慢性胰腺炎患者胰源性腹水1例報(bào)告

慢性胰腺炎患者胰源性腹水1例報(bào)告

胰性腹瀉是指胰腺一些良性疾病的胰液持續(xù)泄漏，導(dǎo)致慢性炎癥，以及大量液體在腹腔中積聚。它通常由胰腺基礎(chǔ)病變引起，尤其是慢性胰腺，但不包括急性胰腺、腹痛、胰腺腹腔轉(zhuǎn)移引起的癌性腹痛。在所有腹水病人中,胰性腹水所占比例小于5%,臨床較為罕見,國內(nèi)外文獻(xiàn)僅有零星報(bào)道。隨著慢性胰腺炎發(fā)病率的日益增加,對(duì)胰性腹水的診斷及治療的再認(rèn)識(shí)也更為重要。我們近期診斷治療1例,現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1分離人雙軌骨髓炎案患者男,22歲。因左中腹部疼痛伴食欲減退3個(gè)月入院。3個(gè)月前患者無原因及誘因出現(xiàn)左中腹部鈍痛,伴食欲減退,進(jìn)食后腹痛、腹脹加重,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予抑酸治療,癥狀無緩解。1周前行B超示:中大量腹水。至呼和浩特市傳染病院住院治療,行腹穿排除結(jié)核性腹水后于2010年9月12日轉(zhuǎn)入我院。入院后查血、尿、便常規(guī)及胸片無異常,血生化白蛋白28.8g/L,血淀粉酶1125IU/L(正常值30～110IU/L),脂肪酶2046U/L(正常值23～300IU/L),腹水穿刺檢查為淡紅色血性,比重1.024,白細(xì)胞數(shù)1280/ml,未找到腫瘤細(xì)胞。腹水葡萄糖6.62mmol/L,蛋白28.1g/L,氯化物104.52mmol/L。腹水淀粉酶479.7IU/L,脂肪酶156.7IU/L。腹水腫瘤標(biāo)記物CA125458.2U/ml,CA1995.7U/ml,CEA、AFP正常。腹部B超、CT、MRI提示慢性胰腺炎、主胰管擴(kuò)張、中大量腹水。1.2ercp示胰管開口狹窄患者入院后給予禁食水,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰液分泌、抑酸、全腸外營養(yǎng),并間斷放腹水治療2周后患者腹痛、腹脹癥狀緩解,腹水減少,腹圍縮小。患者未遵醫(yī)囑自行進(jìn)食后再次出現(xiàn)腹痛、腹脹,腹水增加,繼續(xù)上述方法保守治療1周,癥狀緩解不明顯,轉(zhuǎn)至北京301醫(yī)院行ERCP示胰管開口狹窄,體尾部有造影劑外漏,行胰管支架置入術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶均降至正常。術(shù)后第5周腹水全部吸收。2討論2.1胰腺和胰腺囊腫破裂胰源性腹水是在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上形成的。成人最常見原因?yàn)樾锞?而兒童多有腹部外傷史,10%左右病例無明確的致病原因。胰性腹水形成的機(jī)制并不十分清楚。通過ERCP或手術(shù)中的胰管造影顯示,約10%的病人胰管破裂,70%～80%的病人可以見到胰腺假性囊腫的破裂。胰腺急性炎癥發(fā)作時(shí),胰腺及其周圍組織壞死溶解,胰管破裂,瘺管形成,炎癥為周圍組織所局限,如胃壁、橫結(jié)腸、網(wǎng)膜等,進(jìn)而形成假性囊腫。與瘺管和(或)胰管交通的假性囊腫破裂,胰液滲漏入腹腔,刺激腹膜,滲出液增加,纖維素滲出,纖維組織增生,炎性細(xì)胞浸潤和彈性纖維變性,液體不能被大量吸收,積聚于腹腔,腹水形成。大網(wǎng)膜、胰腺周圍及腹腔淋巴管的阻塞、淋巴液外滲、繼發(fā)性腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活可能也參與了腹水的形成。如果胰管或胰腺囊腫的破裂發(fā)生在胰腺前部,與腹腔相通出現(xiàn)腹水。