CMR各序列判讀及心肌細(xì)胞活性評估

CMR各序列判讀

個人體會進修醫(yī)生|文開龍進修單位|四川省四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科所在單位|黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院影像中心ANATOMYFLOWMETABOLISMPERFUSIONVIABILITYMRTaggingFUNCTIONMRCACEMRACMRMorphology形態(tài)學(xué)CINE(心肌壁功能)首次灌注(EGE)流量流速延遲增強(LGE)心肌細(xì)胞活性1.平行室間隔的左室長軸位（RAO）在橫斷面圖像中選室間隔、左右心室最佳層面為背景，掃描定位線平行室間隔。該方法用于顯示左房室、二尖瓣及左室流出道。2.左室短軸位二尖瓣室間隔右心室左心室左心室右心室乳突肌右心房左心房短長以（RAO）位為定位像，掃描層面垂直于心尖至主動脈瓣連線或平行于二尖瓣。用四腔心位掃描定位線垂直室間隔。顯示后側(cè)壁、室間隔、乳突肌，適用于心肌血供的評價及心功能分析。

3.左前斜位（LAO）在顯示心室、房室瓣橫斷面像上掃描定位線沿雙側(cè)房室瓣方向與房間隔垂直。用于顯示左右心室上、下腔靜脈和升、降主動脈。4.垂直室間隔的左室長軸位以短軸像為定位像，掃描層面與室間隔垂直或用四腔心位與室間隔平行。用于顯示心尖、后側(cè)壁、室間隔及心功能分析。5.四腔心以平行室間隔的左室長軸位為定位像，掃描定位線通過心尖與二尖瓣連線中心。可結(jié)合電影技術(shù)顯示房間隔、室間隔缺損，二尖瓣及三尖瓣病變。二尖瓣6.其他五腔心—沿心尖與二尖瓣連線中心偏上定位成像，可同時顯示左室流入道和流出道。房室流出道位—用于顯示肺動脈瓣和左室流出道。右房室兩腔位—主要用于三尖瓣功能顯示。主動脈弓位—掃描層面通過主動脈弓平面，顯示

主動脈弓及升、降主動脈。注意點：人體心臟自然軸位常與人體的冠、矢、軸位不一致，實際操作要結(jié)合診斷需要，設(shè)定斷面應(yīng)與心臟解剖及顯示目的相結(jié)合。

橫軸位左室二腔心位(平行室間隔長軸位)類四腔心位

短軸位四腔心位

短軸位

心底短軸位常用心臟檢查平面定位方法

(參考顏色標(biāo)記)

橫軸位

右室流出道左側(cè)二腔心

左室流出道肺動脈瓣三尖瓣主動脈瓣膜矢狀位pvpvmvtv二尖瓣mvmv開放關(guān)閉av開放關(guān)閉升主動脈橫軸位主動脈弓流出道及心腔瓣膜主動脈右側(cè)二腔心LV:左心室LA:左心房RV:右心室RA:右心房Ao: 主動脈PA:肺動脈lpa:左肺動脈rpa:右肺動脈SVC:上腔靜脈IVC:下腔靜脈pv:肺靜脈rpv:右肺靜脈av: 主動脈瓣mv:二尖瓣tv: 三尖瓣pv: 肺動脈瓣rvot:右室流出道LVRVLARVRALVAomvtvAoLARAavrvotRVAoPArpaSVCAolpaSVCRAIVCrparpvPALAAoLVav

LARVRALVmvtvLAAoRVrpaLVPAPvrvotAoLVIVCAorpaLAlpaLVRASVCAoavlpaAoPARALV心臟正常解剖關(guān)系心臟大血管常用掃描序列自旋回波（SE）反轉(zhuǎn)回波脂肪抑制（STIR）梯度回波（GRE—擾相技術(shù)FLASH、FFE、GRASS、

GFE、STAGE等）相位重聚技術(shù)FISP、TFE、SSFPRefocusedGrass、FAST、PSIF）常規(guī)電影（CINE）一個心動周期內(nèi)重復(fù)多次獲得不同時相快速自旋回波（FSE—TSE、DFSE、RASE、MESSFRFSE）半傅立葉成像（HASTE、HASTEIRM、HATSEIR）超快速梯度回波（FSPGR—TurboFLASH、TFEsnapshotFlash或Grass、SMASH）三維成像(3DFISP、

3DturboFlash、FIESTA)白血技術(shù)(FASTCINE)—梯度快速白血電影、節(jié)段電影（單層面多相位、多層面單時相、多層面多時相、實時電影黑血技術(shù)(DIFSEDoubleIRFSE、TripleIRFSETurboFISP等）回波平面成像(EPI)—SE、GRE、IR單次激發(fā)、多次激發(fā)、混合激發(fā)螺旋掃描(Spiral）對比增強磁共振血管成像（CE-MRA）

