孕晚期妊娠高血壓綜合癥個案論文

..畢業(yè)生論文〔設(shè)計〕課題名稱：孕晚期妊娠高血壓綜合癥個案2017年8月摘要妊娠期高血壓，又稱妊娠期高血壓綜合征〔妊高征〕，強調(diào)生育齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等病癥與妊娠間的因果關(guān)系,妊娠期高血壓疾病的一種。妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后多發(fā)于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官損害或功能衰竭;嚴重者可出現(xiàn)昏迷、甚至死亡。該病嚴重威脅母嬰安康，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡的常見疾病之一。我國的妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4%-10.4%。關(guān)鍵字：妊娠期高血壓、高血壓妊娠20周后目錄1緒論錯誤！未定義書簽。1.1課題背景21.2目的和意義32分類42.1輕度妊娠高血壓52.2中度妊娠高血壓62.3重度妊娠高血壓73病因83.1免疫學(xué)說93.2遺傳學(xué)說103.3營養(yǎng)缺乏學(xué)說113.4子宮-胎盤缺血學(xué)說123.5血管調(diào)節(jié)物質(zhì)異常134發(fā)病機制145臨床表現(xiàn)1錯誤！未定義書簽。5.1病史165.2體征175.3并發(fā)癥186病理生理變化錯誤！未定義書簽。7預(yù)防和治療20結(jié)論21參考文獻221緒論課題背景國370萬人群調(diào)查顯示，妊娠高血壓綜合癥〔PIH〕，簡稱妊高癥平均發(fā)病率為9.2%，其中中國分類為輕度、中度、先兆子癇、子癇發(fā)病率分別為4.7%、2.6%、1.7%、0.2%。病因至今不明。高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，重度子癇前期是指在高血壓的根底上出現(xiàn)頭暈、頭痛、眼花、上腹部不適等，此期如不控制，嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭造成母嬰死亡。適時進展剖宮產(chǎn)終止妊娠是搶救重度妊娠期高血壓疾病子癇前期的重要手段。做好妊娠期高血壓子癇前期患者圍繞手術(shù)期護理對于干預(yù)子癇的發(fā)生，使患者身心處于穩(wěn)定的狀態(tài)、增強應(yīng)對手術(shù)的能力、平安度過手術(shù)期、降低新生兒病死率。妊娠高血壓綜合癥〔簡稱妊高癥〕，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周，約占所有孕婦的5％。其中一局部還伴有蛋白尿或水腫病癥的出現(xiàn)。妊娠高血壓綜合癥病情嚴重者會產(chǎn)生頭痛、視力模糊、上腹痛等病癥，假設(shè)沒有等到及時適當(dāng)治療，可能會引起全身性痙攣甚至昏迷。所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10%～16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。妊娠高血壓疾病是很常見的，因為其常合并產(chǎn)科出血、感染抽搐等是造成孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因。目前按國際有關(guān)分類，妊娠期高血壓疾病包括：妊娠期高血壓、先兆子癇、子癇、原發(fā)高血壓并妊娠、及因腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓并妊娠等。符合以下3個條件才能被確診為妊娠期高血壓：在妊娠后才出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，在產(chǎn)后12周血壓可自行恢復(fù)正常。妊高征根據(jù)其表現(xiàn)特點分為三個階段：輕度、中度和高度妊娠高血壓，這三個階段呈遞進關(guān)系，是一個階段一個階段演化而來。一旦開展到重度妊高征，就會出現(xiàn)血尿、蛋白尿等明顯的腎臟損傷病癥;當(dāng)水腫加劇時，甚至?xí)霈F(xiàn)準(zhǔn)媽媽神志不清乃至危及孕期母嬰平安的情況。目的和意義了解妊娠期高血壓疾病的開展趨勢，做好妊娠期高血壓子癇前期患者圍繞手術(shù)期護理對于干預(yù)子癇的發(fā)生，使患者身心處于穩(wěn)定的狀態(tài)、增強應(yīng)對手術(shù)的能力、平安度過手術(shù)期、降低新生兒病死率等意義。2分類2.1輕度妊娠高血壓主要表現(xiàn)為血壓輕度升高，可能伴有輕度水腫和微量蛋白尿。病人無明顯不適。此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，可逐漸開展或迅速惡化。