臨床病理學(xué)概論

第一章臨床病理學(xué)概論

1整理ppt醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展日新月異，對疾病的診斷手段也日益增多。如患者在醫(yī)院進行疾病診療時要接受多種檢查，包括：查體，血、尿、糞常規(guī)，B超，透視，CT及MRI等，上述檢查對疾病的定性及定量診斷都具有重要的輔助及指導(dǎo)作用。眾所周之，病理學(xué)診斷是診斷率最高的檢測手段，故病理學(xué)診斷一直作為確診疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”或“最終診斷”。所以臨床病理學(xué)診斷是醫(yī)院醫(yī)療診斷工作中的中心環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)院診療質(zhì)量的基本保證。概述：2整理ppt

病理學(xué)從建立之時就負(fù)有一個重要使命，即協(xié)助臨床醫(yī)生對疾病做出診斷。早在1870年，柏林大學(xué)的CarlRuge及其同事JhannVeit最先將外科活檢作為重要的診斷工具。從此，病理學(xué)醫(yī)生通過對各種手術(shù)切除標(biāo)本、穿刺、脫落細胞及尸檢標(biāo)本的檢查，為臨床各種疾病提供病理學(xué)診斷或發(fā)現(xiàn)新的疾病。鑒于需做病理學(xué)檢查的標(biāo)本多數(shù)來自外科手術(shù)，故病理學(xué)中這一領(lǐng)域以往被稱為外科病理學(xué)，又稱為臨床病理學(xué)診斷。隨著臨床各學(xué)科檢查技術(shù)的進步和發(fā)展，這些名稱顯然已不全面，因為做病理學(xué)診斷的標(biāo)本已不只限于外科手術(shù)切除標(biāo)本，幾乎所有的臨床科室都可能送檢病理標(biāo)本，病理學(xué)報告的內(nèi)容也已超出當(dāng)初單純的病理學(xué)診斷，故現(xiàn)在又稱其為診斷病理學(xué)。診斷病理學(xué)現(xiàn)已成為病理學(xué)的一個主要分支，在疾病診斷、臨床治療及預(yù)后判斷中都發(fā)揮著不可替代的指導(dǎo)作用，是醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)學(xué)的一部分。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉病理學(xué)診斷的作用，同時也希望臨床醫(yī)生為病理醫(yī)生提供合格的標(biāo)本及詳細的臨床資料，盡可能減少病理學(xué)診斷的漏診和誤診率。積極開展臨床病理學(xué)討論會，大力開展尸檢工作。另一方面，病理學(xué)診斷和其他臨床學(xué)科一樣，也包括：①查證患者，收集、檢查患者的病變組織、血液及體液標(biāo)本；②直接參與疾病的診斷和指導(dǎo)治療；因此，它也是臨床一線工作的重要組成部分。3整理ppt第一節(jié)診斷病理學(xué)的任務(wù)

一

診斷病理學(xué)的任務(wù)及重要性（一）明確疾病的診斷（二）為臨床選擇治療方案提供依據(jù)1治療前協(xié)助確診及指導(dǎo)制定治療方案2術(shù)中對病變定性，指導(dǎo)確定手術(shù)切除范圍。（三）提供判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的信息。（四）觀察疾病的發(fā)展及判斷療效（五）提供可能的病因?qū)W證據(jù)或線索（六）促進臨床科學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)新的疾病或類型（七）提高臨床診斷水平4整理ppt（一）影響病理學(xué)診斷的主觀因素1診斷病理學(xué)涵蓋面之廣與病理醫(yī)生個人知識面有限之間的矛盾。2病理醫(yī)生的層次和個人技術(shù)理論水平的差異。3病理學(xué)診斷的主觀性和經(jīng)驗積累方面的矛盾。4有少數(shù)疾病，特別是腫瘤，其病變本身就處在兩病或多病交界或良、惡交界狀態(tài)，因而成為疑難病例。5在診斷病理學(xué)中尚有一些新的未知的疾病或病變需要進一步研究和發(fā)現(xiàn)。

二

診斷病理學(xué)的局限性5整理ppt（二）影響病理學(xué)診斷的客觀因素①送檢病理學(xué)檢查的取材不足或取材不當(dāng)。②取出的組織標(biāo)本固定或送達不規(guī)范。③未能提供病理學(xué)診斷所需的詳細臨床資料。

2來自病理標(biāo)本制作技術(shù)方面的因素。1來自臨床方面的因素。6整理ppt第二節(jié)診斷病理學(xué)的標(biāo)本獲取及檢查方法

一

病理活體組織檢查是指應(yīng)診斷、治療的需要，從患者體內(nèi)切取、鉗取、摘除、搔刮或穿刺等方法取出病變組織，進行病理學(xué)檢查的技術(shù)?；顧z病理組織學(xué)診斷過程一般是肉眼觀察送檢的標(biāo)本→取材→固定、石蠟包埋→制成薄切片→H-E染色→光學(xué)顯微鏡下觀察。通過對病變組織及細胞形態(tài)的分析、識別，再結(jié)合肉眼觀察及臨床相關(guān)資料，做出各種疾病的診斷。

