李學(xué)銘治療雜病經(jīng)驗

李學(xué)銘治療雜病經(jīng)驗

著名中醫(yī)內(nèi)科和腎臟內(nèi)科專家，中醫(yī)第一批具有學(xué)術(shù)經(jīng)驗的教師，浙江省著名中醫(yī)李學(xué)明先生。自1957年起，他從現(xiàn)代著名中醫(yī)葉錫春和石培堂了解了葉思春和石二老的真實故事。一生致力于研究岐黃。他致力于研究內(nèi)經(jīng)、傷寒、缺錢、加熱疾病、草本植物、方劑和金元的理論。他在臨床實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實踐，在中醫(yī)臨床50多年的基礎(chǔ)上，廣泛收集食譜，積累豐富臨床經(jīng)驗。善治疑難重證,療效顯著,為發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)奉獻(xiàn)了他自己的一生。筆者有幸跟師隨診,聆聽教誨,獲益匪淺,在先生羽化一周年之際,將其臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗擷拾點滴,以饗讀者。1審察病機(jī),無失氣宜,疏其氣功李老師熟讀《內(nèi)經(jīng)》,指導(dǎo)臨床辨證論治。尤其崇尚《內(nèi)經(jīng)》的病機(jī)十九條,對病機(jī)十九條結(jié)合臨床反復(fù)研究,并詳加注撰,頗多發(fā)揮。常說:病機(jī)十九條是各種病因(外感與內(nèi)傷)與出現(xiàn)相關(guān)癥狀之間的機(jī)理,是疾病變化和眾多癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系,是指導(dǎo)辨證論治中對疾病“定位”“定性”“定治療”的方法學(xué)。只有審察病機(jī),無失氣宜”,這才能達(dá)到“疏其氣血,令其條達(dá),而致和平”的治療目的。如一男性老年,68歲,黑龍江某市人,因排尿不暢,尿后余瀝難凈,舌胖苔簿,脈細(xì)尺弱,排尿并無澀痛,尿檢亦屬正常,以往曾經(jīng)西醫(yī)檢查,除B超提示為前列腺肥大,膀胱殘余尿增加以外,無異常發(fā)現(xiàn)。病人來李老師處求診。李老師認(rèn)為本例據(jù)“諸厥固泄,皆屬于下”,便知諸癥責(zé)之于下焦之腎。固是前后不通,泄為二陰不固,應(yīng)按癃閉論治。此老年腎虛,陽氣式微,氣化不及州都,膀胱不利而又失約,加以病久,難免積瘀。處方用滋腎通關(guān)丸加味。炒黃柏6g,炙知母10g,上肉桂(后下)2g,炙當(dāng)歸10g,桃仁10g,瞿麥15g,車前草10g,蒼耳子10g,炒杜仲15g,潼蒺藜10g,鎖陽10g。服藥14帖后復(fù)診,排尿不暢癥狀明顯好轉(zhuǎn),尿后淋瀝不凈略有改善。原方出入帶回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。2李老師—效景岳、承葉桂,師古不泥在遣方用藥上,李老師善用古方、經(jīng)方。李老師非常推崇李東垣的當(dāng)歸六黃湯,當(dāng)歸六黃湯出自李東垣蘭室秘藏》卷下,功用為滋陰瀉火,固表止汗,專為陰虛火旺之盜汗而設(shè)。李老師認(rèn)為:方中黃芪、當(dāng)歸、生地、熟地補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰,黃芩、黃連、黃柏瀉火除煩,誠有清熱滋陰、固表止汗之功,所謂”善補(bǔ)陰者于陽中求陰”,本方養(yǎng)陰與清熱并用,益氣固表與瀉內(nèi)火相配,內(nèi)外兼顧,使?fàn)I陰內(nèi)守,衛(wèi)外固密,實為一首補(bǔ)瀉并重,陰陽兼調(diào)的方劑。如患者,男,40歲,白天汗出較多,夜間更甚,常要換衣2~3次,醒來即收,已3年余,多地就醫(yī)療效不明顯,伴倦怠乏力,心煩,口苦,腰酸,口唇發(fā)干,多夢,五心煩熱,時有耳鳴,大便干結(jié),舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。慕名前來李老師處就診,李老師給予處方:黃芪30g,當(dāng)歸10g,生地12g,熟地9g,黃連5g,黃芩10g,黃柏6g,生牡蠣30g,穞豆衣15g,甘草10g,七貼。