心臟檢查脈沖序列黑血技術(shù):ECGGatedSET1

DoubleIR&TripleIR亮血技術(shù):Cine

FastCard或FiestaCine

FastCardwithTagging心肌灌注:FGRET心肌延遲增強:FGREwithIRprepared磁共振心臟電影成像

利用磁共振梯度快速成像序列，對心臟快速采集并產(chǎn)生運動過程的同一層面的、不同時相的、靜止的圖像。全部時相對應(yīng)的一系列靜態(tài)的心臟圖像以連續(xù)循環(huán)的方式顯示即為電影圖像。標(biāo)準(zhǔn)梯度回波脈沖序列采集1-4層電影成像需要3-5分鐘，是顯示心臟和大血管的亮血電影圖像。其特點是序列在一個心動周期內(nèi)重復(fù)多次以獲得不同心臟時相的圖像。（常規(guī)電影CINE）True-FISPcinewithshortTR/TE血池和心肌之間更高的對比白血技術(shù)（四腔心）白血技術(shù)（短軸位）心臟舒張期于左心室內(nèi)顯示主動脈瓣返流所致的低信號區(qū)

心臟收縮期自左心室經(jīng)二尖瓣口向左心房內(nèi)噴射的低信號血流束

心臟舒張期二尖瓣瓣膜開放受限，嚴(yán)重者可見自左心房向左心室內(nèi)低信號血流束黑血技術(shù)（DIFSEDoubleIRFSE、TripleIRFSETurboFISP等)將分段采集的白血技術(shù)加以改進的序列技術(shù)，其主要部分是追加了一個可除去血流信號、但不影響靜態(tài)組織的翻轉(zhuǎn)脈沖。在序列中，從翻轉(zhuǎn)脈沖到零相位編碼采樣有一個很長的延遲時間，該期間內(nèi)原血管內(nèi)的血液全部流出，取而代之的是新流入的未經(jīng)激發(fā)的血液，其結(jié)果使一定流速范圍內(nèi)的血流成為黑色。特點：理想抑制血液信號有效抑制脂肪信號，突出長T2信號解剖結(jié)構(gòu)、病變更清楚黑血技術(shù)（DoubleIRFSE）TripleIRFSE黑血技術(shù)心臟形態(tài)學(xué)檢查(Morphology)心臟功能學(xué)檢查(Function)心肌灌注檢查(Perfusion)心肌活性檢查(Viability)磁共振頻譜(Spectroscopy)冠狀動脈成像(MRCoronaryAngiography)血流定量(FlowQuantification)磁共振斑塊成像（Plaqueimaging)心臟磁共振臨床及科研應(yīng)用形態(tài)學(xué)影像通過不同成像技術(shù)獲得不同組織的極好對比a.黑血技術(shù)T2加權(quán)像顯示消除血流信號的組織對比b.亮血技術(shù)像T-FISP

顯示心肌非常清晰（左心室壁乳頭?。゛.b.c.TSE-T1加權(quán)像顯示梗塞后心肌脂肪浸潤c.先天性心臟病房間隔缺損伴二尖瓣關(guān)閉不全心臟纖維肉瘤四腔位短軸位心臟腫瘤及占位FSE黑血技術(shù)FSE單次激發(fā)心臟肉瘤心包積液心包積液心臟轉(zhuǎn)移瘤右心室（局部放大）a.

亮血技術(shù)像True-FISP

顯示心包滲出積液a.b.心肌梗塞顯示左心室乳頭肌非常清晰左心室壁變薄心包積液b.心包疾病心包囊腫心包囊腫心臟形態(tài)學(xué)檢查(Morphology)心臟功能學(xué)檢查(Function)心肌灌注檢查(Perfusion)心肌活性檢查(Viability)磁共振頻譜(Spectroscopy)冠狀動脈成像(MRCoronaryAngiography)血流定量(FlowQuantification)磁共振斑塊成像（Plaqueimaging)心臟磁共振臨床及科研應(yīng)用磁共振心功能分析將所有短軸位電影序列及四腔心電影序列裝載到Argus軟件中進行處理

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

ED：舒張末期ES：收縮末期EF：射血分?jǐn)?shù)EDV：舒張末期容積ESV：收縮末期容積SV：每博輸出量CO：心博出量

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

磁共振心功能分析

FASTCINE心臟形態(tài)學(xué)檢查(Morphology)心臟功能學(xué)檢查(Function)心肌灌注檢查(Perfusion)心肌活性檢查(Viability)磁共振頻譜(Spectroscopy)冠狀動脈成像(MRCoronaryAngiography)血流定量(FlowQuantification)磁共振斑塊成像（Plaqueimaging)心臟磁共振臨床及科研應(yīng)用要點：極短的采集時間,即高時間分辨率足夠的T1-或T2-權(quán)重高分辨高對比相對次要方法：EPI序列、2DFGRE、3DMDE、true-FISP造影劑-GdTA或血池造影劑負(fù)荷試驗專用藥：Dipyridamole潘生丁Adenosine腺苷Dobutamine多巴酚丁胺首過時相(firstpass)

