亞太炎癥性腸病的流行病學(xué)、診斷與治療

亞太炎癥性腸病的流行病學(xué)、診斷與治療

近年來，亞太地區(qū)吞咽困難的發(fā)病率和發(fā)病率顯著增加，引起當(dāng)?shù)匚改c醫(yī)師的關(guān)注。我們希望找到最好的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，以解決亞洲游戲的發(fā)病率和疾病。亞太地區(qū)IBD臨床流行病學(xué)、診斷和治療在某種程度上均有別于西方國家,這可能與環(huán)境、遺傳背景差異有關(guān)。亞太地區(qū)腸結(jié)核和其他腸道感染性疾病較常見,使IBD的診斷和治療更困難。此外,亞太地區(qū)尚未制定IBD的處理指南。為解決上述問題,2004年亞太消化系疾病周(APDW)大會主席蕭樹東教授組織成立了IBD亞太工作組。該工作組的目的在于起草IBD處理指南,計(jì)劃組織IBD大規(guī)模背景調(diào)查研究。工作組成員包括本地區(qū)IBD專家、胃腸病學(xué)專家和研究者,包括DharmikaDjojoningrat(雅加達(dá))、ClaudioFiocchi(克利夫蘭)、KwongMingFock(新加坡)、PeterGibson(墨爾本)、KLGoh(吉隆坡)、WonHoKim(首爾)、Shiu-KumLam(香港)、RopertLeong(悉尼)、林三仁(北京)、SathapornManatsathit(曼谷)、歐陽欽(成都)、HaruhikoOgata(東京)、CJOoi(新加坡)、潘國宗(北京)、JoseDSollano,Jr.(馬尼拉)、JosephSung(香港)、RakeshTandon(新德里)、蕭樹東(上海)和鄭家駒(蘇州),由胡仁偉(成都)和王玉芳(成都)擔(dān)任秘書。2004年7月8～10日該工作組于中國海南省三亞市召開會議。進(jìn)行研究進(jìn)展報(bào)告、IBD處理的問卷調(diào)查、分組深入討論和征求大會意見。這些內(nèi)容考慮到該地區(qū)胃腸?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的需要。采用循證方式回答上述問題并形成IBD處理共識意見。該共識意見在北京2004年APDW會議上提出并得到認(rèn)可,現(xiàn)修訂如下。一、亞洲國際社會ipd的發(fā)病時間亞洲近期研究證實(shí),UC和CD的發(fā)病率和患病率均較北美洲和歐洲低。亞洲是一個多樣化的大陸,各地區(qū)IBD報(bào)告有顯著差異。與西方國家相比,其發(fā)病時間有延遲現(xiàn)象。為進(jìn)一步解釋這些結(jié)論,一系列問題在中國三亞的APWP-IBD會議上提出并討論。1.uc和cd的發(fā)病率在亞洲,UC的年發(fā)病率為1.0/10萬～2.0/10萬,CD則為0.5/10萬～1.0/10萬。UC的患病率為4.0/10萬～44.3/10萬,CD為3.6/10萬～7.7/10萬。由此可見,UC較CD常見。韓國的研究發(fā)現(xiàn),UC的患病率為7.5/10萬。新加坡則報(bào)道UC和CD的患病率分別為17/10萬和3.6/10萬,中國推測UC和CD的患病率分別為11.6/10萬和1.4/10萬。亞洲地區(qū)IBD的患病率并非普遍低,印度UC的患病率出乎意料地高,約為42.8/10萬～44.3/10萬。總之,高質(zhì)量的IBD研究在亞洲較少,除日本外,亞洲其他國家無明確的IBD登記制度,許多研究基于住院病例或分組人口。除地理差異外,新加坡和馬來西亞還可觀察到種族差異,其中印度裔IBD的發(fā)病率和患病率一直較馬來西亞裔和華裔高。2.cd患者的年齡雖然在亞洲的研究中UC和CD的發(fā)病高峰年齡有所不同,但與西方國家報(bào)道的基本相似。日本的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示,UC的發(fā)病高峰年齡為20～29歲,而CD為15～24歲。韓國的一項(xiàng)報(bào)道稱,診斷CD時患者的中位年齡為35歲。Leong等的研究發(fā)現(xiàn)在中國大陸和香港,CD患者的平均診斷年齡分別為33.1歲和37.2歲,與Jiang等的結(jié)果類似,其UC患者和CD患者的平均診斷年齡為44.0歲和37.7歲。亞洲IBD的發(fā)病年齡雙峰分布證據(jù)較弱且不確定。日本Morita等的研究顯示,男性CD患者的發(fā)病率是女性患者的2倍,Leong等的研究結(jié)果為2.5倍。雖然男性CD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)較高,但UC發(fā)病的性別差異不如CD明顯。3.家庭暴力發(fā)生的原因Kitahora等報(bào)道日本UC患者的家族發(fā)病集聚現(xiàn)象顯著,韓國亦有類似的報(bào)告。CD與吸煙之間的關(guān)系在亞洲尚未被充分研究。