補(bǔ)腎活血中藥在卵巢功能障礙中提高卵巢對促性腺激素反應(yīng)性機(jī)制的現(xiàn)狀

補(bǔ)腎活血中藥在卵巢功能障礙中提高卵巢對促性腺激素反應(yīng)性機(jī)制的現(xiàn)狀

1克羅米芬的應(yīng)用卵巢功能的障礙對女性的生殖功能、形態(tài)和心理狀態(tài)的變化至關(guān)重要。近年來，對妊娠和不育的影響顯著增加，各種疾病的發(fā)病率也顯著增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)卵巢功能障礙導(dǎo)致女性內(nèi)分泌問題約占20%~40%,持續(xù)性不排卵有15%~25%,稀發(fā)排卵有8%~10%,不恰當(dāng)排卵、多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)、高泌乳血癥為15%~20%,黃素化卵泡不破裂綜合征3.5%~29%,40歲前卵巢早衰0.88%~14.61%。20世紀(jì)中期以來,臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速,不斷獲得嶄新的認(rèn)識(shí),在疾病分類學(xué)、診斷學(xué)和治療學(xué)等諸多方面的研究取得了可喜的研究成果。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道生殖內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的不孕不育中多囊卵巢綜合征占35.7%、高泌乳血癥為14.5%、黃體不足13.3%、正常或低促性腺激素(Gn)閉經(jīng)11.5%、高Gn閉經(jīng)8.7%、其他無排卵16.3%。此類疾病嚴(yán)重影響著夫婦的心理健康和生活質(zhì)量,也影響著家庭穩(wěn)定社會(huì)和諧。目前西醫(yī)對卵巢功能障礙(排卵障礙)的研究雖然取得了明顯的進(jìn)展,但臨床主要以激素替代、誘導(dǎo)排卵為主,在某些疾病方面尚缺乏有效的調(diào)節(jié)手段,公認(rèn)方法及藥物如下:①克羅米芬(clomiphene),恢復(fù)排卵率70%~80%,妊娠率30%~40%,治療病種廣泛,已成為誘導(dǎo)排卵的首選藥物?？肆_米芬(順式或反式)以抗雌激素作用為主,同時(shí)具有弱雌激素作用。他并不直接刺激排卵,而是誘導(dǎo)一系列類似正常排卵周期的激素改變。他使下丘腦釋放促性腺激素釋放激素(GnRH),刺激垂體增加分泌促卵泡激素(FSH)與促黃體激素(LH),使卵泡生長發(fā)育成熟。通過增加分泌雌激素,出現(xiàn)LH高峰,卵泡破裂排卵,形成黃體?？肆_米芬能否有效誘導(dǎo)排卵,取決于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能是否正常。②促性腺激素(gonadotropin)是最為廣泛應(yīng)用于臨床的誘導(dǎo)排卵藥物。其應(yīng)用范圍一是在醫(yī)學(xué)輔助生殖技術(shù)中;二是在垂體與下丘腦性閉經(jīng)中誘導(dǎo)排卵。③促性腺激素釋放激素(gonadotropicreleaseinghormone,GnRH)可誘導(dǎo)排卵僅適用于下丘腦GnRH分泌不足,而垂體與卵巢能有正常反應(yīng)的不孕不育患者。下丘腦脈沖式分泌GnRH,垂體隨著GnRH的脈沖式的刺激而間斷的分泌LH與FSH,進(jìn)而調(diào)控卵巢的周期改變,誘導(dǎo)排卵。④溴隱亭(bromocriptine,CB154)為代表的DA激動(dòng)劑具有獨(dú)特良好的臨床效果。溴隱亭抑制泌乳素(PRL)分泌的作用有2個(gè)方面,一是直接興奮垂體泌乳素細(xì)胞上的DA受體;二是間接興奮下丘腦的DA受體而增加PIF的釋放,從而治療高泌乳血癥抑制的性腺功能,誘導(dǎo)排卵。⑤腎上腺皮質(zhì)激素,由于雄激素過多、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、雄激素過高的多囊卵巢綜合征無排卵患者,來自腎上腺者加用腎上腺皮質(zhì)激素能有效地誘導(dǎo)排卵;雌激素與/或孕激素,也能誘導(dǎo)排卵,但因誘導(dǎo)排卵率較低,因此很少使用;絨毛膜促性腺激素(HCG),可以模仿LH高峰誘導(dǎo)排卵,也可改善和延長黃體功能而維持早期妊娠等等[4,7-14。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)中可以發(fā)現(xiàn),上述方法和藥物等方面還存在著療效的不確定性,而且有明顯的副作用。比如,①卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)在IVF中OHSS發(fā)生率為1%~14%,重度為0.5%~2%。卵巢過渡刺激綜合征并發(fā)癥有張力性腹水、肝功能障礙、腎功能障礙、成人呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等。②取卵穿刺與腹腔鏡的并發(fā)癥:如取卵穿刺的損傷與出血,麻醉并發(fā)癥,腹腔鏡術(shù)中的氣胸和縱隔氣腫,血栓、大血管損傷等。③自然流產(chǎn)、異位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。④誘導(dǎo)排卵有罹患癌癥的潛在危險(xiǎn),目前認(rèn)為最常見的是乳腺癌、生殖道癌及以來自激素的癌癥如黑色素瘤等。中醫(yī)藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方式調(diào)節(jié)的整體調(diào)控作用,補(bǔ)腎活血中藥本身不是激素類藥物,但在女性卵巢功能障礙(排卵障礙)的防治方面顯示出獨(dú)特的療效優(yōu)勢,特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性,進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢功能,并且長期服用無明顯毒副作用。中醫(yī)學(xué)中無卵巢功能障礙、排卵障礙性不孕不育的記載,多在月經(jīng)病、妊娠病和不孕癥等論述。中醫(yī)理論認(rèn)為:腎主生殖,腎-天癸-沖任-胞宮軸為女性生殖軸,強(qiáng)調(diào)了腎與命門和精血化生、氤氳“的候”對孕育的重要性。