活檢可分為三類。7整理ppt術(shù)前活檢是指在治療性手術(shù)前或在其他治療（如放療、化療）前所做的活檢。其取材的常見形式多為：1切取活檢切取活檢（incisionalbiopsy）指從病變組織上直接切取小塊組織送檢，是目前常用的活檢方法之一。它適用于位置較深、體積較大的病變。此法優(yōu)點是取材部位準(zhǔn)確，組織損傷較小，容易得到較滿意的組織供病理學(xué)診斷。2鉗取活檢鉗取活檢（bitebiopsy）適用于皮膚、口唇、口腔粘膜、鼻咽、宮頸等處，也可通過內(nèi)鏡檢查鉗取食管、胃、支氣管、泌尿道等處組織。鉗取組織多為體表或腔道粘膜組織表面的病變，特別是外生性或潰瘍性腫瘤。

（一）術(shù)前活檢8整理ppt3切除活檢切除活檢（excisionalbiopsy）適用于較小或位置較淺的病變，如較小的皮膚及其附件腫瘤（如皮膚纖維瘤、痣、汗腺腫瘤、皮膚乳頭狀瘤等）、腔道獨立的小腫物（如腸道腺瘤等）。在切除活檢前臨床醫(yī)生首先應(yīng)對病變的良、惡性有初步估計，良性者將腫瘤全部切除，既達到活檢目的，也是一種治療手段。如為惡性腫瘤切除范圍要大一些，要將周圍一定范圍內(nèi)正常組織切除，以避免腫瘤復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)病變最好取頸部或腋窩淋巴結(jié)，以避免炎性病變的干擾。4針吸活檢用針吸方法采取活組織稱針吸活檢（needleaspirationbiopsy），適用于皮下軟組織或內(nèi)臟的實質(zhì)性腫塊。常用30~50ml注射器，5~18號針頭。近年來細針穿刺細胞學(xué)檢查已在全世界廣泛開展，細針指針的外徑為0.6~0.9mm。由于針細，損傷小，吸出的細胞是存活的，制成涂片后較脫落細胞（細胞常退化）更易診斷。目前已適用于穿刺全身所有部位的腫瘤，它的陽性率高，假陽性極少，很受臨床和病理醫(yī)生歡迎。但此種方法受多種因素影響：①穿刺醫(yī)生能否準(zhǔn)確刺中病變部位；②能否制成一張薄而均勻的涂片；③病理醫(yī)生對細胞學(xué)的診斷經(jīng)驗。

9整理ppt這種術(shù)前活檢的優(yōu)點是：創(chuàng)傷較小，一般在門診即可做，絕大多數(shù)都能幫助臨床確診，使臨床對下一步制定治療方案有了確切的依據(jù)。其缺點是：

少數(shù)可造成出血或播散的病變應(yīng)慎取小活檢；取材不規(guī)范或未取到病變，易造成診斷困難或漏診；患者和臨床要等待較長時間（3天以上）才能得到診斷報告。

10整理ppt術(shù)中活檢是指在治療性手術(shù)或探查性手術(shù)進行當(dāng)中所做的活檢，一般在20~30min內(nèi)完成定性診斷，以便指導(dǎo)手術(shù)如何進行。目前應(yīng)用最多的是快速冷凍制片技術(shù)。有時也可使用快速石蠟切片技術(shù)或術(shù)中印片或涂片檢查。（二）術(shù)中活檢1迅速確定病變性質(zhì)，以便決定手術(shù)方案。2了解病變特征，特別是惡性腫瘤的生長、擴散情況，如浸潤的范圍、深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及手術(shù)切除的邊緣組織是否殘留有瘤細胞等，以決定手術(shù)范圍。3確定所取標(biāo)本是否含有預(yù)定的組織器官或病變，如要切除甲狀旁腺，但在術(shù)野中分辨不清，即可通過冷凍活檢幫助確認(rèn)。

