傷寒論》及《金匱要略》中小柴胡湯條文所共有的致病因素,因此筆者認(rèn)為“外邪”是不同疾病之小柴胡湯證形成的必要條件。此“外邪”或傷寒、或中風(fēng)、或感受外邪后遷延而致,但無論哪種情況,都有“外感天行”的痕跡。1.2血弱氣盡,氣津郁滯分析張仲景應(yīng)用小柴胡湯的四種情況,可見“外邪”總與“血弱氣盡”并存。其中外邪遷延及余邪未盡、瘥后復(fù)發(fā)兩種情況,以及婦人產(chǎn)后、婦人雜病等,“血弱氣盡”是顯而易見的,在此不再贅述。而“感受外邪直接導(dǎo)致小柴胡湯證”及“未明確表述,但實(shí)邪是其致病因素”兩種情況中,亦總見正氣不足。如:96條之“傷寒五六日、中風(fēng)”;99條之“傷寒四五日”;148條之“傷寒五六日”。傷寒幾日而成小柴胡湯證,一方面在邪正相爭的過程中總有正氣的耗損,邪氣或不衰而深入,或雖衰而仍可深入而成小柴胡湯證;另一方面誠如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所論“經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”——正氣不足則邪能深入。229、230條的陽明病之小柴胡湯證與此同理,正是由于內(nèi)有氣血不足,而病邪才能深入與正氣結(jié)滯脅下而致氣津郁滯。97條則直接指出小柴胡湯證是在“血弱氣盡,腠理開”的基礎(chǔ)上,“邪氣因入,與正氣相搏”而成。379條及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》之“嘔而發(fā)熱者”,其病邪無論是厥陰陽氣來復(fù),邪出少陽,還是外邪侵入少陽,總是氣血不足于內(nèi)而外邪深入。100條之“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之”,結(jié)合102條之“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”可見:小柴胡湯與小建中湯具有近似的病理基礎(chǔ)——?dú)庋蛔阌趦?nèi)而外傷于寒。不同之處在于前者是邪氣深入與正氣搏結(jié)脅下,氣機(jī)內(nèi)滯所致,后者是寒傷于太陽而氣血雙虧,心脾無主所致。由此亦可見小柴胡湯證較之小建中湯證,前者氣血不足的程度較輕,亦無心脾不足的表現(xiàn),是邪正搏結(jié)脅下;后者是寒傷于太陽而引動(dòng)臟腑宿疾。由上可見《傷寒論》與《金匱要略》中,“血弱氣盡”是不同疾病形成小柴胡湯證的內(nèi)在基礎(chǔ)。正氣不足,病邪方能深入而與正氣搏結(jié)于脅下,進(jìn)而導(dǎo)致小柴胡湯證的諸多臨床表現(xiàn)。值得注意的是:此“血弱氣盡”在臨床上,并不一定表現(xiàn)為典型的“氣血不足”。筆者曾治一女患者,23歲,素?zé)o他疾,亦非經(jīng)期及經(jīng)后,春夏初交之季,陰雨天涼,薄衣出行,郁怒而歸。次晨以口苦、眼脹、胸脅不舒就診,無表證,舌紅,脈左關(guān)弦細(xì)而寸濡,小柴胡湯原方2劑而愈。該案因郁而不舒,表外之氣相對不足而受寒邪,并深入與正氣搏結(jié)脅下而成小柴胡湯證。此案并無氣血不足之征,而有外邪因虛而入之實(shí)。所以所謂“血弱氣盡”者非定為“氣血不足”等虛弱表現(xiàn)。此種病例在臨床中并不少見,謹(jǐn)舉此例以資為鑒。2小柴胡湯證、少陽膽腸、膜原2.1病位病位膜法《傷寒論》97條云:“腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下……臟腑相連,其痛必下。”