水腫可以是顯性，也可以是隱性。顯性水腫，根據(jù)其程度不同可分為Ⅰ°～Ⅲ°；如果是隱性水腫，僅表現(xiàn)在體重的異常增加。2.2中度妊娠高血壓中度妊娠高血壓是在輕度的根底上開展而成的，血壓和尿蛋白及水腫的程度比輕度加重了，但這時病人仍無異常感覺。血壓進一步升高，但不超過21.3/14.7KPa(160/110mmHg)，尿蛋白增加，伴有水腫，可有頭暈等輕度自覺病癥。2.3高度妊娠高血壓重度妊娠高血壓是最為嚴重的一個階段，血壓升高≥21.3/14.6千帕，病人水腫的程度可輕可重，嚴重者可有腹水，同時病人感到頭暈、頭痛、視物模糊，右上腹痛、呼吸急促、心慌、胸悶、惡心、嘔吐。如果沒有及時得到診治；病人可能出現(xiàn)抽搐，伴發(fā)昏迷、神志喪失。抽搐可以反復(fù)發(fā)作，可能造成口唇舌咬傷，摔傷甚至骨折。這種情況在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可以發(fā)生。對母兒傷害甚大，重者可危及母兒生命。3.病因3.1免疫學(xué)說妊娠是成功的伴同種移植，妊娠維持有賴于母兒間的免疫平衡。一旦免疫平衡失調(diào)，即可引起免疫排斥反響而導(dǎo)致先兆子癇。先兆子癇與人類白細胞抗原的相關(guān)性：有研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者的HLA-DR4抗原頻率、母胎HLA-DR4抗原共享率均較正常妊娠者增加，致母體對HLA-D區(qū)抗原的免疫反響——即封閉抗體一種IgG亞類HLA抗體的作用遭破壞，免疫平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致先兆子癇先兆子癇時細胞免疫的變化：妊娠時Th減少而Ts明顯增高，使Th/Ts比值下降以維持正常母-胎免疫關(guān)系和保護胎兒免受排斥。重度先兆子癇患者TS減少接近非孕婦水平，同時功能降低，而Th/Ts比值上升說明先兆子癇時母胎免疫失衡防護反響減弱。先兆子癇時免疫復(fù)合物變化：先兆子癇時子宮靜脈中滋養(yǎng)細胞大量進入母循環(huán)與母抗體形成IC明顯增多并在患者腎臟與胎盤處沉積IC使胎盤附著處血管受損致胎盤血流障礙。IC沉積在腎小球基底膜使其通透性增加，大量蛋白漏出。IC沉積于全身各臟器血管，激活凝血與纖溶系統(tǒng)而致DIC。3.2遺傳學(xué)說從臨床觀察可知有先兆子癇家族史的孕婦，其先兆子癇的發(fā)生率明顯高于無家族史的孕婦。在遺傳方式上目前多認為先兆子癇屬單基因隱性遺傳。單基因可來自母親、胎兒，也可由兩基因共同作用；但多因素遺傳也不能除外。3.3營養(yǎng)缺乏學(xué)說近年來認為鈣缺乏可能與先兆子癇發(fā)病有關(guān)。妊娠期每天補充2g鈣，先兆子癇發(fā)病率可從18%下降至4%，其作用可能是補充調(diào)節(jié)了先兆子癇時腎對鈣的吸收障礙。但也有學(xué)者觀察到即使對輕度先兆子癇補鈣2g/d后，仍不能阻止其開展為重度先兆子癇。3.4子宮-胎盤缺血學(xué)說正常妊娠時固定絨毛滋養(yǎng)細胞沿螺旋動脈逆行浸潤，逐漸取代血管皮細胞，并使血管平滑肌彈性層為纖維樣物質(zhì)取代，使血管腔擴大、血流增加，以更好營養(yǎng)胎兒，這一過程稱血管重塑，入侵深度可達子宮肌層的1/3。先兆子癇時，滋養(yǎng)細胞入侵僅達蛻膜血管，少數(shù)血管不發(fā)生重塑，這現(xiàn)象稱胎盤淺著床，導(dǎo)致早期滋養(yǎng)細胞缺氧影響胎兒發(fā)育。3.5血管調(diào)節(jié)物質(zhì)異常血漿中有調(diào)節(jié)血管的調(diào)節(jié)因子，如血管收縮因子有血管皮素與血栓素，共同調(diào)節(jié)血管收縮血管舒因子有一氧化氮，有前列環(huán)素，心鈉素等。隨正常妊娠進展，PGI2與TXA2、維生素E(有抗過氧化物活性)與脂質(zhì)過氧化物、ET與ANP的比值隨之升高。在先兆子癇時，上述比值反而下降。增加的TXA2、過氧化物、ET等加重血管皮的破壞，誘發(fā)血小板凝聚，并對血管收縮因子敏感，血管進一步收縮，血管皮進一步破壞，導(dǎo)致凝血與纖溶失調(diào)故重度先兆子癇患者多有DIC的亞臨床或臨床表現(xiàn)。4發(fā)病機制妊娠期發(fā)生和開展起來的高血壓謂之妊娠高血壓。由于正常妊娠期的血壓較未妊娠時低，故判斷妊娠高血壓的血壓水平也應(yīng)較一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)低。在妊娠4～6個月時舒壓超過10.7kPa〔80mmHg〕或妊娠7～9個月時超過11.3kPa〔85mmHg〕時，或者高于妊娠早期4.00/2.00kPa〔30/15mmHg〕時，即可視為高血壓。包括①先兆子癇高血壓〔又稱妊娠中毒性高血壓〕；②慢性高血壓，多來源于原發(fā)性或腎性高血壓；和③子癇前合并慢性高血壓。先兆子癇高血壓是妊娠期特發(fā)的高血壓，多發(fā)生在妊娠的后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于胎盤組織供血絕對減少〔因血液循環(huán)障礙〕和/或相對減少〔因胎盤組織增大〕從而導(dǎo)致胎盤缺血的結(jié)果。