歷代醫(yī)家多認(rèn)為腎虛為不孕之本,是原發(fā)病因病機(jī)的反映,瘀阻是最常見的繼發(fā)的發(fā)病因病機(jī)。在卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)的中醫(yī)治療方面,強(qiáng)調(diào)辨證論治,針?biāo)幉⒂?。重點(diǎn)在調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸,以補(bǔ)腎為主。若腎陰不足或真陰虧損者,宜滋腎養(yǎng)陰,填精益髓;若腎陽不足、命門火衰者,宜溫腎補(bǔ)腎,即“益火之源,以消陰翳”;若腎中陰陽兩虛者,宜用陰陽雙補(bǔ)。腎為先天之本,五臟六腑之根,各臟之陰取滋于腎陰,各臟之陽,賴于腎陽以溫養(yǎng),“補(bǔ)腎”實(shí)則是補(bǔ)五臟六腑之虛損;“活血化瘀”則能誘導(dǎo)發(fā)育成熟的卵泡排卵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體與自然環(huán)境是和諧統(tǒng)一的,人體是一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一整體,各臟腑組織器官密切相關(guān),相輔相成,而機(jī)體的各項(xiàng)生理功能如神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能等處于相互統(tǒng)一、相互制約的相對“內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài),一旦這種“內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài)遭到破環(huán),就可發(fā)生卵巢功能障礙、排卵障礙。近年來諸多學(xué)者以補(bǔ)腎、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎養(yǎng)血、補(bǔ)腎益氣活血等方法對卵巢、排卵、子宮內(nèi)膜、著床等方面與卵巢功能障礙(排卵障礙性不孕不育)進(jìn)行了卓有成效的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。馬氏治療排卵障礙性不孕,以補(bǔ)腎活血為原則,通過單盲對照研究,采用Logistic回歸和CART樹型分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對排卵和妊娠的療效進(jìn)行科學(xué)評價(jià),闡述了排卵障礙性不孕和腎虛與血瘀的關(guān)系,研究證實(shí)腎虛為排卵障礙性不孕內(nèi)在根本,血瘀是一直貫穿其始終的重要因素。韓氏報(bào)道了沖任學(xué)說治療卵巢功能失調(diào)性疾病,在辨證論治中補(bǔ)腎填精法常用藥物如菟絲子、覆盆子、蛇床子、鹿角霜、巴戟天、紫石英、熟地黃、杜仲等;通調(diào)沖任法常選用當(dāng)歸、丹參、益母草、雞血藤、王不留行、紫河車、牛膝、皂角刺等。楊氏以補(bǔ)腎活血湯(菟絲子、紫河車、當(dāng)歸、川芎、山藥、柴胡等)為基本方,并按月經(jīng)周期的不同時(shí)期及癥狀特點(diǎn)略事加減運(yùn)用。如經(jīng)后期(增生期)加山茱萸、熟地黃;真機(jī)期(排卵前期及排卵期)加川牛膝、桂枝、紅花;經(jīng)前期(分泌期)加鹿角膠、仙靈脾;月經(jīng)期去紫河車、山藥加川牛膝、炒五靈脂、澤蘭、烏藥;隨證加減。李氏用溫腎養(yǎng)血活血的溫腎安胎飲輔助胚胎著床,聯(lián)合體外受精-胚胎移植可以提高胚胎移植失敗者的妊娠率,等等。補(bǔ)腎活血中藥在臨床治療卵巢功能障礙導(dǎo)致的不孕不育中,已經(jīng)顯示出其獨(dú)特的療效。對卵巢功能障礙性疾病,如功能失調(diào)性子宮出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕不育及輔助生殖技術(shù)等疾病影響排卵和妊娠方面,也有確切的療效。多年的臨床實(shí)踐證實(shí)了補(bǔ)腎活血中藥在療效和副作用等方面得到了中國及世界許多病患的認(rèn)可,它對卵巢功能障礙導(dǎo)致的不孕不育在性激素、排卵、黃體及著床等方面的影響因素及貢獻(xiàn)度,越來越受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的關(guān)注。2研究方法單一在既往的中醫(yī)藥研究報(bào)道中,補(bǔ)腎活血中藥對卵巢功能障礙導(dǎo)致的不孕不育,多以獨(dú)立疾病與單一研究單位為多,目前尚缺少多中心的綜合性、系統(tǒng)性大樣本研究報(bào)道。文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評價(jià)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在補(bǔ)腎活血中藥的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究方面,如何隨機(jī)化、安慰劑的使用、療效評價(jià)的客觀化、隨訪時(shí)間和時(shí)限、如何排除影響因素造成的偏移、定性與定量的關(guān)系等,仍然各抒己見。3與卵巢功能障礙有關(guān)的疾病隨著對補(bǔ)腎活血中藥多中心和大樣本的深入研究,結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法,在繼承和發(fā)揚(yáng)辨證施治原則,進(jìn)一步科學(xué)、客觀地闡明補(bǔ)腎活血中藥對卵巢功能障礙導(dǎo)致的不孕不育的作用機(jī)制。在西醫(yī)生殖內(nèi)分泌和中醫(yī)學(xué)“腎主生殖”方面,闡明卵巢功能障礙與功能失調(diào)性子宮出血、卵巢功能低下(卵巢早衰)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕不育及輔助生殖技術(shù)等疾病影響排卵和妊娠方面的關(guān)系?？茖W(xué)評價(jià)卵巢功能障礙導(dǎo)致的不孕不育排出優(yōu)勢卵泡、提高子宮