病人復(fù)診時,盜汗?jié)u收,精神明顯改善,腰酸漸除,耳鳴減少,多夢減少,大便轉(zhuǎn)常,舌紅苔薄白,脈弦。再用原方去黃芩、熟地加炒白術(shù)12g,防風(fēng)10g,7貼,病人出汗?jié)u止。李老師認(rèn)為:東垣當(dāng)歸六黃湯為調(diào)和陰陽,以期平衡而設(shè)。經(jīng)云,“形不足者,溫之以氣”,“精不足者,補(bǔ)之以味”。黃芪味甘而薄補(bǔ)氣,當(dāng)歸味甘而厚益血;虛其氣者,黃芪在所必用,虛其血者,亦必先補(bǔ)其氣;一似收甘溫除熱之效,一則奏生血退熱之功,此黃芪數(shù)倍于當(dāng)歸之意。地黃當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血和營為臣藥,二地質(zhì)潤多液,既能補(bǔ)血,又長于滋陰;方中黃芪與當(dāng)歸配伍,又起到有形之血生于無形之氣,陽生陰長。在滋陰養(yǎng)血同時,運(yùn)用黃連、黃芩、黃柏分清上中下三焦之熱,顧及真陰外泄之虛陽,雖然劑量輕清,既補(bǔ)陽又清虛熱,起事半功倍之效。李老師常用張景岳的金水六君煎,此方出自《景岳全書》“新方八陣·和陣”之首劑,具有滋陰化痰的功能,主對素體陰虛、痰濁內(nèi)留而致病。方中熟地、當(dāng)歸填精陰、補(bǔ)命門精血,以治其本,為方中之補(bǔ)法。二陳湯燥化濕痰,燥濕運(yùn)脾、消肺中之痰濁,為方中之消法。兩者相合,滋陰而不致膩滯,化痰又不礙養(yǎng)陰,一補(bǔ)一消,以調(diào)金水之目的。他還說:“葉桂亦主張,久嗽,治肺不愈,金水同療”。如某患者,女,31歲,咳嗽2月,時輕時重,痰少質(zhì)稠,咯痰不松,咽干咽癢,苔薄燥,脈細(xì)澀,此久咳傷陰、痰熱不清,肺失清肅,李老師給予處方:生地12g,熟地9g,當(dāng)歸10g,法半夏10g,橘紅10g,茯苓10g,炙蘇子,炒黃芩16g,虎杖根40g,黛蛤散20g,生甘草5g,生姜2片,5劑。二診癥狀緩解,咳痰已松,咳嗽減輕,原法出入,又服5劑痊愈。本方取歸、地溫潤,治咳嗽上氣,意在補(bǔ)北;二陳化痰,旨在生金;生姜味辛,散肺表之余邪,防歸、地之滋膩;黃芩虎杖清肺熱,黛蛤散以消木火刑金之因。藥后陰液復(fù)、痰熱清、肺氣順,咳嗽愈。先生認(rèn)為本方名冠以“金水”,意在調(diào)整肺腎母子關(guān)系。因腎為水臟,腎精充盈,中州健運(yùn),則水濕豈能犯肺。3治療慢性腎衰冠心病老師精于內(nèi)科,臨床辨證準(zhǔn)確,用藥精簡,通常達(dá)變,不拘一格,效若桴鼓。李老師常說:“用藥如用兵,需辨證明、思路清,方能用藥精、療效好?！崩罾蠋熞环匠Ｓ?-12味左右,在配伍劑量上反復(fù)斟酌,但療效顯著。如對大黃的應(yīng)用,他說:大黃性味苦寒,峻利猛烈,蕩滌實熱,功用卓著,故為臨床所常用。就慢性腎衰尿毒癥來說,除了把握大黃的配伍以外,更應(yīng)注意應(yīng)用大黃的劑量,目的是最大限度地發(fā)揮大黃的療效,并減少其損耗正氣的副作用。李老師最早在70年代初,應(yīng)用附子大黃湯為主治療慢性腎衰尿毒癥,大黃的用量為每帖30g,輔以附子10g。李老師認(rèn)為,尿毒癥患者所出現(xiàn)的便秘、惡心、嘔吐、脘痞、腹脹、納呆、苔黃厚、脈沉滑而舌質(zhì)胖嫩等見癥,此為溺毒壅阻,邪結(jié)陽明,腑氣不通,濁氣上逆所致;加以久病,正氣大虛,故宜附子大黃湯,以大劑錦紋峻下,蕩滌壅結(jié)之濁邪,復(fù)以適量之附子,顧護(hù)已損之正氣,此為正治,自當(dāng)取效。大黃為治療慢性腎衰尿毒癥的主要藥物,須長期應(yīng)用,但長期服用大劑量的大黃必然損傷正氣。因藥后得下,下焦實熱已泄,中焦?jié)嵝拔闯?其邪結(jié)的部位已從手陽明大腸移至足陽明胃,如果再用大劑量大黃峻下,徒傷正氣。故李老師酌情減量,把大黃的劑量從每劑30g減為10g,藥后得便,再減至每劑6g,合黃芩、黃連成三黃瀉心,與溫膽湯同用,泄熱燥濕消痞,復(fù)中焦氣機(jī)之升降,或用大黃2g,配合當(dāng)歸、桃仁、黃芪,作為行瘀消結(jié),這樣應(yīng)用大黃,既保持其正常的治療作用,又避免了損傷正氣的副作用,與持續(xù)應(yīng)用大劑量的大黃相比較,在降低血肌酐方面,其療效明