慢性腹瀉的病因病機(jī)研究進(jìn)展

慢性腹瀉的病因病機(jī)研究進(jìn)展

腹瀉是本病的常見(jiàn)疾病。這意味著糞便量明顯超過(guò)通常的排便習(xí)慣，糞便細(xì)膩，水分增加，每天排便量超過(guò)200g，伴有未消化的食物，或伴有粘膜和膿血。通常伴有腹痛、排便緊急、肛門(mén)不適和糞便失禁。正常人每天通過(guò)飲水及唾液腺、胃、腸、肝、胰等分泌的消化液,有大量的液體和電解質(zhì)進(jìn)入小腸,并經(jīng)小腸吸收。通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸的液體約2L,其中90%被結(jié)腸吸收,隨糞便排出體外的水分在200mL以下。水隨Na+的吸收而吸收,隨Cl-的分泌而分泌。任何減少Na+、水的吸收和(或)增加Cl-、水分泌的過(guò)程均可導(dǎo)致腹瀉。胃腸分泌亢進(jìn)、炎性滲出物增多、消化不完全、吸收不良及胃腸運(yùn)動(dòng)過(guò)快等是發(fā)生腹瀉的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。腹瀉是一種很常見(jiàn)的臨床癥狀,診斷并不困難,關(guān)鍵是明確引起腹瀉的病因。依據(jù)病程分為急性腹瀉和慢性腹瀉,病程少于2個(gè)月者為急性腹瀉,超過(guò)2個(gè)月者為慢性腹瀉。依據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、吸收不良性腹瀉及胃腸運(yùn)動(dòng)性腹瀉。依據(jù)病因分為腸道感染、腸道非特異性炎癥、小腸吸收不良、腫瘤及功能性腸病。(1)腸道感染性疾病:如慢性痢疾(細(xì)菌性、阿米巴性)、腸結(jié)核及血吸蟲(chóng)病等;(2)腸道非特異性炎癥:如炎癥性腸病(克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)、缺血性腸病、放射性腸炎等;(3)腫瘤:如大腸癌、結(jié)腸腺瘤病、淋巴瘤、胃泌素瘤、腸血管活性腸肽瘤及類(lèi)癌等;(4)小腸吸收不良:如慢性胰腺炎、乳糖不耐受癥、小腸吸收面積減少(短腸綜合征、近段小腸-結(jié)腸吻合或瘺管)、惠普爾病(Whippledisease)、α-重鏈病、系統(tǒng)性硬化癥及原發(fā)性小腸吸收不良(熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉)等;(5)胃腸運(yùn)動(dòng)性腹瀉:如腸易激綜合征、功能性腹瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)等;(6)藥源性腹瀉:如由于瀉劑、抗生素、降壓藥、乳果糖等藥物引起的腹瀉。明確的病因分類(lèi)有助于對(duì)引起腹瀉原發(fā)疾病的診斷與治療。1作為創(chuàng)業(yè)的必要數(shù)據(jù)，它需要啟動(dòng)臨床思維1.1腹瀉發(fā)生的原因了解患者年齡、性別、籍貫和職業(yè)等一般資料是很重要的,如乳糖不耐受癥常自?xún)和谄鸩?多與民族有關(guān);腸易激綜合征、炎癥性腸病及腸結(jié)核等多見(jiàn)于青壯年;結(jié)腸癌多見(jiàn)于老年人;甲狀腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)于女性。應(yīng)注意腹瀉起病的緩急和病程的長(zhǎng)短,炎癥性腸病、吸收不良綜合征、腸易激綜合征等疾病多起病緩、病程長(zhǎng)。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)排便情況,包括每日排便次數(shù)、排便量、糞便性狀、氣味及有無(wú)里急后重感等。小腸病變引起的腹瀉,多無(wú)里急后重,糞便稀爛呈液狀,有惡臭;功能性腹瀉常在白天發(fā)作,不影響睡眠,影響睡眠的腹瀉者多為器質(zhì)性疾病所致。要注意腹瀉的發(fā)生有無(wú)誘發(fā)因素,如飲食、藥物及情緒等,并應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)伴隨癥狀。伴腹痛者應(yīng)了解腹痛的部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)及有無(wú)放射痛等。此外,還應(yīng)了解患者有無(wú)結(jié)核病、糖尿病、不潔飲食、服藥史,有無(wú)腹部手術(shù)史及放射治療史。1.2分離株患者感染肝脾水腫或炎性斑塊應(yīng)注意患者的精神狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),有無(wú)水腫或脫水征,有無(wú)口角炎、舌炎,甲狀腺是否腫大、有無(wú)雜音及震顫,淋巴結(jié)有無(wú)腫大。腹部腫塊常提示腫瘤或炎性病變,應(yīng)注意腫塊的部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及壓痛等,炎性腫塊質(zhì)地一般較腫瘤質(zhì)軟,但壓痛較顯著。