指出小柴胡湯證的病理基礎(chǔ)是“邪正相搏,結(jié)于脅下”,并指出“脅下”外通腠理,內(nèi)聯(lián)臟腑。綜觀《傷寒論》與《金匱要略》中小柴胡湯的應(yīng)用條文,小柴胡湯證在此病理基礎(chǔ)上涉及如下病位:(1)“脅下”之下而內(nèi),如:脅下(或滿、或痞硬、或硬滿、或痛),腹中(或滿、或痛),胃(或不欲食、或嘔),血室(瘀熱結(jié)滯,經(jīng)水不行),及陽明(大便硬、大便溏、潮熱)。(2)“脅下”之下而外,如:下焦(小便利、或難)。(3)“脅下”之上而內(nèi),如:肺(咳),心下(悸),心(煩、或嘿嘿、或神魂不安、或神魂擾動(dòng)),胸(滿),口(渴)。(4)“脅下”之上而外,如:身(往來寒熱、有微熱、熱、惡風(fēng),黃),頸項(xiàng)(強(qiáng)),頭(汗出),目(黃),手足(冷、溫),上焦(不通),腠理。小柴胡湯證的病位所涉,外至肌表腠理,內(nèi)及臟腑神魂;上從胸至頭,下從心下至足,但不外乎“脅下”內(nèi)聯(lián)外通之所涉。進(jìn)一步分析所涉病位的臨床癥狀,可見其內(nèi)在的病理基礎(chǔ)是——“邪正相搏,結(jié)于脅下”所致的氣血津液及火氣的郁滯。所以無論從病位關(guān)系,還是從病理來看“脅下”都是小柴胡湯證之核心病變所在。但脅下是一個(gè)部位概念,其實(shí)質(zhì)究竟是什么呢?2.2小柴胡湯證導(dǎo)致“機(jī)”傷,致“復(fù)”致“膠”前面筆者對小柴胡湯證所涉病位的探討顯示,“脅下”的病理改變,除導(dǎo)致雙側(cè)脅肋之下的病變之外,還導(dǎo)致腠理、上焦、肺、胸、胃、腹部及下焦等部位的病變。所以“脅下”所指部位:并非“足少陽之脈”所循之“脅里”,也不單指兩側(cè)脅肋之下,而應(yīng)是胸膈、兩脅及兩脅肋之間這一范圍。“脅下”位于少陽,其生理病理的基礎(chǔ)是位于此范圍的少陽臟腑。顯然位于“脅下”,又位于少陽者,不外膽腑和三焦之膜原,但“脅下”與后二者在生理病理上是否具有同一性呢?《傷寒論》266條提示“脅下”位于少陽(本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下硬滿……與小柴胡湯);37條指出小柴胡湯所治之胸脅,相對于太陽而言,位于“里”(太陽病……外已解也,設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯);104條提示小柴胡湯所治之胸脅滿而嘔,相對于陽明而言是為外證(傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱……此本柴胡證……潮熱者,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之)。前之所述,顯示“脅下”位于少陽,在太陽之內(nèi)之里,在陽明之“外”。結(jié)合97條所論之——邪氣因腠理開而入結(jié)脅下,進(jìn)而因“臟腑相連”而“其痛必下……故使嘔”,可見“脅下”是外通內(nèi)聯(lián)之關(guān)鍵。而小柴胡湯證在“邪正相搏,結(jié)于脅下”這一病理基礎(chǔ)下,致氣血津液火氣郁滯,從而致“脅”之上的心、胸、肺、上焦、頭、頸、目,“脅”之下的胃、腸腑、血室、下焦等,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病理改變。