術(shù)中活檢的目的是：11整理ppt1.在手術(shù)進行當(dāng)中，能對性質(zhì)不明的病變予以確診，使臨床能立即確定手術(shù)治療方案，避免第二次進行治療性手術(shù)。2.起到了為外科醫(yī)生安上放大鏡的作用，能知道病變侵犯多深、多遠，切緣有無瘤細胞等。術(shù)中活檢的優(yōu)點12整理ppt1不是所有的活檢材料都適于做快速冷凍檢查，其僅適用于體表器官（如乳腺、甲狀腺）或內(nèi)部器官手術(shù)探查，需弄清良、惡性時才應(yīng)使用。而對一些病變復(fù)雜的疾病和需要辨認(rèn)細胞微細結(jié)構(gòu)的腫瘤（如淋巴瘤）等均不適用。2受取材情況等限制，常有假陰性，導(dǎo)致漏診。3由于制片、染色時間短，切片厚，組織細胞結(jié)構(gòu)不如普通石蠟切片清晰，同時又要在幾分鐘之內(nèi)完成觀察、分析并作出診斷，沒有更多時間思考，更沒有時間查找文獻，故診斷難度大，常需要有豐富閱片經(jīng)驗的病理醫(yī)生承擔(dān)診斷工作。4由于上述原因，其準(zhǔn)確率僅在90%左右，未能確診率和假陰性率高，假陽性率也可發(fā)生。所以，快速冷凍活檢僅是一種應(yīng)急的初步的定性診斷。因此，并不是所有的冰凍切片都能做到快速、準(zhǔn)確、可靠，所以遇到不能做出明確診斷時，應(yīng)請臨床醫(yī)生再取代表性的組織或在此之后把冷凍活檢材料再做普通石蠟切片進行病理學(xué)檢查，最后確定診斷。切勿勉強診斷，以避免造成誤診或無可挽回的事故?？焖倮鋬黾夹g(shù)有很大的局限性13整理ppt術(shù)后活檢是指對治療性手術(shù)切除的病變及相關(guān)的組織、器官進行較全面的病理學(xué)檢查。與術(shù)前活檢不同的是切除送檢的常是全部病變并可伴有受累或需擴大切除的組織和器官，以及所屬的淋巴結(jié)等（如對惡性腫瘤的根治性手術(shù)）。故各病變及送檢標(biāo)本均需按規(guī)范多處取材。在做病理學(xué)診斷時，不只確定病名、疾病性質(zhì)，還要盡量給予分類、指出侵犯程度、有無播散、手術(shù)切緣有無病變等，一般需3~7天才能發(fā)出診斷報告。（三）術(shù)后活檢14整理ppt1.確定疾病的性質(zhì)、類型、嚴(yán)重程度、切除是否徹底、有無散.2.判定術(shù)前或術(shù)中診斷是否正確、手術(shù)治療是否徹底、是否需要進一步輔助治療以及判斷預(yù)后等。術(shù)后活檢的目的：檢查全面、細致，診斷更可靠，可進一步對疾病的治療及預(yù)后判定提供更多的信息和依據(jù)。術(shù)后活檢的優(yōu)點是：其局限性是：對于不適于手術(shù)治療或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已不能切除的病變不能進行全面診斷。由于有主、客觀局限性，也有1%左右的漏、誤診率。15整理ppt要求臨床活檢時遵循以下原則：1送檢標(biāo)本必須具有代表性

成功的取材是正確而及時的病理學(xué)診斷的保證。為使送檢病理標(biāo)本具有代表性，在取材部位及方法上應(yīng)注意以下幾點：（1）取最可疑的病灶，多發(fā)性病變要分別取材，如最早出現(xiàn)的病灶以及就診時最明顯的病灶。（2）取病變與正常組織的交界處，對較大腫瘤要多部分取材，避免僅取邊緣反應(yīng)性病變，而要取到中心部位實質(zhì)性病變。（3）避開壞死、出血或伴明顯繼發(fā)感染區(qū)。（4）取材要達到一定深度，不要沿著病灶表面做水平切取，而應(yīng)與病灶表面垂直切取，如胃粘膜活檢應(yīng)包括粘膜肌層。（5）避免擠壓或忌用有齒鉗（鑷）夾取，過度牽拉，以免人為使組織細胞變形影響診斷。避免使用電刀高溫破壞送檢組織。（6）大的標(biāo)本應(yīng)對解剖位置給予標(biāo)明。（7）根據(jù)不同的要求取材，如淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)；了解轉(zhuǎn)移情況時，應(yīng)取引流區(qū)域淋巴結(jié)；懷疑淋巴瘤者首選頸部淋巴結(jié)，其次是腋下淋巴結(jié)。取心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）時，擬診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥時，取室間隔左室面；擬診斷彌漫性心肌病者，取室間隔右室面

二

活檢標(biāo)本的獲取注意事項16整理ppt2取材時間的選擇有些疾病的病理學(xué)診斷受到取材時間的影響。如婦產(chǎn)科疾病因子宮內(nèi)膜變化每天均不同，活檢時間的選擇頗為重要。如果要觀察是否有排卵或黃體功能是否正常，要在經(jīng)前期取子宮內(nèi)膜。如果懷疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸，則需在行經(jīng)第5~6天后取子宮內(nèi)膜，以觀察是否還有呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜存在；不育癥、月經(jīng)周期不規(guī)則者，應(yīng)配合基礎(chǔ)體溫測定，在排卵后或行經(jīng)前取子宮內(nèi)膜。閉經(jīng)病人及不規(guī)則流血的病人則任何時候都可以取材。3送檢全部標(biāo)本

臨床醫(yī)生對所送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后，保持原形，全部送檢，不應(yīng)隨意切割，以免造成誤診或漏診。4小標(biāo)本的送檢

若送檢的病理標(biāo)本太小，應(yīng)將其貼于濾紙上，以免丟失，空腔器官如胃、腸等，應(yīng)使粘膜面向上，平鋪于濾紙上，防止扭曲、折疊。5避免混淆送檢標(biāo)本

標(biāo)本置入容器時，應(yīng)及時在容器上貼好寫有病人姓名、性別、年齡、住院號等的標(biāo)簽。若同一患者送檢數(shù)種組織或同一組織但獲取部位不同時，應(yīng)分別置于不同的容器內(nèi)，并予注明。6認(rèn)真填寫病理學(xué)檢查申請單

請臨床醫(yī)生嚴(yán)格按申請單所列出的格式內(nèi)容詳盡填寫，然后將申請單連同取材的標(biāo)本一并送病理科（室），進行病理學(xué)診斷。

17整理ppt

一

固定的目的1.為使送檢組織保持被切除時的狀態(tài)，防止病理組織發(fā)生自溶與腐敗，而影響觀察及診斷，病理標(biāo)本應(yīng)及時固定、送檢。2.固定劑可使組織細胞中各種成分沉淀凝固、兼有硬化作用，便于切片3.固定后的組織對染料有不同的親和力，使其染色后顏色更加清晰，以便病理學(xué)檢查各后續(xù)過程的順利進行。二

