論小兒與老人用藥的相關(guān)性(全文)

精品文檔-下載后可編輯論小兒與老人用藥的相關(guān)性(全文)【摘要】通過對比分析年齡對于藥物吸收、分布、代謝、排泄的影響,找出小兒與老人在用藥上的相關(guān)性,借鑒兒科醫(yī)生的思路更加理性的制定老年人個性化的藥物治療方案,有助于減少藥物的毒性反應(yīng)。為全科門診醫(yī)師用藥(小兒與老人用藥是全科門診的難點)提供更加清晰的思路。

【關(guān)鍵詞】小兒;老人;用藥特點

【Abstract】Bycomparingtheanalysisoftheimpactcausedbyageagainstdrugabsorption,distribution,metabolismandexcretion,thisworkaimstoidentifytherelevanceofmedicationonchildrenandelderlypeople,takingideasofpediatrician,developingamorerational,personalizeddrugtreatmentprogramforelderlypeople,thenreducedrugtoxicity.Theworkwillprovideaclearerwayofthinkingaboutmedicationforchildrenandelderlypeople,whichisonedifficultyforoutpatientclinics,forgeneraloutpatientdoctors.

【Keywords】Children;Elderlypeople;Medicationfeatures

小兒與老人的臟器功能均有不完善性,小兒因器官功能的成熟有待完善而隨年齡增長不斷變化,老人隨著年齡增加各臟器功能逐漸退化,雖然生理特點不同,但對藥物的體內(nèi)蓄積、毒性反應(yīng)不近相同,無論是發(fā)育不完善,還是老化所致功能減退,都對臨床用藥提出更高的要求,必須了解藥物治療的特殊性,才有可能制定個性化的、更加完善的治療方案。

1年齡對藥物胃腸道吸收的影響

在口服用藥時應(yīng)考慮以下因素:新生兒的胃液分泌、腸蠕動和膽汁分泌功能均較嬰兒或兒童低下,胃排空時間較短;嬰兒和兒童胃液分泌、腸蠕動和膽汁分泌功能正常,胃排空時間增加。盡管這些臟器的功能、容量有一個逐漸成熟的過程,新生兒與小嬰兒對大多數(shù)口服用藥的總的生物利用度還是很好的。因此,不論什么時間,如有可能均應(yīng)首選口服途徑。

老年人恰恰相反,胃液分泌、腸蠕動和膽汁分泌功能均下降,胃排空時間延長。但是,絕大多數(shù)藥物服用后是通過簡單擴(kuò)展的方式被吸收的。盡管老年人有胃腸活動減弱、胃分泌減少、胃腸血流下降等因素的存在。然而,對被動擴(kuò)散方式吸收的藥物來說,則幾乎無影響。例如磺胺甲惡唑(SMZ)吸收。但胃液pH增高,可使一些藥物的離子化和溶解度發(fā)生變化而影響吸收,例如:巴氨西林和頭孢呋辛酯等的吸收。

2年齡對藥物代謝的影響

藥物代謝的主要器官是肝臟,腎、小腸、肺、腎上腺、血液(磷酸酶、脂酶)和皮膚(也可能代謝某些藥物)。肝臟代謝藥物的酶系統(tǒng)有肝微粒體酶,主要參與氧化、還原、水解等過程。另一類為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶,參與經(jīng)氧化、還原、水解代謝后的產(chǎn)物與葡萄糖醛酸的進(jìn)一步結(jié)合,使其成為水溶性代謝產(chǎn)物,以便排出體外。在這些氧化酶系統(tǒng)中,對細(xì)胞色素P450系統(tǒng)已進(jìn)行了大量深入的研究。出生時藥物氧化酶濃度與成人肝相似,但酶活性較低。在新生兒期依靠氧化途徑代謝的藥物其體內(nèi)清除率常較低;出生后,肝細(xì)胞色素P450單氧化酶系統(tǒng)成熟迅速,約在6月齡達(dá)到甚至超過成人的代謝活性值。實驗證明,肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低,所以,老年人對于藥物的代謝能力下降。使得某些藥物不易轉(zhuǎn)化成水溶性的代謝產(chǎn)物排除體外。一個65歲的老人,其肝臟血流量只相當(dāng)于25歲年輕人的1/2。肝功能的減退不僅使白蛋白的合成減少而影響藥物的分布,同時影響藥物的代謝。很多藥物是通過肝臟轉(zhuǎn)化成水溶性化合物后經(jīng)腎臟排泄的。老年人由于肝組織縮小,局部血流量減少,脂褐質(zhì)、膠原和彈性蛋白儲量增加、酶的合成減少、活性下降,藥物的轉(zhuǎn)化速度就減慢,半衰期延長。毒性反應(yīng)加劇。例如氯霉素、利福平、異煙肼等藥物。