230條更指出小柴胡湯的治療作用是使“上焦得通,津液得下”而“胃氣因和”,由此看來“脅下”還是上下交通之關(guān)口。再看“膜原”及“膽腑”的病理生理意義。首先應(yīng)明確,這里的“膜原”是狹義的“膜原”,是形上功能醫(yī)學(xué)層次的膜原,是“將脾、胃、腸之間的膜原,從原本形態(tài)上的部位觀念,升華成為調(diào)達(dá)表里氣機(jī)之關(guān)口”的膜原。薛生白云“膜原者,外通肌肉,內(nèi)近胃腑,即三焦之門戶,實(shí)一身之半表半里也”(《濕熱病篇》)。膜原之開闔升降及轉(zhuǎn)輸失常,直接導(dǎo)致三焦氣化、決瀆水道、通會(huì)元?dú)?以及五臟六腑諸氣、營衛(wèi)、宗氣、清陽、穢濁、陰火等,升降出入與轉(zhuǎn)輸?shù)氖С?。少陽膽?外屬足少陽經(jīng)脈,內(nèi)寄相火而藏精汁為“中精之府”。少陽經(jīng)脈介乎表里之間,連通表里經(jīng)氣,即《內(nèi)經(jīng)》之“少陽為樞”。《醫(yī)學(xué)求是》說:“陽之初生而始發(fā)則從膽,膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地,為少陽,是陽之樞。”有學(xué)者認(rèn)為少陽之膽腑“可激發(fā)一身陽氣行于太陽以司開,走于陽明以司闔,能奉心陽而下達(dá),領(lǐng)腎氣而上貫,可外通肌表內(nèi)及臟腑,從而握上下升降之機(jī),掌內(nèi)外出入之途,為人身表里上下氣機(jī)升降之樞紐”?！端貑枴ち?jié)藏象論》亦云:“凡十一臟,取決于膽也?！本C上,膽腑與膜原乃一身表里之門戶,是氣血津液、臟精腑氣出入的關(guān)口。若膽腑樞機(jī)與膜原門戶失常,則氣機(jī)的表里內(nèi)外之升降出入與轉(zhuǎn)輸失常,而太陽不開,陽明不合以及氣血津液內(nèi)滯于臟腑,橫連于膜原而流散于三焦。這與“邪正搏結(jié)脅下”致氣血津液及火熱郁滯所體現(xiàn)的“脅下”的生理病理是一致的。所以“脅下”病位的實(shí)質(zhì)即少陽之“膽腑”與“膜原”。所以“脅下”能為上下升降、內(nèi)外出入、表里溝通之門戶,為氣血津液敷布、臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐。其與少陽為樞的內(nèi)涵是一致的,因此“脅下”是少陽樞機(jī)的關(guān)鍵。正因?yàn)榇?小柴胡湯是少陽病方,非少陽病方在歷史長河里聚訟不已,而當(dāng)今仍以同樣的焦點(diǎn)對峙著。但就“脅下”病位實(shí)質(zhì)被明確所顯示的意義而言,不僅僅是明確了這種“對峙”的根結(jié)所在,其更使小柴胡湯證之諸多臨床表現(xiàn),及發(fā)展轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在機(jī)理明晰可見?？梢赃M(jìn)一步推想,在人體的三維度空間里,屬手少陽三焦之膜原與屬足少陽之膽腑,如手足少陽之一上一下,一陰一陽,形成膜原偏上、膽腑偏下的空間構(gòu)位。二者在陰陽屬性上,因空間構(gòu)位的上下有別而膽腑偏陰、膜原偏陽。從而二者在生理功能上動(dòng)靜有偏,在病理上寒溫有別。