2023年ESC指南：感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防(中文版)剖析

2023ESC指南：感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防〔中文版〕指南中強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用，與上版指南僅強調(diào)心臟超聲不同。病醫(yī)生，醫(yī)院同時應(yīng)設(shè)置診斷及心外科手術(shù)專用快速通道。IEICU中、IE合并癌癥及消耗性〔非細(xì)菌性〕感染性心內(nèi)膜炎患者的診療建議等狀況的治理。強調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合，并留意對高危人群進(jìn)展抗菌藥物預(yù)防用藥。對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出的抗菌藥物治療方案。下述感染性心內(nèi)膜炎的高?；颊咝懈呶２僮鲿r需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物其他類型的瓣膜疾病或者先天性心臟病患者不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。IIC〕AHA指南推舉對承受心臟移植后發(fā)生瓣膜病的患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但卻缺乏有力證據(jù)支持，ESC專家組不推舉對這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。同樣，指南不推舉對中?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如任何形式的自然瓣膜疾病患者〔包括最常見的狀況：主動脈二尖瓣、三尖瓣脫垂和鈣化性主動脈瓣狹窄〕。相關(guān)高危操作的抗菌藥物應(yīng)用原則下述口腔操作不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：非感染區(qū)域的局部麻醉注射、淺齲治療、拆線、X線檢查、放置或調(diào)整可移動的口腔修復(fù)及正畸裝置、乳牙脫落后、口腔黏膜及唇部創(chuàng)傷后?！睮IC〕下述呼吸道操作不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻插管、氣管插管。IIC〕產(chǎn)、經(jīng)食管心動超聲描記術(shù)?！睮IC〕皮膚及軟組織操作不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。IIC〕抗菌藥物的選擇30-60分鐘應(yīng)用阿莫西林2g50mg/kg口服或靜滴〔1g兒童50mg/kg2g/50mg/kgi.600mg/20mg/kg口服或靜滴。不推舉應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物。球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對腸球菌〔可選用氨芐西林、阿莫西林、萬古霉素〕，皮膚及骨骼肌肉操作時需針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。心臟或血管手術(shù)：早期人工瓣膜感染〔1年〕最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他外源性材料植入術(shù)前至少2周將潛在的口腔感染灶去除。但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。IE30%。盡管不推舉在侵入操作前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但操心血管手術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防局部及全身感染的推舉意見2周將潛在的感染灶去除。〔IIa，C〕對于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)不推舉對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)展系統(tǒng)性治療或局部治療。IIC〕ESC專家組猛烈建議組建專業(yè)化團隊〔心內(nèi)膜炎團隊〕在治療中心對IE患者進(jìn)展治療。需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型B〕非簡單性IE，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心。〔IIa，B〕治療中心的要求可為患者隨時進(jìn)展檢查，包括經(jīng)胸壁或經(jīng)食管心動超聲描記術(shù)、CT、MRI、核素顯像等。治療中心擁有多學(xué)科的專家，至少包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、感染科及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可心?nèi)膜炎團隊的任務(wù)應(yīng)定期進(jìn)展病例爭論、術(shù)前爭論，并制定相應(yīng)隨訪打算。依據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式。參與國際國內(nèi)學(xué)術(shù)溝通，公布中心的發(fā)病狀況及死亡狀況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育。感染性心內(nèi)膜炎的診斷臨床特點患者消滅各種不同的臨床病癥時均應(yīng)疑心IE的可能。它可以表現(xiàn)為急性或急進(jìn)性感染，也可表現(xiàn)為亞急專家早期介入指導(dǎo)治療決策。85％的患者存在心臟雜音。25IE急性IE患者仍可消滅典型的臨床表現(xiàn)，雖然，IE患者四周紅斑越來越少見，但通常消滅在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其病癥常不典型，發(fā)熱病癥較年輕人少見。這局部患者和其他高危人群〔如冠心病〔CHD〕或人工瓣膜〕應(yīng)高度疑心，以排解IE或避開延誤診斷。試驗室檢查IE患者手術(shù)評〔SOFA〕和肌酐去除率歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分〔EuroSCORE〕I。影像學(xué)檢查影像特別是超聲心動圖，無論在IE的診斷還是治療中均起著關(guān)鍵作用。經(jīng)食管心動超聲〔TOE〕在術(shù)前CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖〔FDG〕正電子放射斷層掃描〔PET〕/計算機斷層掃描〔CT〕或其他成像技術(shù)。此外，此外，18F-FDGPET/CT 在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反響。然而，目前并沒有足夠數(shù)據(jù)做出合理的建議。微生物診斷包括血培育陽性感染性心內(nèi)膜炎及血培育陰性感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的組織學(xué)診斷IE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必需收集在無菌容器中，不添加固定劑或培育基。