外科學(xué)教學(xué)課件：外科感染

外科感染

Surgicalinfection

TheDoctor1891，SirSamuelLukeFildes抗外科感染的歷史外科三大難題：

麻醉疼痛、感染、止血輸血顯微鏡的發(fā)明和利用：宏觀到微觀1683年Leeuwenhoek，首次在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)“細(xì)菌”細(xì)菌學(xué)：德國的科赫和法國的巴斯德

青霉素：1928年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明概念感染：

細(xì)菌及微生物侵入機(jī)體生長繁殖、產(chǎn)生毒素，引起人體局部或全身的損害的病理過程。外科感染：

指發(fā)生在組織損傷、空腔臟器梗阻和手術(shù)后的感染，需要外科手術(shù)治療

病原菌：病毒，細(xì)菌，真菌，原蟲特點(diǎn):手術(shù)或創(chuàng)傷后發(fā)生；局部癥狀明顯;

常為多種細(xì)菌的混合感染，內(nèi)源條件致病菌;

多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理

分類非特異性感染：（一般性感染，化膿性感染）

癤、癰、丹毒、急性闌尾炎……

葡萄球菌,鏈球菌,大腸埃希菌,綠膿桿菌等特異性感染：

TB，破傷風(fēng)，氣性壞疽，白色念珠菌等分類病程長短：急性

3周亞急性慢性

2月病原體來源：

原發(fā)性感染繼發(fā)性感染發(fā)生條件：

機(jī)會(huì)感染

二重感染

院內(nèi)感染分類手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectionSSI)軟組織感染或感染組織壞死區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散感染：腹膜炎器官或系統(tǒng)內(nèi)感染：肝膿腫，膽道感染病因宿主-內(nèi)因：宿主屏障:完整的皮膚和粘膜人體抵抗力下降，局部或全身防御功能差致病菌-外因：

細(xì)菌及微生物侵入機(jī)體，取決于：

1．?dāng)?shù)量多少

2．毒性強(qiáng)弱人體易感染的局部因素屏障破壞：皮膚粘膜的病變或缺損如創(chuàng)傷導(dǎo)管：血管或體腔內(nèi)的管道致病菌侵入管腔阻塞：細(xì)菌繁殖侵襲組織如闌尾炎異物與壞死組織：吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮局部組織：血流障礙或水腫、積液

人體易感染的全身因素抗感染能力降低：

嚴(yán)重?fù)p傷大面積燒傷或休克易受感染因素：

糖尿病、尿毒癥、肝硬化等慢性疾病，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等免疫功能顯著降低：使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素，接受抗癌藥物或放射治療易感人群：高齡老人與嬰幼兒抵抗力差艾滋?。好庖哒系K更易發(fā)生各種感染性疾病。臨床表現(xiàn)及診斷局部：五大癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙病理基礎(chǔ)：充血，滲出，壞死波動(dòng)感是診斷膿腫的主要依據(jù)全身：無→有1．發(fā)熱；2．頭昏、全身無力、食欲減退；3．貧血、營養(yǎng)不良；4．感染性休克。輔助檢查1.化驗(yàn)：CBC:WBC↑，核左移，中毒顆粒；CRP:C反應(yīng)蛋白PCT:降鈣素原procalcitonin全身炎癥反應(yīng)血培養(yǎng)2．超聲：膿腫、3．CT：梗阻、積液、膿腫、吻合口漏病程演變、轉(zhuǎn)歸影響因素：

1．細(xì)菌：毒力、種類、繁殖力、數(shù)量。

2．局部抵抗力：缺血

3．全身抵抗力：糖尿病、黃疸、貧血等

4．治療：及時(shí)、有效否轉(zhuǎn)歸：

1．局限化：⑴吸收（抵抗力占優(yōu)勢(shì)）⑵膿腫形成。

2．轉(zhuǎn)為慢性。相持狀態(tài)

3．感染擴(kuò)散。抵抗力占劣勢(shì)。內(nèi)容淺部組織細(xì)菌性感染

癤、癰、蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎手部急性化膿性細(xì)菌感染

甲溝炎膿性指頭炎

急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎

掌深間隙急性細(xì)菌性感染全身性外科感染有芽孢厭氧菌感染破傷風(fēng)，氣性壞疽外科應(yīng)用抗菌素的原則

癤furuncle淺部組織細(xì)菌性感染1

單個(gè)毛囊及所屬皮脂腺的急性細(xì)菌化膿性感染。致病菌：金色葡萄球菌面癤：危險(xiǎn)三角區(qū)癤?。憾鄠€(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部癤的診斷和治療診斷：明顯鑒別診斷：