此時，①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊素類物質(zhì)〔患者子宮和胎盤中含量較正常妊娠者高〕；②胎盤組織產(chǎn)生的抗RAS的減壓物質(zhì)減少。正常妊娠的胎盤所產(chǎn)生的減壓物質(zhì)〔如前列腺素〕能和RAS保持對抗性的動態(tài)平衡，從而抵消RAS的加壓效應(yīng)。先兆子癇高血壓時，因胎盤減壓物質(zhì)產(chǎn)生減少，故可使兩者失去平衡；③可產(chǎn)生和釋放組織因子〔凝血因子Ⅲ〕而引起DIC，當(dāng)腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時，可導(dǎo)致小球濾過率嚴重減少而發(fā)生水潴留。5臨床表現(xiàn)5.1病史詳細詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫、與抽搐等癥候；既往有無原發(fā)高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓；本次妊娠經(jīng)過有無異常。5.2體征妊娠20周以后出現(xiàn)：高血壓：測血壓如有升高，需休息0.5～1h后再測。WHO專家認為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓＞110mmHg時，雖休息缺乏4h也可診斷。過去以血壓130/90mmHg為升高，現(xiàn)改為140/90mmHg以便與國際接軌。同時，對血壓較根底血壓升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做異常診斷。因為North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究證實血壓上升但仍低于140/90mmHg者，母兒結(jié)局無異常故現(xiàn)已不列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。蛋白尿：應(yīng)留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g那么為異常。水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經(jīng)休息后未消失者，為病理性水腫踝及小腿有可凹性水腫，以"1＋〞表示；水腫延至大腿以"2＋〞表示；水腫延及外陰及腹壁，以"3＋〞表示；"4＋〞系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過0.5kg者應(yīng)注意有無隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多發(fā)生率高，沒有特異性，故現(xiàn)國際上已不作為診斷先兆子癇的特征。5.3并發(fā)癥1.對孕產(chǎn)婦的危害中國先兆子癇孕產(chǎn)婦病死率為7.5/10萬(1989)，占孕產(chǎn)婦死亡原因第2位重度先兆子癇合并胎盤早剝、凝血障礙、HELLP綜合征、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血均增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率。子癇的孕產(chǎn)婦病死率在1%～20%，并HELLP綜合征者2%～4%。2.對胎兒的危害重度先兆子癇對由于胎盤供血缺乏、胎兒窘迫、FGR、早產(chǎn)、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達150‰～300‰。孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？砂l(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮等并發(fā)癥。6病理生理治療妊高征根本的病理生理變化是全身小動脈痙攣和水鈉潴留。〔一〕全身小動脈痙攣可能由于升壓系統(tǒng)和降壓系統(tǒng)平衡失調(diào)，血管壁對某些升壓物質(zhì)〔如血管緊素Ⅱ〕的反響性增強，從而使全身小動脈，特別是直徑200um以下的小動脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致各器官供血缺乏，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列病癥體征。子宮血管痙攣，胎盤供血缺乏，絨毛退行性變、出血、壞死、堵塞等，導(dǎo)致胎盤提高老化，功能不全。病變進展緩慢時，可致胎兒宮生長發(fā)育緩慢〔IUGR〕，病變急劇時，可致胎死宮，嚴重時胎盤后小血管破裂，導(dǎo)致胎盤早剝。