3年齡對藥物分布的影響

一些藥物的分布在早產(chǎn)兒和足月兒之間或新生兒與嬰兒、兒童、成人之間存在明顯差異。體內(nèi)水分的含量和分布差異是不同年齡組之間藥物分布差異的主要原因;藥物與血漿蛋白結(jié)合的程度直接影響藥物的分布特征。只有游離的藥物才可能從血管內(nèi)分布至其他體液和組織,并與受體結(jié)合、發(fā)揮作用。血漿中重要的藥物結(jié)合蛋白質(zhì)濃度受年齡、營養(yǎng)狀況和疾病的影響。嬰兒期血清白蛋白、總蛋白濃度均較低,10～12月達(dá)成人水平。

由于老年人的無脂肪組織和全身水分減少和相對減少,可使水溶性藥物的分布減低,脂溶性藥物則升高。隨著年齡的增長,血中蛋白質(zhì)濃度逐漸降低,抗微生物藥物蛋白結(jié)合率隨之降低,相應(yīng)的血及組織中抗微生物藥物的游離濃度升高,從而藥物效應(yīng)增強(qiáng),因為只有游離性藥物才具有藥理活性。因此,對蛋白結(jié)合率高的藥物影響尤為明顯。此外,由于老年人心輸出量降低及局部血流量減少,亦可影響藥物的分布。

4年齡對藥物排泄的影響

每個單位時間內(nèi)腎小球濾過的藥物量取決于腎小球濾過率、腎血流量和血漿蛋白結(jié)合率。藥物濾過量蛋白結(jié)合率呈負(fù)相關(guān),只有游離藥物可能由腎小球濾過和排泄,腎血流量變化很大,出生時平均12ml/min,約5～12月齡時達(dá)成人水平。足月嬰兒腎小球濾過率出生時約2～4ml/min,2～3d時增加至約8～20ml/min,約3～5月時達(dá)成人水平。在34周胎齡前,腎小球濾過率明顯低下并增加緩慢。

老年人的腎單元隨增齡而減少,腎小球的濾過率及腎血流量均減少50%左右,80歲以上老年人的腎單元僅為青年人的1/3,肌酐清除率降至青壯年的1/3以下,使藥物的排泄受到限制。腎臟是許多抗微生物藥物的排泄器官。老年人腎臟有不同程度萎縮,腎動脈亦有硬化,有血流量減少,腎小球濾過率、腎小管清除率,尿濃縮功能和排酸能力減退。因此,老年人對主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥,例如青霉素類、慶大霉素、頭孢菌素類、妥布霉素、萬古霉素、甲硝唑等的清除較慢,血藥濃度增高。應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量和給藥間期。由于老年人的肌肉組織減少,產(chǎn)生的肌酐量也青輕年人少,因此,宜以腎小球濾過率或肌酐清除率作為腎功能的標(biāo)準(zhǔn)。

此外,由于代謝產(chǎn)物的排泄在早產(chǎn)兒和足月兒相對較慢,對大嬰兒、兒童或成人并不重要的代謝產(chǎn)物蓄積現(xiàn)象在早產(chǎn)兒和足月兒就可能發(fā)生。如茶堿甲基化成為咖啡因,后者在成人較易經(jīng)代謝或通過腎臟排泄,但在早產(chǎn)兒因肝酶不成熟,不易使其代謝;同時腎臟排泄又較緩慢,結(jié)果易引起咖啡因明顯蓄積和毒性反應(yīng)。而老年人由于肝酶活性的降低,腎血流量的減少及腎小球濾過率的下降同樣會引起藥物蓄積和毒性反應(yīng)。據(jù)報道11～60歲各組抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.1%～2.8%,而61～80歲各組達(dá)3.6%～4.8%。另外,老年人體內(nèi)水分和肌肉組織逐漸減少,脂肪相對增加,這會引起藥物分布的變化,如親脂性藥物巴比妥、地西泮(安定)等,可能在脂肪組織內(nèi)蓄積,產(chǎn)生持久作用。因而,氨基比林、保泰松、苯妥英鈉,巴比妥、四環(huán)素等藥物在老年人血液和組織中濃度增加,半衰期延長20%～50%。有的藥物如地西泮等半衰期,老年人比青壯年延長4～5倍。這些是老年人對藥物的敏感性增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。

老年人由于各重要器官功能逐漸衰退,對藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青壯年迥然不同。通過上述對比筆者發(fā)現(xiàn)小兒與老年人臟器功能或不完善或減退,更易對藥物發(fā)生過敏、毒性反應(yīng),因此在臨床上對這些特殊人群用藥不妨采用兒科醫(yī)生的某些思路,用個體化的給藥方法,如標(biāo)準(zhǔn)體重給藥法、治療藥物監(jiān)測、藥效學(xué)方法、雙向個體化和基因檢測等;老人用藥宜從小劑量開始,然后逐漸達(dá)到個體的最適用量,一般主張普通成人量的2/3或3/4。不以常規(guī)對成人的用藥來制定老年人個體化的藥物劑量;對小兒慎用或禁用的藥物在老人用藥時同樣慎用或禁用。如