腹部顯著壓痛常見(jiàn)于結(jié)腸炎癥、結(jié)腸憩室炎及腫瘤等。檢查肝脾是否腫大,有無(wú)腹腔積液。直腸指診對(duì)直腸疾病,特別對(duì)伴有鮮血便者十分必要。2選擇實(shí)驗(yàn)室和輔助研究的臨床思維程序2.1腸道微核試驗(yàn)和糞隱血試驗(yàn)新鮮糞便常規(guī)檢查對(duì)引起慢性腹瀉的病因診斷是十分重要的檢查項(xiàng)目,可發(fā)現(xiàn)胃腸道出血、膿細(xì)胞、寄生蟲(chóng)、脂肪滴、淀粉顆粒、橫紋肌纖維和未消化食物等。糞隱血試驗(yàn)可檢出消化道隱性出血。糞培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病微生物。糞便涂片檢查可了解腸道球菌與桿菌的比例,是否有腸道菌群紊亂。血常規(guī)及生化檢查可了解有無(wú)貧血、白細(xì)胞增多、肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等情況。2.2空腸疾病或腸內(nèi)細(xì)菌感染時(shí)功能測(cè)定(1)糞脂測(cè)定:糞脂量超過(guò)正常提示由于小腸黏膜病變、腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和胰腺外分泌不足等引起的脂肪吸收不良;(2)D-木糖吸收試驗(yàn):陽(yáng)性者提示空腸疾病或腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起的吸收不良;(3)維生素B12吸收試驗(yàn):在小腸切除過(guò)多、惡性貧血及腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí),維生素B12尿排泄量低于正常;(4)胰腺外分泌功能測(cè)定:苯甲酰-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗(yàn)可幫助判斷胰腺疾病引起的吸收不良;(5)氫呼吸試驗(yàn):對(duì)判斷乳糖或其他雙糖吸收不良、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)快等有一定價(jià)值。2.3指征血管造影胃腸X線鋇餐造影及腹部X線平片檢查可顯示腸道病變和腸運(yùn)動(dòng)功能改變,但疑有腸梗阻者不宜作鋇餐造影檢查,以免加重腸梗阻。B超、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振成像檢查等有助于胃腸道炎癥及占位性病變的診斷。選擇性血管造影可幫助胃腸黏膜病變病因的判斷。結(jié)腸鏡檢查對(duì)全結(jié)腸及回腸末端病變的診斷有幫助,膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡檢查可用于對(duì)小腸疾病的診斷,由于膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)病變定位尚有困難,故檢查時(shí)常需選擇兩種檢查相互配合。3主觀因素的診斷慢性腹瀉的病因診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征及常規(guī)化驗(yàn)檢查,多數(shù)病例通過(guò)上述臨床過(guò)程可獲得初步診斷,尚不能明確診斷者可進(jìn)一步進(jìn)行X線和(或)內(nèi)鏡檢查,仍不能明確診斷者可依據(jù)病情選擇B超、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振成像及選擇性血管造影等影像學(xué)檢查。對(duì)可疑胰腺或小腸疾病者,可考慮選擇小腸吸收功能試驗(yàn)檢查?？梢赡c結(jié)核、炎癥性腸病者亦可先選擇特異性治療藥物給予試驗(yàn)治療,通過(guò)追蹤觀察,逐漸明確診斷。腸易激綜合征、功能性腹瀉等功能性胃腸疾病多數(shù)可依據(jù)患者臨床癥狀給予初步診斷,進(jìn)行相應(yīng)治療,對(duì)有報(bào)警征象(年齡大于40歲、發(fā)熱、體重下降、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、腹部包塊和有大腸癌家族史)者,應(yīng)選擇相關(guān)檢查明確病因。此外,在腹瀉病因診斷之前,應(yīng)首先確定患者是真性腹瀉還是假性腹瀉。真性腹瀉應(yīng)包括排便次數(shù)增加、糞便性狀及成分的改變;假性腹瀉多見(jiàn)于結(jié)腸遠(yuǎn)段腫物或直腸癌瘤體引起腸腔狹窄,使糞便積存于腫瘤近端而不能順利排出,腸液刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意,表現(xiàn)為排便次數(shù)較多,但每次排便量少、缺乏糞質(zhì),應(yīng)及早進(jìn)行肛門(mén)指診或其他相關(guān)檢查。