有研究報(bào)道,既往和近期吸煙均是CD發(fā)病的一個高危因素。與此相反,日本有學(xué)者則認(rèn)為吸煙對UC有保護(hù)性作用。Nam等報(bào)道,韓國患者中闌尾切除對UC有保護(hù)作用。4.uc患者腸外表現(xiàn)雖然亞洲和西方國家UC患者之間病變累及范圍似乎無顯著差異,但也有結(jié)論不一致的報(bào)道。韓國Yang等和新加坡Ling等均報(bào)道,UC患者遠(yuǎn)段結(jié)腸、左半結(jié)腸和泛結(jié)腸病變比例幾乎相等。而Jiang等報(bào)道70%的UC患者直腸受累。另有報(bào)道,2%～34%的UC患者發(fā)生腸外表現(xiàn),CD病變主要累及回結(jié)腸,另約30%患者累及結(jié)腸,10%～20%患者僅累及小腸。2%～30%患者可見肛周病變,較西方國家少見。日本長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),UC和CD的長期預(yù)后均較好,類似或略優(yōu)于西方患者。5.亞洲患者缺乏nod2/map15基因突變雖然人類白細(xì)胞抗原(HLA)在UC患者中可發(fā)生變異,但亞洲CD患者的變異最顯著。中日韓三國研究均報(bào)道,與西方國家相反,亞洲患者缺乏NOD2/CARD15基因突變。這個遺傳學(xué)方面的差異也許可解釋亞洲發(fā)病率較西方國家低的現(xiàn)象。二、亞apwp-iIBD診斷方面存在兩個主要問題,一是缺乏由組織學(xué)或血清學(xué)驗(yàn)證的金標(biāo)準(zhǔn);二是鑒別診斷困難,與IBD表現(xiàn)相似的疾病較多。IBD的診斷建立在全面評價臨床表現(xiàn)、放射影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上。在三亞APWP-IBD會議上,專家們提出與IBD診斷和鑒別診斷有關(guān)的中肯問題?；谖墨I(xiàn)復(fù)習(xí)和各自經(jīng)驗(yàn),與會者達(dá)成下列共識意見。1.lenn健全標(biāo)準(zhǔn)IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)較多,包括Mendeloff標(biāo)準(zhǔn)、Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)、世界胃腸病學(xué)組織(OMGE)的國際多中心評分系統(tǒng)和日本IBD研究協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。改良的Mendeloff標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛:手術(shù)標(biāo)本或活檢標(biāo)本一般特征確診UC:(1)腹瀉或便血6周以上,至少進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查,且發(fā)現(xiàn)一個以上的下述表現(xiàn):黏膜易脆、點(diǎn)狀出血、彌漫性炎性潰瘍;鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結(jié)腸短縮的證據(jù);(2)手術(shù)切除或活檢標(biāo)本在顯微鏡下有特征性改變。疑診UC:(1)病史不典型,結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應(yīng)表現(xiàn);(2)有相應(yīng)病史,伴可疑的結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn),無鋇劑灌腸檢查;(3)有典型病史,伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn),無乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查報(bào)告;(4)手術(shù)標(biāo)本大體表現(xiàn)典型,但組織學(xué)檢查不肯定。排除感染性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍、CD結(jié)腸炎后,如果有明確的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),如非肉芽腫性、連續(xù)性黏膜炎癥和直腸受累延及結(jié)腸可確診,缺乏組織學(xué)證據(jù)則屬疑診。免疫組織檢查確診CD:手術(shù)標(biāo)本在肉眼觀察和組織學(xué)檢查有典型表現(xiàn),顯示節(jié)段性、穿壁性病變、裂隙性潰瘍和非干酪性肉芽腫,固有層和黏膜下層有淋巴細(xì)胞聚集。