多尿基本概念

多尿1整理ppt基本概念正常成人每日尿量:1000—1500ml尿PH:弱酸性尿比重:1.015—1.025尿滲透壓:40—1400mOsm/L(平均600—800)血滲透壓:290—310mOsm/L(平均300)晝尿：夜尿：3-4:112小時夜尿<750ml2整理ppt定義常用定義是絕對尿量每天多于3L，也有定義為與病生狀態(tài)不相稱的高尿量分類：水性多尿和溶質(zhì)性多尿，有的可為水和溶質(zhì)的混合性多尿3整理ppt腎臟重吸收

一部分：原尿的2/3在近曲小管重吸收，與尿的濃縮與稀釋功能無關(guān)另一部分：原尿的1/3在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，受ADH的控制4整理ppt水性多尿尿量大于3L/d尿液稀釋，尿滲透壓<250mOsm（通常<100）總的溶質(zhì)排泄相對正常多尿因水排泄過多5整理ppt水性多尿繼發(fā)于水?dāng)z取過多（原發(fā)性煩渴）腎小管對自由水的重吸收障礙（中樞性或腎性多尿）6整理ppt水性多尿血漿正常滲透壓為275-285mOsm/L血漿有效滲透壓的升高或血壓、有效循環(huán)容量的降低會刺激水的攝取水的排泄影響因素較多最重要的調(diào)節(jié)因素是精氨酸加壓素（AVP）7整理pptAVP下丘腦室上核，室旁核合成，垂體后葉分泌釋放后，AVP與V2受體結(jié)合（位于集合管腎上皮細(xì)胞的基底外側(cè)膜）激活腺苷酸環(huán)化酶CAMP合成增多激活蛋白激酶系統(tǒng)改變膜蛋白的構(gòu)型水分子通道打開水通透性增加尿液濃縮啟動一系列細(xì)胞反應(yīng)，插入細(xì)胞膜的水通道，調(diào)節(jié)集合管對水的重吸收8整理pptNaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+Na+GscAMP↑PKAK+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管ADH:抗利尿激素H2ONa+濃縮稀釋濃縮V2AQP-2

ADH作用部位9整理pptAVP維持滲透壓和體液容量恒定

滲透壓升高滲透壓感受器（下丘腦前部）細(xì)胞縮水產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳遞至下丘腦室上核室旁核AVP分泌增加

體液容量減少容量感受器（左右心房、腔靜脈、肺靜脈）AVP分泌增加

血壓下降壓力感受器（頸動脈竇、主動脈弓）AVP分泌血管收縮

AVP在血漿中濃度很低，無血管活性作用，但高濃度的AVP作用于V1受體可以引起血管收縮正中隆起的AVP纖維促進(jìn)ACTH釋放10整理ppt

AVP的作用11整理ppt12整理ppt血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系13整理ppt水性多尿腎臟對水重吸收功能的損傷會導(dǎo)致AVP對正常生理性刺激釋放的失?。ㄖ袠行曰蚰I性多尿）或腎臟對AVP反應(yīng)障礙（腎性多尿）多尿的程度主要取決于AVP缺乏或抵抗的程度14整理ppt中樞性多尿（一）繼發(fā)性尿崩任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥急性尿崩癥是因垂體后葉的直接損傷，延遲性尿崩是因垂體柄的離斷（儲存在垂體后葉的ADH可維持一段時間）15整理ppt中樞性多尿下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤，垂體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)（下丘腦垂體部位手術(shù)）創(chuàng)傷性尿崩癥約10%（嚴(yán)重腦外傷)血管疾?。⊿heehansyndrome,動脈硬化）炎癥（腦炎、腦膜炎、結(jié)核、麻疹）肉芽腫類（肉芽腫、組織細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)?。?6整理ppt中樞性多尿（二）特發(fā)性尿崩癥約占30%，下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體（三）遺傳性尿崩癥家族史，由AVP-神經(jīng)垂體素基因突變引起DIDMOAD綜合癥表現(xiàn)為尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾.罕見17整理ppt中樞性多尿下丘腦垂體手術(shù)所致的尿崩癥通常在術(shù)后1～6天出現(xiàn)分為3型暫時性：尿崩癥狀出現(xiàn)數(shù)天后消失（手術(shù)影響AVP釋放)持續(xù)性：尿崩癥狀出現(xiàn)后持續(xù)存在（視上核-神經(jīng)垂體束均損傷）三相性：尿崩癥狀出現(xiàn)-消失-持久性尿崩（AVP釋放功能喪失-功能恢復(fù)-視上核神經(jīng)元破壞）18整理ppt垂體柄損傷時三相性變化19整理ppt中樞性多尿完全性尿崩部分性尿崩24h尿量5-10L/d2.5-5L/d尿比重<1.005>1.010尿滲透壓50-200mOsm/L290-600mOsm/L血漿滲透壓>尿滲透壓尿滲透壓>血漿滲透壓20整理ppt腎性多尿腎臟對AVP的抵抗導(dǎo)致尿液濃縮功能的下降，原因為腎髓質(zhì)的損傷，V2受體濃度的下降或水通道蛋白表達(dá)的降低先天性的腎性多尿是AVP-V2受體的基因變異導(dǎo)致的X染色體的隱形遺傳，也可能因為水通道蛋白的基因變異21整理ppt腎性多尿高鈣、低鉀藥物：鋰（20-30%）、地美環(huán)素慢性腎臟疾?。篈TN多尿期系統(tǒng)性疾?。旱矸蹣幼冃?、鐮刀細(xì)胞病妊娠：胎盤釋放AVP降解酶，AVP降解增加，分娩后癥狀緩解22整理ppt低鉀原發(fā)性醛固酮增加：下丘腦-神經(jīng)垂體功能減退，AVP分泌過少，多尿失水，頑固性低鉀血癥繼發(fā)于各種原因長期的低血鉀：可引起腎小管空泡變性甚至腎小管壞死，腎小管重吸收鉀障礙，稱失鉀性腎炎