其動(dòng)靜有偏,如周爾文所論:“膽主樞之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦繼以路徑暢達(dá),形成樞路一體,樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn),即:啟樞在膽,溝通樞機(jī)與臟腑器官的聯(lián)系,維持樞運(yùn)之恒定在三焦?！蹦ぴ鳛槿怪T戶,是維持三焦樞運(yùn)恒定的關(guān)鍵。在病理上的寒溫有別,體現(xiàn)在濕熱之邪致病以三焦及膜原病變?yōu)橹?而傷寒致病以膽腑病變?yōu)橹鳌５澳ぴ敝c“膽腑”,如手足之少陽,一上一下,一陰一陽二者相輔相成,“啟樞在膽”而“恒定在三焦”,所以無論濕熱之三焦、膜原病變,還是傷寒之膽腑病變,雖其強(qiáng)調(diào)各有所偏,但二者必然同時(shí)受病。后世之溫病論治三焦及邪伏膜原,對仲景學(xué)說中“脅下”所包含的“三焦膜原”進(jìn)行了明晰和發(fā)揮,其強(qiáng)調(diào)膜原功能之開闔升降,以使上、中、下三焦氣化有序。但就其本質(zhì)而言,仍是少陽樞機(jī)不利,不同之處在于其病邪以溫?zé)?、濕熱、戾氣為?病位偏于膜原及三焦。3小柴胡湯與疾病的機(jī)制3.1降清降清“少陽”“少火”之誤綜上小柴胡湯證的基本病機(jī)是:邪正搏結(jié)“脅下”,致少陽膽腑之啟樞轉(zhuǎn)輸及三焦膜原之開闔升降失常,進(jìn)而形成氣血津液及少陽之少火生氣的郁滯,與臟腑的運(yùn)轉(zhuǎn)失常。《素問·天元紀(jì)大論》云:“少陽之上,相火主之;陽明之上,燥氣主之;太陽之上,寒氣主之?！彼云浠静C(jī)的基礎(chǔ)上,氣郁少陽又兼火化,氣郁陽明而見燥化,氣津郁于太陽而見寒化。3.2少陽樞機(jī)不利在疾病過程中,小柴胡湯證的諸多病理改變,無論是邪正盛衰所致之寒熱往來,還是諸般壅滯所反映的氣血津液之郁滯,和臟腑機(jī)能之滯礙,都是因?yàn)椤吧訇柌粯小边@一核心病變而展開的。只不過在這些病理改變的基礎(chǔ)上,更兼陽明燥化、少陽火化、太陽寒化而使諸多臨床表現(xiàn)顯的撲朔迷離。如正衰邪盛時(shí),邪氣漫于太陽至少陽之脅下,氣血津液之郁較輕,而表現(xiàn)為寒甚熱輕;當(dāng)正氣漸復(fù)而邪氣不衰,邪正搏于脅下,正氣不能出敷太陽而郁于少陽、陽明,則郁甚而熱甚寒輕;隨邪正交爭而俱衰則寒熱相若而不彰。若“少陽不樞”這一核心病變沒有解除,正氣不能出敷太陽以衛(wèi)外,則外邪復(fù)盛而上述病變過程重復(fù)而表現(xiàn)為“寒熱往來”。如少陽不樞而血滯,則可見心失氣血之養(yǎng)及瘀熱擾動(dòng)所表現(xiàn)出的,或心煩,或嘿嘿,或神魂不安,或神魂擾動(dòng);下見血室瘀熱結(jié)滯,經(jīng)水不行。又如“少陽不樞”而氣郁,則見胸脅滿、苦滿、硬滿、痞硬、滿痛、痛等;如“少陽不樞”而水津郁于上焦、中焦、三焦、心下而有陽明燥化、濕化,小便不利或利及水氣凌心等不同的臨床表現(xiàn)。而在少陽火化、陽明燥化作用下,病邪及諸多郁滯的病理改變均有向熱、燥轉(zhuǎn)化的趨勢,而表現(xiàn)出水熱、瘀熱、燥實(shí)、燥熱、火熱致病等臨床表現(xiàn)。由此可見“少陽樞機(jī)不利”是對小柴胡湯證病機(jī)的本質(zhì)概括和提煉,其內(nèi)涵是少陽之“膽腑”與“膜原”的啟樞和開闔失常。在臨床中,抑或先有“少陽不樞”而致太陽失于氣血津液之資,進(jìn)而“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”;抑或先有“邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”而致“少陽不樞”,這已不重要,重要的是少陽之“膽腑”與“膜原”的啟樞和開闔失常,是小柴胡湯證諸病變的內(nèi)在決定因素。