疑診CD:(1)剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸道有典型肉眼改變,但未行組織學(xué)檢查;(2)手術(shù)標(biāo)本具有典型大體特征而組織學(xué)檢查結(jié)果不明確;(3)結(jié)腸鏡表現(xiàn)符合并具有組織學(xué)特征強(qiáng)烈提示CD;(4)放射學(xué)檢查顯示伴有梗阻或瘺管的慢性炎癥。排除感染(特別是腸結(jié)核)、缺血、放射損傷、淋巴瘤或癌后,如果存在肉芽腫伴下列特征性改變之一,如跳躍性潰瘍、不連續(xù)潰瘍、裂隙性潰瘍、瘺管、狹窄或阿弗他潰瘍等;或無肉芽腫但有上述病變中的3項(xiàng),可確診CD。如果只有2項(xiàng)病變表現(xiàn)而無肉芽腫,則應(yīng)考慮為“疑診”。病變僅累及結(jié)腸,基于上述標(biāo)準(zhǔn)不能明確診斷為UC或CD時,應(yīng)考慮為“未定型結(jié)腸炎”。日本IBD研究協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷UC:A:持續(xù)或反復(fù)血性腹瀉;B:內(nèi)鏡見彌漫性炎癥、血管網(wǎng)紋消失、黏膜易脆(接觸性出血)、伴大量黏液,有顆粒狀外觀,多發(fā)性糜爛、潰瘍,假性息肉形成,結(jié)腸袋囊消失(鉛管狀)、腸腔狹窄和結(jié)腸短縮;C:組織學(xué)檢查示活動期:炎性細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞缺失。緩解期:隱窩結(jié)構(gòu)異常(扭曲分枝)、隱窩萎縮。上述改變通常始于直腸,炎癥連續(xù)性向近端發(fā)展。確診UC:A+B中任一條+C,疑診UC:A+B。阿弗他樣dCD主要特點(diǎn):A:縱行潰瘍;B:鋪路石樣外觀;C:非干酪性肉芽腫。次要特點(diǎn):D:線樣不規(guī)則潰瘍或阿弗他潰瘍;E:不規(guī)則潰瘍或上下消化道阿弗他樣改變。確診CD:(1)C伴A或B;(2)C伴D或E。疑診CD:(1)A或B,但未能排除缺血性腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎;(2)C;(3)D或E雖然日本IBD研究協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常簡單易行,但首先應(yīng)使用Mendeloff的排除標(biāo)準(zhǔn),尤其應(yīng)首先排除本地區(qū)一些感染性疾病。2.cd與其它疾病的鑒別IBD與急性自限性結(jié)腸炎(ASLC)和阿米巴結(jié)腸炎的鑒別:根據(jù)定義,ASLC通常在4周內(nèi)消散,其病因常疑為沙門菌、志賀菌、難辨梭狀芽孢桿菌、大腸桿菌或溶組織內(nèi)阿米巴感染等。75%以上的患者急性發(fā)作時伴有發(fā)熱和腹瀉10次/日以上,雖然大便培養(yǎng)陽性的患者不足50%,但也有助于診斷。由于ASLC和IBD的糞便內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞,因此白細(xì)胞不是判斷感染的敏感標(biāo)記物,但ASLC中不常見外周血小板增加。ASLC患者的結(jié)腸黏膜隱窩通常正常,固有層以多形核細(xì)胞浸潤為主,在性病性淋巴肉芽腫或梅毒患者的黏膜上可發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞,肉芽腫罕見。在新鮮糞便、黏膜分泌物或黏膜活檢中發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體可確診阿米巴結(jié)腸炎,有關(guān)的血清學(xué)檢測有助診斷,75%～85%的急性阿米巴結(jié)腸炎患者的血清中可檢測出阿米巴抗體。CD與腸結(jié)核的鑒別:由于CD與腸結(jié)核在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、放射學(xué)和病理學(xué)檢查方面表現(xiàn)相似,兩種疾病相互誤診率達(dá)50%～70%。亞太地區(qū)對CD的診斷應(yīng)特別慎重,首先應(yīng)排除腸結(jié)核。有鑒別意義的臨床特征包括CD易累及肛周和形成腸瘺,腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核史。內(nèi)鏡檢查有助鑒別診斷,其表現(xiàn)為CD呈縱行潰瘍,而腸結(jié)核為橫行潰瘍。組織病理學(xué)特征對鑒別診斷最有價值,腸道和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)小的、分散的和松散的非干酪性肉芽腫是CD的特征;大的、致密的和融合的干酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結(jié)核的特征。不能除外腸結(jié)核時可予抗結(jié)核治療4～8周。