腦部血管痙攣，腦組織缺氧、水腫、嚴重時出血，出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者抽搐、昏迷，腦疝形成而致死亡醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。心臟血管痙攣，心肌缺血、間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心臟負擔(dān)加重，可導(dǎo)致左心衰竭，繼而發(fā)生肺水腫。腎臟血管痙攣，腎血流量減少，組織缺氧，血管壁通透性增加，血漿從腎小球漏出，出現(xiàn)蛋白尿及管型。腎小球毛細血管痙攣，腎小球皮細胞腫脹，發(fā)生血管凝血，纖維蛋白沉著，腎小球濾過率減少，出現(xiàn)尿少，嚴重者出現(xiàn)腎功衰竭。肝臟由于缺血，肝細胞線粒體所含的谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放，可致血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，出現(xiàn)黃疸說明病情嚴重。肝臟主要病變?yōu)殚T靜脈周圍有局限性出血，繼而纖維素性血栓形成，嚴重者肝實質(zhì)缺血壞死、肝包膜下出血。眼底小動脈痙攣、缺血、水腫，嚴重時滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，出現(xiàn)眼花、視物模糊，甚至失明?！捕乘c潴留可能由于腎小球濾過率減少，腎小管對鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細胞外而引起水腫。腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一個原因。由于水鈉潴留，組織水腫，體重異常增加。7預(yù)防和治療〔一〕預(yù)防飲食習(xí)慣對人的影響是重大的，一旦孕婦被診斷出患有妊高癥，就要做好下面的幾點要求：1、減少動物脂肪的攝入患有妊高癥的孕媽媽應(yīng)減少動物脂肪的攝入，炒菜最好以植物油為主，每日20～25克。飽和脂肪酸(如豬油、牛羊油、椰子油，棕櫚油等)的供熱能應(yīng)低于10%。2、控制食物的攝入總量孕后期熱能攝入過多，每周體重增長過快都是妊高癥的危險因素。因此孕婦攝入熱能應(yīng)以每周增加體重500克為宜。對于已經(jīng)肥胖的孕婦，每周增重250克為宜。3、控制鈉鹽的攝入鈉鹽在防治高血壓中發(fā)揮著重要作用。假設(shè)每天食入過多的鈉，會使血管收縮，導(dǎo)致血壓上升，因此有妊高癥的孕媽媽應(yīng)每天限制在3～5克以。4、補充蛋白質(zhì)重度妊高癥的孕婦因尿中蛋白喪失過多，常有低蛋白血癥。因此，應(yīng)及時攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、魚蝦、雞蛋等，以保證胎兒的正常發(fā)育。每日補充的蛋白質(zhì)量最高可達100克。5、補充含鈣豐富的食物鈣不僅有助于胎兒的骨骼與牙床發(fā)育，而且能使血壓穩(wěn)定或有所下降?；既迅甙Y的孕婦最好多吃含鈣豐富的食品，如奶制品、豆制品、魚蝦、芝麻等，也可適當(dāng)補充鈣劑。假設(shè)為低鈣血癥，每天的鈣攝入量可達2000毫克。6、補充鋅、維生素C和E妊高癥的孕婦血清鋅的含量較低，因此，膳食中假設(shè)供應(yīng)充足的鋅能夠增強孕媽媽身體的免疫力。另外，維生素C和維生素E能抑制血中脂質(zhì)過氧化的作用，降低妊高征的反響，因此也需要適當(dāng)補充?！捕持委熡捎谌迅哒鞯陌l(fā)病機制復(fù)雜，其病因尚未完全說明，因此治療比擬困難，顯著各種治療方案目的都是如何保證母親平安與延長孕齡，盡可能降低胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率，總的治療原那么是解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，合理擴容，疏通微循環(huán)，必要時利尿，適時終止妊娠。1、一般性治療做好早期預(yù)防，治療，阻止病情進展是處理關(guān)鍵，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，對孕婦進展早期的教育指導(dǎo)。平時注意休息，適當(dāng)減輕工作負擔(dān)，保證充足的睡眠。吸氧：2次/d，每次30min。左側(cè)臥位。注意飲食，補充蛋白質(zhì)。注意體重及血壓變化。2、解痙擴容治療如果是重度妊高征需用藥物解除血管痙攣，減少血管皮損害，改善微循環(huán)，增加胎盤灌注量。常用藥物有：氫溴酸東莨菪堿、氫溴酸山莨菪堿、沙丁胺醇、心房鈉多肽。3、降壓治療輕、中度妊高征患者適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物治療也是必要的，這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發(fā)生率，有利于降低