不需固定標(biāo)本的處理在做特殊檢查不需要固定時，應(yīng)做好送檢標(biāo)本工作的各個環(huán)節(jié)，及時盡快送檢。如冷凍標(biāo)本不能加入任何固定液，另外，需要顯示脂肪、糖原等成份進行特殊染色的標(biāo)本需做冷凍切片時，應(yīng)立即將新鮮組織送到病理科。需要采用免疫熒光技術(shù)、染色體分析及分子生物學(xué)檢查等需要新鮮組織時，標(biāo)本送檢前應(yīng)當(dāng)放入4℃的消毒器皿中盡快送達。

第三節(jié)

標(biāo)本的及時固定、保存與送檢18整理ppt常規(guī)送檢的標(biāo)本一般采用10%中性福爾馬林（甲醛）固定液（將福爾馬林原液稀釋10倍）。內(nèi)鏡標(biāo)本可用90%乙醇固定。1標(biāo)本的固定要及時（切除后立即固定）、充分（固定液的量要為送檢物的5倍以上2盛裝標(biāo)本的瓶口宜大，以免組織固定變硬后難取出。3送檢標(biāo)本如系胃、腸道等有腔臟器，應(yīng)予剖開固定。即將標(biāo)本剪開后用大頭針固定在薄的木板上（粘膜面向上）；體積較大的實體標(biāo)本應(yīng)在觀察外形后（或攝影后），作平行剖面固定，以免中間自溶腐?。环蔚扰K器必要時可作灌注固定；若組織如肺組織、含脂肪組織豐富的標(biāo)本漂浮在固定液面以上時，易造成固定不良，此時應(yīng)在組織上覆蓋厚的紗布，以防表面固定不佳或干燥。4電鏡檢查則要求組織取材?。?mm3）并及時固定在特殊的固定液中5標(biāo)本固定時間隨溫度不同而所有不同，10%福爾馬林滲透組織的能力為1mm/小時，故一般標(biāo)本需固定幾個小時或過夜。6標(biāo)本不能凍存。特別是已被固定液固定后的標(biāo)本，因冰凍后水分子在組織內(nèi)形成針狀結(jié)晶，破壞組織和細胞結(jié)構(gòu)，影響診斷。三

固定標(biāo)本的處理19整理ppt1福爾馬林

用10%（市售40%作為純福爾馬林）溶液。2酒精

用于固定的濃度為80%~95%。純酒精容易使組織收縮，固定不透、胞質(zhì)收縮以及核變形等。3丙酮

用于需作某些酶組織化學(xué)染色的標(biāo)本固定。4戊二醛

適于做電鏡檢查或酶組織化學(xué)檢查，此固定液穿透緩慢，故組織不宜過厚，不能厚于2mm。5苦味酸

可使皮膚軟化，因此皮膚組織用苦味酸或其混合固定液固定時，易制作完整的切片。用含苦味酸的固定液固定組織時，時間不宜超過24h，固定后的組織應(yīng)盡快放入70%酒精中，并在酒精中滴加少量飽和碳酸鉀水溶液或濃氨水，有助于除去苦味酸固定產(chǎn)生的黃色。四

常用的固定液20整理ppt五

所有送檢標(biāo)本的容器，均應(yīng)標(biāo)明患者的姓名，連同病理學(xué)檢查申請單一起送達。若同一病例不同部位取材的小標(biāo)本，應(yīng)分別用小瓶分裝，并注明獲取部位；若未能分裝送檢，應(yīng)分別將病變組織貼在用鉛筆標(biāo)明部位的濾紙上或其它較厚的紙片上。21整理ppt

無論是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后活檢的病理學(xué)檢查申請單，均應(yīng)由臨床醫(yī)生（本人）親自、認(rèn)真詳盡填寫。由臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確、完整的臨床資料。因其既是病理學(xué)診斷的依據(jù)和參考資料，又是對患方負(fù)責(zé)的法律性文件，故千萬不要請護士、實習(xí)生或不了解病情的人代為填寫。病理學(xué)檢查申請單上患者的基本信息應(yīng)逐項填寫，不應(yīng)遺漏，如年齡、性別、職業(yè)等常是病理學(xué)診斷必須參考的資料。申請單中臨床主要表現(xiàn)各項更應(yīng)盡量填全，有些特殊的表現(xiàn)，可能申請單中未能包括，臨床醫(yī)生也應(yīng)主動提供，可能對診斷和鑒別診斷有重要的參考價值?；铙w組織檢查標(biāo)本，一般是在病理醫(yī)生不在場的情況下，由臨床手術(shù)醫(yī)生采取的，所以病理醫(yī)生一般不甚了解整個病變以及手術(shù)部位的實際具體情況，這不利于病理醫(yī)生作診斷時參考。因此，應(yīng)當(dāng)要求臨床手術(shù)醫(yī)生明確提供病變的實際情況、手術(shù)部位及所采取標(biāo)本與其周圍環(huán)境關(guān)系等具體狀態(tài)，必要時應(yīng)附以圖示，供病理醫(yī)生參考。