4病之“實(shí)”“熱”性轉(zhuǎn)化綜觀上之所述,小柴胡湯證是“血弱氣盡”,“邪氣因入”所致,其見實(shí)邪與氣機(jī)內(nèi)郁并見,或與氣郁并見,與火郁并見,與陽明燥熱并見,與水津不敷并見,與血行遲滯并見,甚或見水停、血結(jié)。所以小柴胡湯證的病性可歸納為:虛實(shí)相雜,寒熱相錯(cuò)。其病性之“實(shí)”體現(xiàn)為“邪實(shí)”與“氣血津液郁滯”以及由有形之質(zhì),無形之氣壅滯臟腑所形成的“實(shí)證”?！靶皩?shí)”即入于少陽脅下與正氣搏結(jié)之“實(shí)邪”,無論此實(shí)邪是風(fēng)、是寒以及其它致病因素,入于脅下后,均向“熱”性轉(zhuǎn)化。這是病邪在入里過程中的轉(zhuǎn)化趨勢,是在少陽“火化”作用下的必然?！靶皩?shí)”又是“少陽不樞”而“氣血津液郁滯”的直接原因?！皻庋蛞河魷笔恰靶皩?shí)”導(dǎo)致“少陽不樞”的結(jié)果,是小柴胡湯證形成與發(fā)展的必然。如氣滯則見胸脅之滿、苦滿、硬滿、痞硬、滿痛、痛等,并可見陽明燥化、熱化;血滯則可見瘀熱結(jié)滯而神魂擾動(dòng),經(jīng)水不行;水津郁滯則可見上焦水郁,水氣凌心等病理改變。病性之“實(shí)”還體現(xiàn)在膽腑不樞而少火生氣被郁而化火。其病性之“虛”體現(xiàn)在“血弱氣盡”與“氣血津液郁滯”所致的失濡失養(yǎng)。正如前面所探討,其“血弱氣盡”所體現(xiàn)的“虛”必然程度較輕,所以邪氣能入而正氣能搏之于“脅下”。氣血郁滯而失濡養(yǎng),外可見太陽不固,內(nèi)可見心神失養(yǎng),而心煩、心悸、嘿嘿、嗜睡,甚或神魂不安。津液郁滯而失濡養(yǎng),可見腸腑失濡、陽明燥化,或渴,或小便不利等。其病性之“寒熱相錯(cuò)”,體現(xiàn)在病邪之性質(zhì)或寒或熱,外受風(fēng)寒與邪氣入里化熱和少火生氣被郁而化火并存,疾病過程中之寒熱往來,以及氣血郁滯與水津停滯的并見。但隨疾病的發(fā)展,其總向“熱”性轉(zhuǎn)化,這是病邪入里、滯郁的轉(zhuǎn)化趨勢,是在少陽“火化”作用下的趨勢,同時(shí)也是氣血津液郁而化熱的必然。5身份兩證之病機(jī)小柴胡湯證是諸“病”在發(fā)展過程中,形成了“邪正搏結(jié)脅下,而少陽不樞,氣血津液郁滯”的病理改變。不同疾病有著不同的發(fā)展變化規(guī)律,但共同的病理基礎(chǔ)決定了諸病之小柴胡湯證有其特殊的發(fā)展趨勢。邪正結(jié)滯少陽脅下而樞機(jī)不利,則外可致三陽諸病,內(nèi)可致胸腹臟腑諸病。如:水郁上焦、氣滯陽明均有陽明燥化之機(jī)。如230條之水郁上焦而不大便者,97條之“服柴胡湯已……屬陽明”者。更吐下傷津則陽明熱實(shí),如103條之大柴胡湯證、104條之柴胡加芒硝湯證,甚或成107條之陽明燥實(shí)、水津停滯及心陽虛浮之柴胡加龍骨牡蠣湯證。水津停滯者,有水飲為病之機(jī)。水飲為病,或水熱相合而成水氣凌心、結(jié)胸、黃疸等。如147條之柴胡桂枝干姜湯證,149條之“柴胡湯證……下之……若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸”,231條濕熱郁阻之“一身及目悉黃”。