亦可采用特異性引物行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測組織腸結(jié)核DNA,據(jù)報(bào)道腸結(jié)核患者PCR檢測的陽性率可達(dá)70%,故有鑒別診斷價值(見表1)。CD與白塞病的鑒別:推薦白塞病國際研究組的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍,過去12個月內(nèi)發(fā)病不少于3次;(2)反復(fù)發(fā)生生殖器潰瘍;(3)眼病,如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎;(4)皮膚病變,如結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰和痤瘡樣結(jié)節(jié);(5)針刺實(shí)驗(yàn)陽性:無菌穿刺針刺入患者前臂,24～48h后出現(xiàn)直徑超過2mm的無菌性紅斑性結(jié)節(jié)或膿皰為陽性。確診白塞病必須有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍和缺乏臨床可解釋的其他2項(xiàng)特征。HLA分型同樣也有助于鑒別診斷。HLA-B51等位基因在白塞病患者中出現(xiàn)的概率很高。其他需鑒別的疾病:包括缺血性結(jié)腸炎、顯微鏡下結(jié)腸炎、放射性腸炎、轉(zhuǎn)流性腸炎、NASID腸病、過敏性紫癜、惡性淋巴瘤和癌。缺血性結(jié)腸炎通常不累及直腸,組織學(xué)可見含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,結(jié)腸黏膜中淺表上皮常遭破壞,深層隱窩未累及。顯微鏡下結(jié)腸炎包括膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎,當(dāng)出現(xiàn)無痛性大量腹瀉不伴便血時應(yīng)考慮該病。內(nèi)鏡檢查通常正常,診斷有賴于上皮細(xì)胞層下發(fā)現(xiàn)增厚的膠原帶或上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多。放射性腸炎、轉(zhuǎn)流性腸炎和NASID腸病在有確切病史時應(yīng)予考慮。過敏性紫癜的診斷應(yīng)建立在發(fā)現(xiàn)有IgA在皮膚紫癜性皮疹、腎臟或腸道沉積的證據(jù)。惡性淋巴瘤通常發(fā)生于有進(jìn)行性嚴(yán)重腹瀉、便血和腹痛的年輕患者。組織學(xué)對診斷具有決定性意義。結(jié)腸癌通常有便血,可有或(無)腹痛和梗阻癥狀,結(jié)腸鏡加活檢對診斷有益。對于一些難以與IBD鑒別的疾病,為明確診斷推薦進(jìn)行3～6個月的隨訪觀察。UC與CD的鑒別:UC和CD的臨床和內(nèi)鏡鑒別見表2,組織學(xué)鑒別見表3。3.其它臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥完整的IBD診斷應(yīng)包括臨床類型、病變分布、疾病范圍、疾病嚴(yán)重度和活動性,以便更好地選擇治療方案和評估預(yù)后。此外也應(yīng)包括腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。診斷最重要的內(nèi)容是疾病分布、嚴(yán)重度和活動性(三定),因?yàn)檫@三者將影響治療策略、用藥途徑和疾病預(yù)后等。4.病例對照檢查為更好地處理IBD患者,診斷過程應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。臨床懷疑UC時,推薦以下逐級診斷步驟:(1)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)除外細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病等;(2)除非患者是暴發(fā)型,應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查和活檢;(3)必要時可行鋇劑灌腸檢查;(4)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、血漿蛋白、血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白對診斷有幫助。腹部平片、血清電解質(zhì)和血培養(yǎng)對重癥患者是必須的;(5)內(nèi)鏡下直腸炎(或隱源性結(jié)腸炎)既不能診斷為UC,也不能作為臨床診斷。臨床懷疑CD時,推薦以下逐級診斷步驟:(1)為除外腸結(jié)核感染應(yīng)行相關(guān)檢查,如胸部X線片、結(jié)核菌素(OT)驗(yàn)和血清結(jié)核菌純化蛋白衍生物(PPD)抗體檢測等;(2)對可能累及的腸段酌情行內(nèi)鏡