第四節(jié)病理學(xué)檢查申請單的填寫要求22整理ppt另外，臨床診斷、印象診斷或幾個傾向性診斷均應(yīng)依次列出。盡管病理學(xué)診斷有其獨立性，但并不排斥其與臨床資料的密切結(jié)合，這樣，才盡可能的減少漏診、誤診率。其具體填寫內(nèi)容應(yīng)包括：1.基本情況

2.臨床資料

3.其它資料

4.臨床資料不足或不確切，容易造成誤診，

23整理ppt病理學(xué)檢查申請單

病理號姓名：

籍貫:

送檢醫(yī)院:

性別：

職業(yè):

門診號:

住院號:

年齡：

婚否:

科別:

病房:

民族：

月經(jīng)周期（末次月經(jīng)周期）:送檢日期:

家庭住址：

送檢醫(yī)生:

聯(lián)系電話：

病例摘要：

臨床檢查及手術(shù)所見：

送檢材料（詳細說明來源及取得方法，如系腫瘤，請詳填腫瘤發(fā)現(xiàn)時間、位置、大小、有無轉(zhuǎn)移等）

臨床診斷做過病理學(xué)檢查否其病理號碼取材部位及名稱

送檢目的和希望肉眼檢查（此處由病理科醫(yī)生自行認(rèn)真填寫）

姓名No姓名No姓名No

(所附號碼簽請送檢者剪下貼在標(biāo)本上)

表1-1病理學(xué)檢查申請單（示例）

24整理ppt第五節(jié)標(biāo)本取材的方法、組織切片的制備及診斷原則

一

標(biāo)本的觀察及選材1登記并進行編號，首先對送檢標(biāo)本患者姓名、住院號、門診號及標(biāo)本性質(zhì)和數(shù)量等進行嚴(yán)格核對，避免張冠李戴。同時了解取出部位、臨床診斷及對病理學(xué)檢查的要求、手術(shù)取材方式及標(biāo)本類型等。2標(biāo)本的檢查應(yīng)先看表面，后看切面。標(biāo)本的大小應(yīng)測量其長、寬、厚的最大直徑，盡量避免籠統(tǒng)的比擬，如黃豆大小、雞蛋大小等。3要描述標(biāo)本病變位置、數(shù)目、分布、表面特點、顏色及硬度。切面注意觀察有無外翻、出血、壞死、鈣化等。4若為囊狀標(biāo)本，則應(yīng)注意囊壁的厚度及囊壁內(nèi)面的狀態(tài)，內(nèi)容物的性質(zhì)等。5使用固定劑固定后的標(biāo)本，若用福爾馬林固定者，一般較硬，各種結(jié)構(gòu)較容易觀察。若用酒精固定者，一般較軟，各種結(jié)構(gòu)不易觀察，所以盡量不用酒精固定。25整理ppt6對新鮮未固定的標(biāo)本，尤其是淋巴結(jié)和腫瘤組織，要多做印片，以備必要時做特殊染色、免疫組織化學(xué)染色等。7標(biāo)本的切開，應(yīng)盡量暴露正常臟器組織結(jié)構(gòu)的全貌和病變的最大面積，即：從標(biāo)本最大直徑處一刀切開，

8將肉眼觀察及描述的結(jié)果填寫在病理學(xué)檢查申請單——肉眼檢查一項內(nèi)，作為檔案記錄，再結(jié)合組織學(xué)觀察，得出病理學(xué)診斷結(jié)論。9小標(biāo)本（如內(nèi)鏡活檢）首先要核對塊數(shù)，要與臨床醫(yī)生所注明的組織塊數(shù)相同，此時除檢查瓶內(nèi)標(biāo)本外，還應(yīng)檢查瓶蓋內(nèi)是否還有標(biāo)本。10切除活檢標(biāo)本（如皮膚腫瘤）及手術(shù)切除標(biāo)本均應(yīng)標(biāo)記斷端并取材，以便明確腫瘤的范圍及手術(shù)是否將腫瘤完全切除。大標(biāo)本應(yīng)描述并記錄手術(shù)切除方式、臟器特征。11對于腫瘤要全面仔細觀察描述，包括腫瘤的數(shù)目和大小；腫瘤的形狀，腫瘤的顏色，腫瘤的質(zhì)地及硬度等。12取材部位要合理，所取組織塊應(yīng)具代表性，取下的組織塊不能過大、過厚。一般為1~1.5mm厚。26整理ppt13多做切面避免遺漏病變。14根治術(shù)標(biāo)本在未固定前應(yīng)仔細尋找淋巴結(jié)，淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移直接影響患者的治療和預(yù)后。15腫瘤標(biāo)本除取腫瘤不同部位外，還應(yīng)取與正常組織交界處。以便全面了解病變及病變與周圍組織的關(guān)系。16取材過程中切忌將標(biāo)本號碼混淆，否則會造成嚴(yán)重的醫(yī)療差錯或事故，從而給患者帶來無可挽回的損失。17對于內(nèi)分泌腺（如甲狀腺、腎上腺、垂體、性腺等）的腫瘤除一般描述外，還應(yīng)稱其重量。18含骨組織的標(biāo)本，應(yīng)先用脫鈣液脫鈣后再取材。19需要做電鏡檢查的病例最為重要的一步為取材，要取新鮮的組織及時固定，防止人工假象的產(chǎn)生。27整理ppt取材后標(biāo)本需完成固定、系列脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、脫蠟、染色及封片等多個步驟，才能制成切片供病理醫(yī)生觀察診斷。從取材后固定到浸蠟這些步驟目前可用自動脫水機在12h內(nèi)完成（一般在取材的當(dāng)日晚過夜），從包埋到制成一張常規(guī)H-E染色切片一般需一個工作日完成，即取材的次日下午病理醫(yī)生可對常規(guī)切片進行觀察診斷。