在腹瀉的診斷過(guò)程中,應(yīng)對(duì)所采集到的臨床資料,通過(guò)正確、合理的臨床邏輯思維進(jìn)行綜合分析,與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。3.1抗生素相關(guān)腹瀉急性腹瀉多見(jiàn)于急性腸炎、霍亂、副霍亂、急性細(xì)菌性痢疾等疾病;慢性腹瀉多見(jiàn)于炎癥性腸病、腸結(jié)核、缺血性腸病、慢性胰腺炎、結(jié)腸癌和腸易激綜合征等功能性腸病。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素伴有腹瀉癥狀者,應(yīng)考慮由于腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的抗生素相關(guān)性腹瀉。集體發(fā)病應(yīng)考慮食物中毒。腹瀉與便秘交替多見(jiàn)于腸結(jié)核及腸易激綜合征。3.2保衛(wèi)期內(nèi)排氣每日排便次數(shù)10次以上者多為炎癥性或分泌性腹瀉,常見(jiàn)于急性痢疾、炎癥性腸病、缺血性腸炎、直腸炎等。每日排便含水量在500mL以?xún)?nèi)者,多見(jiàn)于腸結(jié)腸;每日排便含水量大于1000mL者多為小腸或胰腺病變,如內(nèi)分泌瘤、小腸吸收不良綜合征等;排便含水量大于3000mL者見(jiàn)于霍亂、食物中毒等。3.3腸炎及血樣黏液便多見(jiàn)于腸易激綜合征,膿血便見(jiàn)于痢疾、炎癥性腸病、結(jié)腸癌及血吸蟲(chóng)病等,水樣便多見(jiàn)于腸毒性大腸桿菌腸炎、血管活性腸肽瘤及金黃色葡萄球菌腸炎等,蛋花湯樣便見(jiàn)于難辨梭菌性腸炎、輪狀病毒腸炎等,腥臭血水樣便見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎,白陶土樣便見(jiàn)于阻塞性黃疸及鋇劑造影后。3.4病例對(duì)照表現(xiàn)(1)發(fā)熱:伴高熱者多見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性出血性壞死性腸炎等,伴低熱者多見(jiàn)于腸結(jié)核、炎癥性腸病及結(jié)腸癌等;(2)腹痛:伴臍周痛者病變多位于小腸,伴下腹痛者病變多位于結(jié)腸;(3)里急后重:病變多位于直腸;(4)腹部包塊:見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫等;(5)皮疹:可見(jiàn)于腸結(jié)核、炎癥性腸病等;(6)關(guān)節(jié)痛:見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)締組織病等;(7)體重下降:見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、吸收不良綜合征、胃腸道惡性腫瘤等。4慢性腹瀉的治療病因治療是治療慢性腹瀉的基本原則,應(yīng)在查明引起腹瀉的原因之后,采取針對(duì)性措施治療原發(fā)疾病,糾正腹瀉癥狀。腸道感染引起的腹瀉,應(yīng)針對(duì)病原體選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。乳糖不耐受癥或麥膠性乳糜瀉者應(yīng)在飲食中剔除乳糖或麥膠類(lèi)成分。高滲性腹瀉應(yīng)停止進(jìn)食、停用導(dǎo)致高滲的食物及藥物。分泌性腹瀉易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,在治療病因的同時(shí),應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。慢性胰腺炎導(dǎo)致的慢性腹瀉多與胰腺外分泌功能不全有關(guān),可選擇補(bǔ)充胰酶的替代療法。功能性胃腸疾病引起的慢性腹瀉與精神、心理、社會(huì)、環(huán)境及飲食等因素有關(guān),多發(fā)生在具有不同程度心理調(diào)節(jié)障礙的、有遺傳特征的易患群體,具有明顯的家庭集聚現(xiàn)象,在治療上除須糾正胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)紊亂、調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺(jué)異常外,尚應(yīng)配合心理干預(yù)治療,給予個(gè)體化的綜合性治療。5臨床資料采集不全面臨床上發(fā)生誤診或漏診的因素很多:(1)臨床資料不全:慢性腹瀉的病因診斷是需要依靠患者臨床資料的啟發(fā)才能想到,由于對(duì)患者一般狀況、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等臨床資料采集不全面,尤其對(duì)必須掌握的患者資料了解