實驗室檢查除低血鉀外腎小管功能受損是其特點(diǎn)。23整理ppt高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或多發(fā)性骨髓瘤血鈣升高損害腎小管，重吸收功能下降亦易形成泌尿系結(jié)石，使腎小管功能進(jìn)一步受損24整理ppt腎疾病慢性腎衰竭的早期：夜尿增加急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭腎小管性酸中毒：代謝性酸中毒，堿性尿，尿的pH值在6以上25整理ppt溶質(zhì)性利尿?qū)е聡?yán)重脫水和高鈉血癥門診:糖尿病住院：高蛋白飲食，甘露醇26整理ppt溶質(zhì)性多尿電解質(zhì)或非電解質(zhì)分泌過多健康人溶質(zhì)分泌量為500-1000mOsm/d尿電解質(zhì)分泌量計算公式：2（尿Na+尿K）尿總量27整理ppt電解質(zhì)性多尿尿電解質(zhì)分泌量>600mOsm/d多為氯化鈉，因過多輸入NaCl或反復(fù)使用袢利尿劑，常伴高鈉血癥常伴水性多尿，導(dǎo)致混合性多尿總的溶質(zhì)分泌量（尿滲透壓與24小時尿量乘積）常顯著升高，水性多尿多正常28整理ppt禁水試驗方法：病人維持平時的飲食，日間和夜間每隔2小時留尿一次，共8次，分別測定尿量和尿比重尿量尿最高比重血滲透壓尿滲透壓正常明顯減少>1.020不變>800病理仍多<1.018升高變化不大29整理ppt血漿AVP測定隨意飲水禁水正常2.3-7.4pmol/L明顯升高中樞性尿崩(完全性）測不出測不出中樞性尿崩（不完全性）低于正常不增加或增加不多腎性尿崩偏高明顯升高30整理ppt禁水加壓試驗試驗時禁水，但可進(jìn)干食（尿量在5L/d以上者，需日間禁水，小于5L/d者可夜間禁水）試驗前測體重、血壓、血及尿滲透壓和尿比重禁飲8－12h后，每2h排尿1次，測尿量、尿比重、尿滲透壓，每小時測血壓和體重1次31整理ppt禁水加壓試驗當(dāng)尿比重大于1.020或尿滲透壓明顯高于正常滲透壓或連續(xù)2次尿量變化不大，尿滲透壓變化＜30mOsm/L時，抽血查血滲透壓皮下注射垂體加壓素5U，再每1h收集尿比重、尿滲透壓、血滲透壓觀察連續(xù)2小時32整理ppt禁水加壓試驗1、正常人禁水后尿量明顯減少，尿比重＞1.016，尿滲透壓明顯增加，超過800mOsm/L2、中樞性尿崩癥患者禁水后尿比重不升（＜1.005），而于用垂體加壓素后，尿比重上升，可＞1.016，尿滲透壓亦升高2倍以上。3、腎性尿崩癥患者禁水后尿液不能濃縮，注射垂體加壓素后仍無反應(yīng)33整理ppt禁水-加壓素試驗結(jié)果分析禁水試驗加壓素試驗診斷尿滲>血滲