二

組織切片標(biāo)本的制備28整理ppt切片制好后即可進行顯微鏡檢查，鏡下觀察及診斷是病理活檢工作最重要的環(huán)節(jié)。在觀察切片前，必須核對切片與原包埋組織是否相符，仔細閱讀病理學(xué)檢查申請單，特別注意手術(shù)中所見、臨床診斷及所提出的要求，以便觀察時多加考慮。觀察切片的步驟要有一定的順序，先用低倍鏡無遺漏地觀察病變組織的全貌，有哪些組織成分，它們之間的關(guān)系如何。最好是按組織器官的正常結(jié)構(gòu)特點，有層次地進行觀察。在對腫瘤組織進行病理學(xué)診斷時，因腫瘤組織中的瘤細胞或多或少地保留著其來源組織細胞的某些形態(tài)結(jié)構(gòu)特點，所以這是判斷腫瘤組織來源及分化程度的依據(jù)，也是鏡下腫瘤病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)。三

鏡下觀察、病理學(xué)診斷及鑒別診斷29整理ppt良性或分化較好的惡性腫瘤，因其組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)較接近于其來源組織、細胞的形態(tài)，所以易于診斷；而分化低及未分化的惡性腫瘤，因其形態(tài)改變已遠遠偏離了其來源組織，故不易辨認(rèn)其來源。這給診斷工作帶來很大困難，是病理學(xué)診斷中的難點之一。在現(xiàn)階段，腫瘤病理學(xué)的學(xué)科水平正在發(fā)展中，對于許多腫瘤的組織發(fā)生仍未明了或未確定，以至于許多腫瘤劃不清良、惡性的界線，這些問題都是病理工作者在未來工作中需逐步認(rèn)識解決的課題。但由于腫瘤組織或多或少地保留了其來源組織細胞的特點，因此病理醫(yī)生在光鏡下判斷腫瘤起源遇到困難時，可依據(jù)其蛛絲馬跡，運用一些輔助檢查手段對其證實或排除，從而進一步的進行診斷及鑒別診斷。30整理ppt第六節(jié)細胞學(xué)檢查

一、概念：細胞學(xué)（cytology）檢查亦稱細胞學(xué)診斷，主要是通過對人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞進行病理形態(tài)學(xué)的觀察，對某些疾病進行定性診斷的一門學(xué)科。二細胞學(xué)的標(biāo)本的來源：1.可以是來自生殖道、呼吸道、消化道、泌尿道等分泌、排泄物中的脫落細胞，2.可以是經(jīng)穿刺抽取的胸腔、腹腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔、腦脊髓膜腔液體中的脫落細胞，3.可以是經(jīng)各種內(nèi)窺鏡刷涂片、印片采集的細胞。4.近年來，隨著細胞采集手段的改進，特別是深部穿刺細胞學(xué)的開展，細胞學(xué)檢查幾乎可以應(yīng)用到全身所有的臟器。其中細針吸取技術(shù)可直接或在B超、X-線引導(dǎo)下穿刺吸取全身各處組織器官病變處的細胞。31整理ppt①取材范圍廣，損傷很小或無損傷，經(jīng)濟、快速、安全。此方法有操作簡單、準(zhǔn)確性高、能夠反復(fù)檢查、病人痛苦少等特點。②常有較高的陽性率（主要用于區(qū)別良、惡性細胞，如對許多癌的陽性率可達70%~90%）。③尤其適用于大規(guī)模的腫瘤普查和高危人群的隨訪觀察?？蓪θ梭w多種惡性腫瘤起到初步篩選作用。對惡性腫瘤可達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的目的。④可對一些具有特殊細胞學(xué)改變的特異性炎癥（如結(jié)核病、真菌感染等）進行細胞學(xué)診斷和激素水平的判斷等。⑤觀察癌前病變的演變、癌變過程的研究及利用藥物干預(yù)或阻斷試驗的隨訪觀察等。

三、細胞學(xué)檢查的應(yīng)用范圍、優(yōu)點：32整理ppt①假陰性和假陽性比較高。②主要用于對腫瘤病變的定性（良、惡），而對進一步判定腫瘤類型、亞型、浸潤、轉(zhuǎn)移等一般均有困難，因而僅是一種初步的定性診斷。因此，對細胞學(xué)檢查陽性（惡性）的患者，在做損害較大的治療之前，要盡可能地做活檢來印證細胞學(xué)診斷，并進行分類和分型等；對細胞學(xué)檢查陰性，而臨床高度疑為惡性腫瘤者，應(yīng)再多做幾次細胞學(xué)檢查或做活檢等其他檢查，以防漏診。四、細胞學(xué)檢查的局限性：33整理ppt第七節(jié)病理學(xué)診斷報告書的內(nèi)容、報告形式及格式