皮脂囊腫（粉瘤）伴感染：原有病灶

痤瘡（青春痘）伴感染：頂端凝脂

癰：范圍大治療：局部處理

藥物應(yīng)用癰carbuncle淺部組織細(xì)菌性感染2

多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生的急性化膿性感染。致病菌：金色葡萄球菌

好發(fā)部位：項(xiàng)部及背部糖尿病：此種病人白細(xì)胞活動(dòng)慢，抗感染能力低，稱賴細(xì)胞。臨床表現(xiàn)局部：

1．紫紅色侵潤塊

2．表面多個(gè)膿栓（脫落）→蜂窩狀

3．中央壞死→火山口狀全身癥狀：

1．發(fā)冷、發(fā)熱。

2．全身無力，食欲下降?；?yàn)：

1．WBC↑，CRP↑2．尿糖、血糖。治療局部處理：1．早期：外用藥、理療。2．晚期：手術(shù)切開引流：+、++、∣∣∣切除、植皮全身：

1．休克

2．加強(qiáng)營養(yǎng)

3．抗菌素:藥敏，青霉素類急性蜂窩織炎淺部組織細(xì)菌性感染3

phlegmon急性化膿性感染：

皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織致病菌：溶血性鏈球菌——易擴(kuò)散SIRS金色葡萄球菌——易局限成膿腫臨床表現(xiàn)（一）淺表：

1．紅、腫、熱痛，無明顯界限（松弛，部位如面、腹輕）

2．壓痛、凹水腫。

3．全身癥狀：發(fā)冷、發(fā)熱（二）深在：

1．面部水腫

2．深壓痛

3．全身癥狀重：高熱、寒戰(zhàn)、無力、頭痛。鑒別診斷產(chǎn)氣性蜂窩織炎---氣性壞疽

氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭菌所致壞死性肌炎新生兒皮下壞疽---硬皮病

硬皮病非感染性口底頜下蜂窩織炎---急性咽峽炎治療抗菌藥物：局部或靜脈用藥：新青，頭孢

合并用藥：厭氧菌局部處理：藥物如50%硫酸鎂濕敷

外科切開引流減壓合并癥處理：

糖尿病，激素對(duì)癥處理

淋巴系統(tǒng)感染淺部組織細(xì)菌性感染4

丹毒：

皮膚淺層--網(wǎng)狀淋巴管炎--溶血性鏈球菌淋巴管炎：

皮膚淺層—管狀淋巴管炎--起紅線

注意與急性靜脈炎鑒別淋巴結(jié)炎丹毒治療臥床，30度抬高患肢50%硫酸鎂濕敷抗菌藥物：局部，靜脈應(yīng)用與靜脈炎鑒別手部急性化膿性細(xì)菌感染

甲溝炎膿性指頭炎

急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎

掌深間隙急性細(xì)菌性感染病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，厭氧菌特點(diǎn)：易誤為手背感染

易向深部擴(kuò)散

壓力高感染后疤痕攣縮

甲溝炎手部急性化膿性細(xì)菌感染1甲溝炎和膿性指頭炎處理早期：

局部用藥魚石脂軟膏，百多邦軟膏

及PVP碘浸泡后期:

膿腫切排，拔甲，引流，換藥，甲溝炎手術(shù)處理腱鞘和滑囊手部急性化膿性細(xì)菌感染2腱鞘和滑囊臨床診斷及治療患指紅腫熱痛，全身癥狀查體:

患指末節(jié)外，中近節(jié)均勻腫脹皮膚張力高壓痛，被動(dòng)伸指運(yùn)動(dòng)疼痛加??；

患肢缺血壞死；

炎癥向上掌深部蔓延治療：早起同指頭炎；癥狀加重盡早切開減壓手術(shù)切開引流手深部化膿感染切口選擇穿刺與沖洗引流切口選擇全身性外科感染膿毒癥sepsis：

病原菌所致全身炎癥反應(yīng)VS明顯改變者包括菌血癥及毒血癥也是全身感染臨床上多為混合型----膿毒血癥后果嚴(yán)重：

全身性外科感染--SIRS--感染性休克-MODS概念膿毒癥sepsis：

致病菌侵入血液循環(huán)引起嚴(yán)重全身嚴(yán)重反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神智有明顯改變者。膿血癥：

局部從膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓間歇進(jìn)入血循，并在身體各處組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。毒血癥：

大量毒素進(jìn)入血循，病原菌停留在原感染灶。菌血癥：

少量病原菌侵入血循，迅即被身體防御系統(tǒng)清除，不引起或僅引起短暫輕微全身反應(yīng)。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。。病因宿主病人因素：弱致病菌：多、強(qiáng)、快繼發(fā)因素：

嚴(yán)重外傷后感染

急性化膿性感染

靜脈導(dǎo)管感染CVC

腸源性感染常見致病菌：G-桿，G+菌，

G-桿菌膿毒血癥致病菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、肺克、腸桿菌毒素：內(nèi)毒素（釋放血管活性物，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁通透性增加→微循環(huán)瘀滯→微血栓→循環(huán)血量↓→細(xì)胞缺氧→休克）特點(diǎn)：1．低溫或常溫，間歇熱