氣血結(jié)滯者,易致瘀熱結(jié)滯、經(jīng)水不行及神魂擾動(dòng)。如婦人雜病之熱入血室。少陽不樞,氣機(jī)內(nèi)郁可致三陽之合病、并病。如太陽不固則易受外邪而成146條之柴胡桂枝湯證;若郁甚太陽失養(yǎng),陽明燥熱勢彰,可致不同程度,不同臨床表現(xiàn)之“三陽合病”,其輕證如99條之“傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴”的小柴胡湯證,重則如219條之“三陽合病,腹?jié)M、身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁、面垢、譫語、遺尿。發(fā)汗,則譫語;下之,則額上生汗、手足逆冷”,或如268條之“三陽合病,脈浮大,上關(guān)上,但欲眠睡,目合則汗”,甚或可致少陽火化與太陽失敷不固,陽明燥熱同見之病情更重的三陽合病。膽腑及膜原樞機(jī)不利,氣血津液郁滯日久則瘀熱痰飲,水濕穢濁內(nèi)生,而臟腑氣機(jī)滯礙不運(yùn)則雜病叢生。如氣血津液郁滯日久,瘀熱痰飲內(nèi)積而成臟結(jié),如167條所云“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結(jié)”;如氣血津液郁而不敷則太陽失養(yǎng),而成160條之“久而成痿”;如水津停滯可致水氣為病,水郁心下甚或可致驚悸怔忡;如氣血郁滯可致胸滿腹痛、嘔吐噦、瘀熱內(nèi)傷及神志病變等;若兼少陽火化,而燔灼氣血津液則或見驚瘈咳衄、瘡瘍內(nèi)發(fā)等?？傊吧訇枠袡C(jī)不利”而“膽腑”與“膜原”的啟樞和開闔失常,導(dǎo)致氣血津液郁滯是小柴胡湯證發(fā)展轉(zhuǎn)歸的病理基礎(chǔ)。正是基于此病理基礎(chǔ),不同疾病的小柴胡湯證,表現(xiàn)出紛繁復(fù)雜而又有章可循的臨床轉(zhuǎn)歸。6小柴胡湯6.1養(yǎng)血安民,清透消補(bǔ)小柴胡湯方中,柴胡苦、辛、微寒,升舉少陽氣機(jī)而能辛透少陽脅下之邪,與辛溫解表之生姜相合而透解邪氣;黃芩苦、寒,清熱瀉火,以制火熱之化;人參味甘,益氣生津與大棗、甘草共資氣血津液,以制陽明燥化,以使“血弱氣盡”復(fù)常;半夏辛、溫,化濁降逆,以化郁滯之水津,以降胃腑之逆氣。全方立足于小柴胡湯證之因、位、性、勢,針對根本病機(jī)兼顧次要矛盾而清透消補(bǔ)并用,以透邪為根本,以制少陽火化、陽明燥化為輔。邪去則正安,所以“服小柴胡湯以解外”(《傷寒論》104條),如是則邪去結(jié)解而膽腑及膜原樞機(jī)得復(fù),進(jìn)而氣血津液之郁滯得暢,臟腑之功能得運(yùn),由此可見仲景應(yīng)用小柴胡湯的本意是“透邪”。6.2養(yǎng)通安全之氣—小柴胡湯的本質(zhì)作用是啟復(fù)樞機(jī)小柴胡湯中,柴胡輕清疏達(dá),能升舉少陽之氣而使少火生氣暢達(dá)外敷;黃芩苦寒降泄,能清泄少陽之火熱而復(fù)其“中精”,二者合用,升降相合,舉泄并治,能啟復(fù)膽腑氣機(jī)之升降出入,能使膽腑精氣清凈精明。而何秀山認(rèn)為“柴胡疏達(dá)膜原之氣機(jī),黃芩苦泄膜原之郁火”(《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》)。半夏味辛能開能散,又能降逆化濁;生姜味辛性溫,能“下一切結(jié)氣”(《藥性論》),二者合用能溫散膜原寒郁濁結(jié),與黃芩相合能降化膜原之熱逆痰火