一

病理學(xué)診斷報告書的內(nèi)容1.患者病史情況

2.肉眼觀察

包括肉眼檢查所獲得的全部結(jié)果。包括標(biāo)本大小、較大標(biāo)本的重量、細小標(biāo)本的數(shù)目、形狀、硬度等。3.鏡下觀察4.病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷要實事求是，以簡短而明確為原則，一般可有幾種表述形式。5.附注

常附于病理學(xué)診斷之后，是對一些較復(fù)雜、較少見，或特殊的病例，作為病理學(xué)診斷的補充以便臨床參考。6.病理會診意見

34整理ppt（一）確切的病理學(xué)診斷

能明確肯定病變部位及疾病的診斷，不必加上任何修飾詞，直接寫明XX器官（組織）XXX病（瘤、癌等）。如不能確定部位時，可引用申請單提供的部位，但應(yīng)用括號標(biāo)明；如送檢標(biāo)本中有一個以上疾病，可按主要疾病、次要疾病依次寫出（二）基本明確的病理學(xué)診斷

是指病變性質(zhì)已明確，如炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤等。（三）不能完全肯定或有所保留的病理學(xué)診斷

（四）描述性病理學(xué)診斷

（五）描述加結(jié)論式病理學(xué)診斷

（六）陰性病理學(xué)診斷

（七）關(guān)于附注和建議二

病理學(xué)診斷報告書的形式35整理ppt病理學(xué)診斷報告書并無統(tǒng)一格式，國內(nèi)各單位所用者也多不相同，繁簡不一。國外各單位雖也不盡一致，但多較詳細復(fù)雜，有的按不同器官，采用多種表格形式，供病理醫(yī)生填寫，故一份報告書可多達數(shù)頁。這種形式的報告書填寫費時，但由于其內(nèi)容詳盡，資料完整，故對科研工作十分有價值。

三

病理學(xué)診斷報告書的格式36整理ppt

一

臨床資料不足或不確切引起誤診二

臨床上取材不足或不當(dāng)

三

受臨床誤導(dǎo)

四

觀察組織切片不全面

五

特殊技術(shù)或新技術(shù)應(yīng)用不足或不當(dāng)

六

切片質(zhì)量不好影響診斷

。七

技術(shù)差錯及制片污染

八

知識及經(jīng)驗不足

九

病理學(xué)診斷的局限性

迄今為止，病理學(xué)診斷仍是對疾病進行最后確切診斷的最可靠手段。因此臨床各科醫(yī)生對病理醫(yī)生期望頗高，以為病理醫(yī)生是“萬能醫(yī)生”，只要有一點組織，在顯微鏡下一看，就可以診斷了。而病理醫(yī)生有時也過高地估計了形態(tài)學(xué)診斷的價值，而忽視了以下幾種情況：（一）病變的多樣性和復(fù)雜性，即使同一類疾病在不同階段其表現(xiàn)也有千差萬別的形態(tài)表現(xiàn)；（二）某些疑難或交界性疾病，判斷有難處；（三）病理學(xué)中尚有些新的未知的領(lǐng)域有待進一步研究和發(fā)現(xiàn)；、（四）當(dāng)送檢標(biāo)本材料不足、不當(dāng)，或病變不典型，缺乏特異性，或處于臨界病變狀態(tài)等情況時，同樣不能作出確切的病理學(xué)診斷。第八節(jié)病理學(xué)診斷常見誤診原因與避免37整理ppt

第九節(jié)臨床醫(yī)生與診斷病理學(xué)

一

正確選用診斷病理學(xué)檢查種類（一）在患者條件允許，取材又比較方便時，應(yīng)首先選用術(shù)前活檢，在病理學(xué)診斷確診后，或做保守治療或做擇期手術(shù)，術(shù)后再做“大標(biāo)本”檢查、確診。但如果病變較小，又易于手術(shù)切除（如體表），可把病變?nèi)壳谐?，送活檢。如結(jié)果是良性，則無需再做手術(shù)；如結(jié)果為惡性，再擇期進行根治性手術(shù)，術(shù)后再做“大標(biāo)本”檢查、確診。（二）對懷疑為容易播散的疾?。ㄈ鐞盒院谏亓龅龋?，則不宜術(shù)前取活檢。對于不能選擇術(shù)前取材而又難于確診的病例，通常采用術(shù)中快速（冷凍）活檢或快速石蠟檢查定性，術(shù)后再送“大標(biāo)本”檢查、確診。（三）對于那些不論其診斷如何，都是手術(shù)適應(yīng)癥，而且又必須做預(yù)定范圍的手術(shù)切除者，則不必選擇術(shù)前或術(shù)中活檢，切除后送大標(biāo)本檢查，以便明確診斷和為后續(xù)的治療提供依據(jù)。（四）探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)病變已不能切除時，不要立即縫合，為了明確診斷，如能取活檢則可取之；如不能，則可在直視下涂片或細針吸取涂片檢查。（五）細胞學(xué)檢查適應(yīng)面較寬，并多可隨時反復(fù)檢查。