如果胰管或胰腺囊腫的破裂發(fā)生在胰腺后部,胰腺分泌液滲漏入腹膜后間隙并沿著食管及主動(dòng)脈裂孔流入縱隔,形成縱隔假性囊腫。如果囊腫穿破,液體進(jìn)入一側(cè)或雙側(cè)胸腔,形成了通過縱隔的胰管和胸腔間的交通,出現(xiàn)胰性胸水。如果僅少量左側(cè)胸腔積液可能是與急性胰腺炎相關(guān)的自限性癥狀性胸水,不能診斷為胰性胸水。2.2胰性長江大橋ercp胰性腹水臨床表現(xiàn)無特異性,主要表現(xiàn)為無痛性腹水、腹部不適、腹脹,少數(shù)有惡心、嘔吐等消化道癥狀,有時(shí)有脂肪瀉、血糖升高等胰腺內(nèi)外分泌功能障礙表現(xiàn)。由于進(jìn)食量明顯減少甚至不能進(jìn)食,大量血漿蛋白丟失,病人體質(zhì)常迅速下降,表現(xiàn)為明顯消瘦和全身乏力,有時(shí)有發(fā)熱。雖然腹水淀粉酶很高,卻一般不會(huì)有腹膜炎,這可能是由于淀粉酶從胰管漏入腹腔而滅活所致。胰性腹水的診斷關(guān)鍵在于對(duì)本癥的警惕性。血清淀粉酶升高、腹水淀粉酶上升和蛋白含量的增加為本病的三聯(lián)癥。B超、CT及MRI可發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫、胰管擴(kuò)張等慢性胰腺炎改變,ERCP檢查除發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石外,部分病例可看到造影劑外溢,從而確定胰管破裂的部位。故凡診斷胰性腹水的病人,ERCP均應(yīng)列為常規(guī)。本例有腹痛、腹瀉、乏力、消瘦等癥狀,后期腹脹明顯,腹水淀粉酶、脂肪酶、白蛋白明顯升高。行ERCP發(fā)現(xiàn)胰管破裂,滲漏部位位于胰管體尾部。2.3胰腺內(nèi)引流術(shù)胰性腹水的治療包括:內(nèi)科保守治療,內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療包括要素飲食、全腸外營養(yǎng)、穿刺引流、持續(xù)經(jīng)皮引流、生長抑素類制劑。治療目的是讓胰腺“休息”,減少其分泌,供給足夠的營養(yǎng)支持,盡量減少腹水,促使腹膜接近漏出部位以使瘺管閉合。治療失敗率可達(dá)50%,且死亡率較高,雖然單純內(nèi)科保守治療不可取。但內(nèi)科保守治療可改善病人營養(yǎng)狀況,作為內(nèi)鏡下和手術(shù)治療的輔助措施,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下治療包括十二指腸乳頭切開和胰管內(nèi)支架置入。Bracher等報(bào)道用聚乙烯支架治療8例病人,7例腹水完全吸收,支架在3～6周后取出,隨訪14個(gè)月未發(fā)現(xiàn)感染、急性胰腺炎、支架堵塞,胰管變形等并發(fā)癥。置管達(dá)到胰瘺的部位有效,經(jīng)過括約肌內(nèi)而不達(dá)到瘺的部位同樣有效,后者降低胰管內(nèi)高壓,促使胰瘺自行愈合。內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下治療無效的病人,可行外科手術(shù)。手術(shù)治療必須先明確胰管的基礎(chǔ)疾病,胰管損傷的位置,然后引流與此相通的囊腫,使胰管系統(tǒng)減壓,使?jié)B漏的胰管封閉。因外引流術(shù)有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如出血、感染、瘺管未閉等,復(fù)發(fā)率和死亡率均較高。手術(shù)方式首選內(nèi)引流術(shù)。本例病人經(jīng)內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下治療有效