尿滲升高≤5%或降低正常尿滲>血滲尿滲升高≥9%（10~50%）中樞性部分性尿崩癥尿滲<血滲尿滲升高≥50%中樞性完全性尿崩癥尿滲<血滲尿滲無變化或稍降低腎性完全性尿崩癥34整理ppt影像學(xué)診斷懷疑中樞性尿崩應(yīng)行顱腦/鞍區(qū)磁共振正常：神經(jīng)垂體后葉含儲存激素的內(nèi)分泌顆粒，80%為鞍區(qū)磁共振T1加權(quán)呈明亮高信號遺傳性:早期明亮高信號存在，隨尿崩程度加劇而消失腫瘤性：下丘腦腫物和垂體柄增粗，可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變。大部分垂體原發(fā)腫瘤生長相對緩慢，對合并尿崩且短時間內(nèi)迅速增大的腫瘤應(yīng)考慮鞍區(qū)轉(zhuǎn)移癌外傷：下丘腦或神經(jīng)垂體出血、垂體柄離斷或垂體梗塞35整理ppt診斷思路

多尿

尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓

正常、中樞性、腎性↓

影像學(xué)檢查(病因鑒別)36整理ppt禁水后尿滲/血滲禁水加壓試驗>1.0<1.0注射AVP后尿滲升高程度注射AVP后尿滲升高程度<9%>9%9-45%<9%>50%測AVP低高中樞性腎性正常部分性,中樞性尿崩可能中樞性尿崩腎性尿崩完全中樞性尿崩37整理ppt人工合成DDAVP（desmopresssin）

1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素縮血管作用是AVP的1/400抗利尿與升壓作用之比為4000：1作用時間達(dá)12～24小時目前最理想的抗利尿劑38整理ppt中樞性尿崩治療

（一）激素替代療法：1、去氨加壓素：

用法：鼻腔噴霧吸入10-20ug/次，bid1-4ug/次qd-bid皮下、靜脈注射口服醋去氨加壓素片劑（彌凝）0.1-0.4mgbid-tid2、長效尿崩停（鞣酸加壓素注射液5U/ml）用法：肌注從0.1ml開始

根據(jù)每日尿量增加到0.5～0.7ml/次維持3～5天

39整理ppt中樞性尿崩治療二）其他抗利尿藥:

1、雙克：利鈉>利水，血容量↓刺激AVP分泌，腎小球濾過率減少2、卡馬西平：能刺激AVP分泌

3、氯磺丙脲：刺激垂體釋放AVP，加強(qiáng)AVP對腎小管的作用

腎性尿崩癥無效，200～500mg，每日一次預(yù)后：

輕度腦損傷或感染引起的可完全恢復(fù)，特發(fā)性常屬永久性40整理ppt腎性尿崩治療噻嗪類消炎痛:減少腎血流量和近端小管對水和電解質(zhì)的重吸收，抑制PG合成酶25～50mg，tid阿米托利:腎濃縮功能增強(qiáng)，減少尿量

10～20mg/d41整理ppt治療中樞性尿崩伴垂體功能減退，其垂體激素缺乏的發(fā)生率由高到低排列為生長激素、糖皮質(zhì)激素、性腺激素、泌乳素和甲狀腺激素尿崩癥合并垂體前葉功能不全時尿崩癥癥狀反而會減輕，糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重（皮質(zhì)激素抑制AVP釋放，抵抗AVP對腎小管的作用）42整理pptCasereportCentraldiabetesinsipidus(CDI)isaninfrequentcomplicationofneurosarcoidosis(NS)Itspresentationmaybemaskedbyadrenalinsufficiency(AI)anduncoveredbysubsequentsteroidreplacementBMJCaseRep.2015Jan2243整理pptCasereportA45-year-oldwomanwithahistoryofNSwasdiagnosedwithsecondaryAIandintravenoushydrocortisoneOverthenextfewdays,however,thepatientdevelopedseverethirstandpolyuriaexceeding6Lofurineperday,accompaniedbyhypernatraemiaandhypo-osmolarurine.ShewaspresumedtohaveCDIduetoNS,andintranasaldesmopressinwasadministered.Thiseventuallynormalisedherurineoutputandserumsodium.BMJCaseRep.2015Jan2244整理pptCasereportAImaymaskthemanifestationofCDIbecauselowserumcortisolimpairsrenal-freewaterclearanceSteroidreplacementreversesthisprocessandunmasksanunderlyingCDIBMJCaseRep.2015Jan2245整理pptCasereportMetastasistothepituitarygland(MP)isarareclinicalproblemamongpatientswithcancerdisease.Accordingtotheliterature,itsincidenceisestimatedat1–3.6%ofpatientswithcancerdiseaseundergoingautopsyArchMedSci.2014May12;10(2):401-546整理pptDiabetesinsipidusasamainsymptomofcancer

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