慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病附件2慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺，COPD）是最常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)中國(guó)居民健康組成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證實(shí)，慢阻肺是能夠預(yù)防和治療疾病。對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)覺(jué)、早期診療、定時(shí)監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)久管理，能夠減緩肺功效下降，減輕呼吸道癥狀，降低急性加重發(fā)生率，顯著改進(jìn)患者生存質(zhì)量，有效降低國(guó)家和患者疾病負(fù)擔(dān)。一、中國(guó)慢阻肺現(xiàn)實(shí)狀況（一）患病率。依照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病情況匯報(bào)》，中國(guó)40歲及以上人群慢阻肺患病率約為9.9%。（二）疾病負(fù)擔(dān)。依照近期中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)居前列。（三）慢阻肺診治情況。慢阻肺是一個(gè)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)久治療和管理。因?yàn)槁璺伟Y狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐步加重時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)往往已到疾病中晚期。對(duì)于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病患者，醫(yī)療花費(fèi)巨大，而治療效果不佳。當(dāng)前，中國(guó)還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)體服務(wù)作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，降低疾病急性加重發(fā)生，預(yù)防、監(jiān)測(cè)并主動(dòng)治療并發(fā)癥，延緩肺功效下降，改進(jìn)生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面作用。（二）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中作用和任務(wù)。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因?yàn)槁璺问自\大多在基層醫(yī)院，所以小區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺診療和治療負(fù)有主要使命。主要包含慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者識(shí)別、患者教育、穩(wěn)定時(shí)治療、康復(fù)治療和長(zhǎng)久隨訪。為確保慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)到二級(jí)及以上醫(yī)院，及早明確診療，同時(shí)開啟隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。2.二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院主要幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院教授研究判別診療、制訂疑難病例診治方案。主要包含慢阻肺確診、患者綜合評(píng)定分組、戒煙干預(yù)、制訂穩(wěn)定時(shí)分級(jí)治療方案。假如二級(jí)醫(yī)院具備對(duì)應(yīng)診療設(shè)施和技術(shù)，能夠獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。三級(jí)醫(yī)院任務(wù)主要是對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等診治及會(huì)診。對(duì)于部分疑難病例，幫助二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師制訂診治方案，評(píng)定急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，判別診療及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診療和治療質(zhì)量控制。（三）路徑（以下列圖）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院明確診療慢阻肺患者病情穩(wěn)定，癥狀控制良好，無(wú)藥品不良作用長(zhǎng)久隨訪，復(fù)診取藥，患者宣傳教育，危險(xiǎn)原因干預(yù)（戒煙等）出現(xiàn)需二級(jí)及以上醫(yī)院診療新情況:急性加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院深入評(píng)定診治癥狀控制不好，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或其它不能耐受治療情況轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院評(píng)定患者情況，調(diào)整改療方案首次疑診慢阻肺患者適時(shí)復(fù)診肺功效，不適隨診明確診療為慢阻肺患者，制訂治療方案，進(jìn)行危險(xiǎn)原因干預(yù)（戒煙等）轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院明確診療不能診療慢阻肺，但有危險(xiǎn)原因暴露者，進(jìn)行干預(yù)（戒煙等）病情穩(wěn)定，癥狀控制良好，其它情況得到適當(dāng)診治者（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（1）首次篩查疑診慢阻肺患者。（2）隨訪期間發(fā)覺(jué)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，或其它不能耐受治療情況。（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要深入評(píng)定和診治。（4）診療明確、病情平穩(wěn)慢阻肺患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全方面評(píng)定，對(duì)治療方案進(jìn)行必要調(diào)整。（5）隨訪期間發(fā)覺(jué)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：①呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)燒等。②出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀。③出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理其它情況或疾病。（7）對(duì)具備中醫(yī)藥治療需求慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)該轉(zhuǎn)診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（1）首次疑診慢阻肺，已明確診療，確定治療方案。（2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。（3）慢阻肺合并癥已確診，制訂了治療方案，評(píng)定了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）診療明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定患者。三、慢阻肺患者疑診、診療與評(píng)定（一）慢阻肺疑似患者識(shí)別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀首次就診人群進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。2.有吸煙史35歲及以上人群首次就診時(shí)提議進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史35歲及以上人群首次就診時(shí)提議進(jìn)行肺通氣功效檢測(cè)。4.上述三類人群提議每年進(jìn)行一次肺通氣功效檢測(cè)。表1診療慢阻肺主要線索年紀(jì)在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并深入進(jìn)行肺功效檢驗(yàn)。以下線索并不是診療慢阻肺所必須，但假如符合越多，慢阻肺可能性越大。確診則需有肺功效檢驗(yàn)結(jié)果。呼吸困難·進(jìn)行性加重(逐步惡化)·通常在活動(dòng)時(shí)加重·連續(xù)存在(天天都有發(fā)生)·患者常描述為：呼吸費(fèi)勁、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽·可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰·可為任何類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)原因(尤其是)·吸煙·職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)·家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生油煙或燃料產(chǎn)生煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診療與評(píng)定。慢阻肺肺功效診療標(biāo)準(zhǔn)：肺功效檢驗(yàn)如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，可診療慢阻肺。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等出現(xiàn)時(shí)間、程度。（2）個(gè)人史：吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有沒(méi)有支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：?jiǎn)栐冇袥](méi)有慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社會(huì)心理原因：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理原因。