38整理ppt（一）石蠟切片技術(shù)（二）快速石蠟切片技術(shù)（三）冷凍切片技術(shù)1適用范圍

（1）確定病變的性質(zhì)（2）決定手術(shù)范圍

（3）確定所切除的較小組織是病灶還是正常組織（如是否為甲狀旁腺組織等）。（4）因冷凍切片制作過程不經(jīng)各級酒精的脫水、二甲苯的透明等過程，因此對脂肪和類脂的保存較好，所以常應(yīng)用于脂肪染色和神經(jīng)組織髓鞘的染色。（5）病理學(xué)診斷與確定術(shù)式無關(guān)或肉眼即可明確診斷的病例，則不必作冷凍診斷。

二

診斷病理學(xué)常用的技術(shù)方法39整理ppt2優(yōu)缺點

（1）其優(yōu)點是：手術(shù)中即可獲得病理學(xué)診斷，術(shù)者可根據(jù)病理報告調(diào)整手術(shù)范圍。（2）缺點為：冷凍切片的質(zhì)量、圖像均不如石蠟切片，診斷時間短，故對病理醫(yī)生的診斷水平及經(jīng)驗（尤其是觀察冷凍切片的經(jīng)驗）要求較高。冷凍切片的準(zhǔn)確率一般為90%~98%。對于一些交界性病變或疑難病變，需要延緩診斷，待石蠟切片或加做其他檢測方法后再發(fā)出報告。冷凍切片不能確診率為1%左右。3局限性

冷凍切片不可能解決所有的診斷問題。（1）骨及脂肪組織等因技術(shù)緣故，無法制作冷凍切片。（2）腦、淋巴結(jié)等組織難以制作理想的冷凍切片。（3）標(biāo)本太小或破碎者亦無法制作冷凍切片。

40整理ppt三

診斷病理學(xué)標(biāo)本的獲取及送檢此方面的詳細內(nèi)容前面已述（見本章第二節(jié)及第三節(jié)）。四

嚴(yán)格遵守病理學(xué)檢查申請單的書寫內(nèi)容，認(rèn)真掌握病理學(xué)診斷報告書的表述形式及含義。這方面的詳細內(nèi)容前已述及，此不贅述。五

加強臨床、病理間的交流、溝通診斷病理學(xué)與臨床有關(guān)科室，尤其與手術(shù)科室的關(guān)系非常密切，只有經(jīng)常互相交流、溝通，才能盡量減少病理學(xué)診斷的漏診和誤診的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做到：（一）主動詳盡的向病理醫(yī)生提供相關(guān)的臨床信息，同時要正確認(rèn)識診斷病理學(xué)及病理醫(yī)生所從事的診斷工作，既不能認(rèn)為病理醫(yī)生在顯微鏡下看病變，就“一眼定乾坤”，不需要參考臨床信息；也不能認(rèn)為把臨床有關(guān)信息提供給病理醫(yī)生，可能會對病理醫(yī)生的診斷產(chǎn)生誤導(dǎo)。上述兩種認(rèn)識都是極其錯誤的。在病理學(xué)診斷過程中，由臨床醫(yī)生填寫的病理學(xué)檢查申請單是病理科核對標(biāo)本、做出最后診斷的重要參考依據(jù)。然而在實際工作中卻常出現(xiàn)對病理學(xué)檢查申請單中項目（如病史、部位、各項檢查及手術(shù)所見等）填寫不全的情況，成為病理學(xué)診斷報告遲緩、漏診及誤診的重要原因。（二）盡量配合病理醫(yī)生提出的要求。（三）對明顯與臨床診斷不符的病理學(xué)診斷，要及時、主動地與病理醫(yī)生交流溝通。

41整理ppt（一）主動向臨床醫(yī)生介紹選擇病理學(xué)檢查的必要性和重要性，診斷病理學(xué)技術(shù)工作流程，影響病理學(xué)診斷的相關(guān)因素，解釋出現(xiàn)不同病理學(xué)診斷結(jié)果的原因及指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何使用有爭議的病理學(xué)診斷結(jié)論等。1熟悉病理學(xué)技術(shù)、診斷工作流程及全過程所需的時間2對病理學(xué)診斷這一“金標(biāo)準(zhǔn)”的制約因素應(yīng)有足夠了解，當(dāng)出現(xiàn)不同會診意見時，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析。病理學(xué)診斷的制約因素，除前面已述的因素外，還應(yīng)考慮以下幾種情況：（1）組織的即時性及局限性。（2）鏡下同形異病、同病異形的存在。（3）客觀判定標(biāo)準(zhǔn)與主觀判斷的差距。（4）部分病理學(xué)檢查診斷已達到分子水平，為此其相關(guān)輔助檢查對新技術(shù)、新設(shè)備的依賴逐漸增強，如腎穿刺活檢需要免疫熒光顯微鏡和電子顯微鏡，原位雜交、基因重排需要PCR儀等。因此高水平的病理學(xué)診斷對先進儀器設(shè)備的依賴性也越來越大。在深入加強臨床與病理醫(yī)生之間交流溝通的過程中，病理學(xué)醫(yī)生也應(yīng)做到：42整理ppt（二）主動向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)，盡可能多地了解各臨床學(xué)科的知識，提高對臨床知識的掌握，這對作好病理學(xué)診斷工作非常必要。（三）強調(diào)建立術(shù)中快速病理學(xué)診斷的預(yù)約制度，以便在術(shù)前可詳細的了解患者病情和相關(guān)的臨床資料，從而盡可能減少術(shù)中快速病理學(xué)診斷的誤差。避免和減少醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）病理科定期與臨床科室舉辦臨床病