延遲灌注時相(delayperfusion)心肌灌注檢查(Perfusion)心肌灌注反映心臟生理代謝的過程（形態(tài)學(xué)和功能檢查是結(jié)構(gòu)和活動狀態(tài)的表現(xiàn)）通過團注造影劑后,以超快速成像方法記錄造影劑流經(jīng)心肌的全過程,并進行局部組織的血供分析。目的：了解心肌灌注儲備（MPR）了解冠狀動脈灌注儲備（CFR）檢測心肌缺血、冠心病的診斷指標(biāo)，幫助評估冠脈治療（球囊擴張、支架、搭橋等）的可靠依據(jù)。掃描過程：靜息狀態(tài)掃描首過時相注藥動態(tài)掃描－延遲１２分鐘做延遲灌注掃描－２０分鐘后延遲掃描負(fù)荷試驗掃描注入潘生?。捶昼姾笸蠏呙瑁ㄏ佘招杞o藥需同時進行心肌灌注掃描）首過時相主要評估心肌微循環(huán)，注藥速度3-5ml/s速度第一重要，藥物迅速分布于心肌組織的細(xì)胞外間隙，信號強度改變，觀察充盈缺損情況延遲時相主要看造影劑滯留，反映心肌強化情況

首過灌注

藥物作用原理：選擇性冠脈擴張藥物，使正常冠脈血流量增加45倍。冠脈有狹窄時，出現(xiàn)“冠脈盜血”現(xiàn)象。同時，可使冠脈血流速度增加，心內(nèi)膜下冠脈血流減少而更易缺血。此時給造影劑，就能發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下無法發(fā)現(xiàn)的心肌缺血灶。負(fù)荷藥物類型：

1.正性肌力類藥物(stressagent)：多巴酚丁胺(Dobutamine)2.冠脈擴張類藥物(vasodilators)：腺苷(Adenosine)、潘生丁

(Dipyridamole原理：梗死心肌強化的機制，盡管尚無定論，但梗死心肌或瘢痕的細(xì)胞間隙增大和造影劑流入/流出時間常數(shù)的延長被認(rèn)為是最可能機制。這都可能導(dǎo)致正常心肌和病變組織間的造影劑濃度差異，在MR影像中呈現(xiàn)明顯的高信號。

特征：于心肌灌注MR影像延遲時相呈現(xiàn)高信號的是梗死心肌，這個結(jié)論為大多數(shù)研究所證實。延遲增強心肌活性的區(qū)分心肌活性檢查(Viability)活性心肌1.正常心肌2.頓抑心肌—短暫心肌缺血（20分鐘內(nèi)）后再灌注使心肌得以存活?；謴?fù)正常縮舒功能需要一段時間。3.冬眠心肌—長期慢性心肌血供減少或心肌灌注儲備減少致舒縮功能下降。如血供恢復(fù)心肌功能可恢復(fù)正常，反之則有缺血的壞死可能。無活性心肌包括壞死心肌和瘢痕組織。無法恢復(fù)心肌功能。確定缺血心肌存活的意義●對心肌梗塞后是否須做冠脈球囊擴張、冠脈內(nèi)支架、冠脈搭橋術(shù)和心肌激光打孔療法、基因療法等血管重建術(shù)治療提供了重要依據(jù)。

磁共振對確定心肌存活的優(yōu)勢●磁共振可從心臟的運動情況、心肌灌注情況、延遲強化三個方面來評價心肌缺血的程度和壞死心肌的范圍?！駸o創(chuàng)傷●空間分辨率和圖像清晰度高（對比PET、SPECT、USC）

通過快速電影測定心肌運動（收縮率）心肌運動幅度小于1mm為壞死心肌。通過短軸位觀察心肌厚度，心肌厚度5mm以上表明心肌存活。小于5mm有心肌壞死或癍痕，心肌顯示變薄，運動明顯減弱，信號顯示壞死心肌為高信號，存活心肌為低信號。做心肌負(fù)荷試驗，給血管擴張藥后，收縮末期心肌運動大于2mm有可能恢復(fù)，小于2mm則為心肌壞死。注入造影劑首過時相期正常心肌快速強化，缺血心肌強化慢。延遲時相期心肌壞死區(qū)造影劑滯留強化，造影劑滯留越少，表明壞死心肌越少。低信號的灌注缺損區(qū)首次灌注延遲掃描高信號的延遲強化區(qū)活性心肌——正常心肌、頓抑心肌、冬眠心肌

首過強化正?；蚪档汀o延遲強化，存活的、可逆性損害心肌無活性心肌——梗死心肌

首過強化信號減低、延遲掃描強化，無活性的梗死心肌

低信號的灌注缺損區(qū)首次灌注延遲掃描高信號的延遲強化區(qū)T

T2WI側(cè)壁局部心肌水腫區(qū)域首次灌注未顯示任何微血管阻塞

延遲掃描(C、D)明顯強化透壁梗死區(qū)域首次灌注未顯示任何微血管阻塞

T2WI心內(nèi)膜下廣泛高信