2.體格檢驗(yàn)。（1）測(cè)量身高、體重。（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)。依照患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，詳細(xì)分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見(jiàn)“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層檢驗(yàn)評(píng)定指標(biāo)”（表5）。4.肺功效分級(jí)。依照一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比進(jìn)行肺功效分級(jí)（表2）。表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度肺功效分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）患者FEV1/FVC＜0.70分級(jí)肺功效結(jié)果輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值5.綜合評(píng)定。慢阻肺綜合評(píng)定包含氣流受限程度（表2）、對(duì)患者呼吸癥狀影響（表3）、對(duì)患者生活質(zhì)量影響（表4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表5）。表3mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）請(qǐng)?jiān)谶m合你每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述0級(jí)只有在激烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難費(fèi)勁才喘1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短走快會(huì)喘2級(jí)因?yàn)闅舛蹋降匦凶邥r(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息平路會(huì)喘3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣百米會(huì)喘4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難稍動(dòng)就喘表4慢阻肺評(píng)定測(cè)試（CAT）問(wèn)卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒(méi)有012345我肺里有很多痰3我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶感覺(jué)012345我有很重胸悶感覺(jué)4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)012345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)5我在家里任何活動(dòng)都不受慢阻肺影響012345我在家里任何活動(dòng)都很受慢阻肺影響6盡管我有肺病我還是有信心外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?duì)于外出我完全沒(méi)有信心7我睡得好012345因?yàn)槲矣蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有表5慢阻肺綜合評(píng)定2142143風(fēng)險(xiǎn)（急性加重歷史）1次（未造成住院）0次≥2次急性加重或住院1次風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）(C)(D)(A)(B)CAT<10CATCAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2呼吸困難患者分類特點(diǎn)肺功效分級(jí)每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少1-2≤1<100-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多1-2≤1≥10≥2C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少3-4≥2；或≥1因?yàn)榧毙约又厝朐?lt;100-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多3-4≥2；或≥1因?yàn)榧毙约又厝朐骸?0≥26.合并癥評(píng)定（二級(jí)及以上醫(yī)院完成）。慢阻肺常與其它疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾?。ò毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：是慢阻肺主要合并癥，也是慢阻肺最常見(jiàn)和最主要合并癥。（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功效障礙：也是慢阻肺常見(jiàn)合并癥。可是這些合并癥往往不能被及時(shí)診療。存在上述合并癥會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降，往往提醒預(yù)后較差。（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。研究已證實(shí)，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見(jiàn)死亡原因。（4）重癥感染：尤其是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。（5）代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿?huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。℅ERD）是一個(gè)全身性合并癥，會(huì)對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會(huì)影響慢阻肺死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢驗(yàn)，并選擇適宜治療方案。7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層檢驗(yàn)評(píng)定指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢驗(yàn)。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目標(biāo)檢驗(yàn)，深入完善危險(xiǎn)原因、肺功效損害以及并存臨床疾患評(píng)定（表6）。表6慢阻肺患者危險(xiǎn)分層檢驗(yàn)評(píng)定指標(biāo)問(wèn)詢病史和簡(jiǎn)單體檢（必做基本檢驗(yàn)項(xiàng)目）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時(shí)期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其它合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：基本項(xiàng)目（必做基本檢驗(yàn)項(xiàng)目）血常規(guī)肺通氣功效檢驗(yàn)（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）（不具備能力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測(cè)推薦項(xiàng)目（二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成）：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)胸部CT檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖肺容量和彌散功效檢驗(yàn)6分鐘步行距離測(cè)定選擇項(xiàng)目：PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗(yàn)D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）C反應(yīng)蛋白（CRP）過(guò)敏原檢測(cè)總IgE痰誘導(dǎo)及細(xì)胞學(xué)分類呼吸道病毒抗體檢驗(yàn)呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運(yùn)動(dòng)心肺功效骨密度測(cè)定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn)8.影響慢阻肺患者預(yù)后原因。對(duì)初診患者應(yīng)經(jīng)過(guò)全方面問(wèn)詢病史、體格檢驗(yàn)、各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)以及相關(guān)問(wèn)卷評(píng)定，完成慢阻肺綜合評(píng)定，找出影響慢阻肺預(yù)后危險(xiǎn)原因、評(píng)價(jià)并存其它臨床疾患等原因，并據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險(xiǎn)分層，量化評(píng)定預(yù)后（表7）。（三）慢阻肺中醫(yī)診療與評(píng)定。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范圍。遵照“四診合參”標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)定患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4～49～），辨析慢阻肺基本病機(jī)、辨析證候要素等，按照穩(wěn)定時(shí)/急性加重期分別進(jìn)行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診療。四、慢阻肺穩(wěn)定時(shí)治療（一）治療目標(biāo)。穩(wěn)定時(shí)慢阻肺患者治療目標(biāo)是：減輕當(dāng)前癥狀，包含緩解癥狀，改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)健康情況；降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包含預(yù)防疾病進(jìn)展，預(yù)防和治療急性加重，降低病死率。