整個樣本應(yīng)在微生物學(xué)試驗室進(jìn)展最正確恢復(fù)并鑒定微生物種類。5.可疑IE微生物血診斷策略IE48小時血培育仍為陰性，有必要聯(lián)系微生物學(xué)家。此外，外科手術(shù)獵取的心臟瓣膜必需進(jìn)展系統(tǒng)性培育，組織學(xué)檢查和PCR用于鑒別罕見微生物。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔IE〕除了依據(jù)瓣膜手術(shù)獵取的病理診斷外，臨床實踐中通常多依靠于患者近期心內(nèi)各種標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使得該病診斷變得更加困難。本次指南修訂工作組對診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了三點補充〔見表1〕心臟CT覺察心瓣膜四周病變，應(yīng)視作一個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；人工瓣膜疑似發(fā)生心內(nèi)膜炎，經(jīng)18F-FDGPET/CT〔僅當(dāng)假體植入超過3個月時〕或放射性標(biāo)記白細(xì)胞SPECT/CT 覺察植入部位四周存在特別活動，應(yīng)視作一個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；僅通過成像技術(shù)覺察近期發(fā)生栓塞大事或感染性動脈瘤，應(yīng)視作一個次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院患者預(yù)后評估IE15％-30％，快速識別死亡高風(fēng)險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程〔如準(zhǔn)時急診就診或行急癥手術(shù)〕供給時機，有助于改善患者的總體預(yù)后狀況。主要有4個因素可影響IE的預(yù)后，分別是：患者特征、抗菌藥物治療原則與用藥方法對于現(xiàn)有治療推舉還有6點補充建議：1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所轉(zhuǎn)變：目前不推舉用于治療葡萄球菌感染性NVE，由于該藥減輕腎毒性。僅當(dāng)有植入異物感染時〔僅當(dāng)有植入異物感染時〔如PVE〕才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天后一旦菌血癥消逝，就/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生。當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時，給藥時必需承受高劑量方案〔每天一次，藥量10mg/k〕，同時聯(lián)合其次種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避開消滅耐藥性?！不蚓Y而那些來自試驗性心內(nèi)膜炎模型治療數(shù)據(jù)的藥物則沒有納入指南?！睲IC〕界點，而不承受歐洲藥敏試驗委員會MIC界點，由于多數(shù)心內(nèi)膜炎數(shù)據(jù)是來自前者標(biāo)準(zhǔn)的MIC。IEIE的最正確治療方案以及經(jīng)驗性治療方案仍存爭議。3.葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療方案4.血培育陰性感染心內(nèi)膜炎的抗菌藥物治療方案5.IE患者初始閱歷性抗菌藥物用藥治療方案推舉左側(cè)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時限和指征〔自體瓣感染性心內(nèi)膜炎NVEPVE〕心衰水腫或心源性休克?！睮，B〕或超聲證明的血流淌力學(xué)紊亂?！睮，B〕未掌握感染真菌或耐藥菌引起的感染?！睮C〕樂觀抗感染治療及掌握敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培育陽性?！睮，C〕葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK) 預(yù)防栓塞>10mm?！睮，B〕主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>10mm而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險低。主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨巨大孤立性贅生物mm〕。〕主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>15mm感染性心內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治理CT或MRI排解存在顱內(nèi)出血后應(yīng)馬上手術(shù)?！睮Ia，B〕對于存在神經(jīng)外科病癥的感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT或MRI血管造影關(guān)心診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排解顱內(nèi)動脈瘤者，建議行一般血管造影?！睮Ia，B〕心臟關(guān)心設(shè)備相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎〔CDRIE〕：診斷、治療和預(yù)防診斷TTECDRIE而血培育結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行經(jīng)食管心臟超聲對于疑似CDRIE而血培育陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖。對于疑似CDRIE而血培育陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和18F-FDGPET/CT 掃描?！睮Ib，C〕治療原則CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的狀況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟關(guān)心設(shè)備?！睮，C〕C〕設(shè)備移除的方式假設(shè)皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離?！睮Ia，C〕重植入一旦認(rèn)定需要重植入，建議先進(jìn)展幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療。〔IIa，C〕〕不建議常規(guī)植入臨時起搏器?！睮IC〕預(yù)防C〕右心感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療指征，消滅以下幾種狀況則考慮手術(shù)治療〔IIa，C〕7天。反復(fù)消滅肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰。繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差。關(guān)于抗栓治療的假設(shè)干建議關(guān)于抗栓治療的假設(shè)干建議假設(shè)消滅大出血，建議停頓