（二）健康生活方式及危險(xiǎn)原因控制。1.戒煙。2.降低職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。3.降低生物燃料接觸，使用清潔燃料，改進(jìn)廚房通風(fēng)。4.降低兒童時(shí)期重度下呼吸道感染。5.合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。6.適量運(yùn)動(dòng)。7.保持心理平衡。（三）中醫(yī)健康管理。1.中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)定，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。2.生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。3.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。4.情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。5.生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能防止霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對(duì)患者生活起居進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。6.辨證施膳：依照證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)等綜合評(píng)定給予膳食指導(dǎo)。表7慢阻肺患病危險(xiǎn)原因和影響預(yù)后主要原因危險(xiǎn)原因靶器官損害合并其它臨床疾患吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露生物燃料接觸40歲及以上家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）兒童時(shí)期下呼吸道感染史肺功效受損CT提醒肺氣腫、肺大泡或慢性支氣管炎血?dú)夥治鎏嵝崖院粑ソ咝呐K超聲提醒右心功效不全B超提醒肝腎功效受損（淤血性肝硬變）心腦血管疾病糖尿病及代謝性疾病焦慮、抑郁肺癌骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘（ACOS）（四）藥品治療。慢阻肺常見(jiàn)藥品包含支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制劑以及其它藥品（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。支氣管擴(kuò)張劑是緩解癥狀主要治療藥品。包含β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥品、茶堿類藥品以及吸入激素與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑等。藥品治療應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇吸入藥品，堅(jiān)持長(zhǎng)久規(guī)律治療，個(gè)體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥品適應(yīng)癥和禁忌癥、藥品可取得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)定等選擇適宜治療藥品（表8）。（五）非藥品治療。慢阻肺非藥品治療包含戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等（表9）。表8慢阻肺起始藥品治療管理首選方案次選方案代替方案A短效抗膽堿能藥品（需要時(shí)）或短效β2受體激動(dòng)劑（需要時(shí)）長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品或長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑或短效抗膽堿能藥品聯(lián)合短效β2受體激動(dòng)劑茶堿B長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品或長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑或長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑短效β2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑或/和長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶-4抑制劑或長(zhǎng)久有效抗膽堿能藥品聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效β2受體激動(dòng)劑和/或短效抗膽堿能藥品茶堿表9慢阻肺非藥品治療管理患者組基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)厍闆rA組戒煙（可包含藥品治療）體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B-D組戒煙（可包含藥品治療）肺康復(fù)治療體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。依照詳細(xì)病情，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4～49～）,依照患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥品療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥識(shí)別和治療。慢阻肺常伴有多個(gè)合并癥或并存臨床疾患，包含心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染等。這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺任何階段，對(duì)疾病進(jìn)展、住院率和病死率有顯著影響。應(yīng)該及早發(fā)覺(jué)慢阻肺合并癥并給予適當(dāng)治療。五、慢阻肺急性加重治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征臨床事件，其癥狀改變程度超出日常變異范圍并造成藥品治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程主要組成部分，因?yàn)榧毙约又乜山档突颊呱|(zhì)量，使癥狀加重、肺功效惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加緊患者肺功效下降速率，尤其是與住院患者病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕患者能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，但需注意病情改變，一旦初始治療效果不佳，癥狀深入加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上醫(yī)院診治。基層治療包含適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑劑量及頻度，單一吸入β2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥品。對(duì)較嚴(yán)重病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥品。（二）二級(jí)及以上醫(yī)院住院治療。病情嚴(yán)重慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療指征：（1）癥狀顯著加重，如突然出現(xiàn)靜息情況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）；（4）有嚴(yán)重伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生心律失常）；（5）初始治療方案失?。唬?）高齡；（7）診療不明確；（8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無(wú)效或條件欠佳。（三）二級(jí)及以上醫(yī)院ICU住院治療。慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包含：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；（2）意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍連續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）無(wú)緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.30）無(wú)緩解，甚至惡化；（4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥品。六、慢阻肺患者管理（一）慢阻肺患者分層分級(jí)管理內(nèi)容。對(duì)慢阻肺患者按照綜合評(píng)定分組進(jìn)行分級(jí)管理（表10）。表10慢阻肺患者分級(jí)管理項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理管理對(duì)象A，B組C，D組建立健康檔案立刻立刻非藥品治療立刻開始立刻開始藥品治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立刻開始立刻開始隨訪周期6個(gè)月一次1-3個(gè)月一次隨訪肺功效1年一次6個(gè)月一次隨訪癥狀6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪急性加重（包含住院）6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)（二）患者自我管理。1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也能夠成立自我管理小組等互助組織，與其它患者交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)慢阻肺危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)，學(xué)習(xí)吸入藥品使用方法和注意事項(xiàng)，開展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)防治慢阻肺主動(dòng)性及藥品治療依從性，提升與