2．低白細(xì)胞可能，無轉(zhuǎn)移膿腫。

3．低血壓，休克發(fā)生早,持續(xù)時(shí)間長,四肢厥冷、紫紺、少尿、無尿、血壓↓脈細(xì)數(shù)。來源：膽道、尿路、腸道、大面積燒傷。G+細(xì)菌膿毒血癥致病菌：金黃色葡萄球菌，表皮葡，腸球菌毒素：外毒素（使周圍血管麻痹、擴(kuò)張）特點(diǎn)：1．高熱稽留或弛張，多先寒戰(zhàn)。

2．面色潮紅，四肢臨床。

3．皮疹。

4．血液播散，轉(zhuǎn)移膿腫。

5．易并心肌炎。

6．休克發(fā)生晚，但多出現(xiàn)譫妄、昏迷。

7．WBC↑無芽孢厭氧菌病原菌：

擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌部位：腹腔膿腫，闌尾膿腫，肛旁膿腫，膿胸厭氧條件下培養(yǎng)2/3合并需氧菌感染易形成膿腫，膿液有糞臭樣惡臭真菌性膿毒血癥致病菌：

白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌

易血行播散

1．原發(fā)病的表現(xiàn)，發(fā)病晚。

2．突然寒戰(zhàn)高熱，病情迅速惡化。

3．早期休克。

4．眼底視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。條件致?。憾馗腥?，基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)管留置臨床表現(xiàn)及診斷1.起病急、重，驟起寒戰(zhàn)再高熱2．全身癥狀重，頭痛、頭昏、關(guān)節(jié)酸痛、消化道癥狀、大汗3．神志變化：淡漠、煩燥、譫妄、昏迷。4．呼吸困難5．心跳↑，脈搏細(xì)速6．肝脾腫大7．休克表現(xiàn)（重癥）8．化驗(yàn)：WBC↑、左移、中毒顆粒，尿蛋白、管型、酮體、酸中毒9.高熱時(shí)血培養(yǎng)陽性治療原則：

1．提高病人全身抵抗力

2．消滅細(xì)菌原發(fā)感染灶：及早處理抗菌藥：早、足量；經(jīng)驗(yàn)—培養(yǎng)藥敏結(jié)果—窄譜支持治療:1．高熱量消化飲食補(bǔ)充維生素

2．輸血補(bǔ)液補(bǔ)充血容量

3．保護(hù)臟器功能對(duì)癥治療：1．降溫

2．激素（在足量抗菌素應(yīng)用下）

3．抗休克破傷風(fēng)有芽孢厭氧菌感染1破傷風(fēng)桿菌侵入人體，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性感染，是一種毒血癥破傷風(fēng)桿菌：G+，廣，耐高溫局部創(chuàng)口缺氧：傷口深窄厭氧菌感染致病毒素：外毒素1．痙攣毒素：脊髓前角灰質(zhì)或腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核2．溶血毒素。臨床表現(xiàn)潛伏期：

6～10天（24h或20～30天及數(shù)月年）前驅(qū)期：12～24h打呵欠等、頭痛、頭昏、乏力、嚼肌緊張酸脹煩燥典型癥狀：

肌肉強(qiáng)直緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣

1．順序：嚼肌→面→頸項(xiàng)→背腹肌→四肢→膈、肋間肌。

2．表現(xiàn)：⑴開口困難；⑵苦笑面容；⑶頸項(xiàng)強(qiáng)直；⑷角弓反張；⑸四肢屈曲；⑹呼吸困難。3．時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒→數(shù)分

4．特點(diǎn)：⑴意識(shí)清楚；⑵無高熱。臨床表現(xiàn)病程：3～4周，第二周后漸輕預(yù)后：1．潛伏期短

2．前驅(qū)期短，預(yù)后不良

3．病灶近中摳誘發(fā)因素：

光、聲、觸動(dòng)、刺激、

尿潴留、排便潴留診斷與鑒別診斷病史：外傷史的追蹤、查體臨床表現(xiàn)：典型的強(qiáng)直腦脊液檢查：可正常鑒別診斷：

化膿性腦膜炎----腦脊液檢查

狂犬病----吞咽肌抽搐痙攣

癔病，顳頜關(guān)節(jié)炎預(yù)防主動(dòng)免疫類毒素抗原注射：

百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗→獲得自動(dòng)免疫基礎(chǔ)注射：三次，0.5ml0.5ml4～6周0.5ml6～12月強(qiáng)化注射：一次0.5ml（一年后）結(jié)果：保持5～10年（每隔5～10年強(qiáng)化0.5ml）

傷后肌注0.5ml,無需再破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒素TAT1500-3000U皮下注射，10天有效期破傷風(fēng)免疫球蛋白TIG250-500U肌注，4-5周有效適應(yīng)癥：未注過類毒素者1．污染重2．深、細(xì)創(chuàng)傷3．嚴(yán)重開放性損傷4．清創(chuàng)不及時(shí)（>8h）5．陳舊創(chuàng)傷術(shù)前（如子彈異物取出）治療消除毒素來源（徹底處理傷口）：

3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷治療中和游離毒素：TAT10000-60000U肌注+5%GS500ml緩慢滴

或TIG3000-6000U一次肌注控制痙攣：

1．特殊病房：傳染、防聲、光2．輕型鎮(zhèn)靜：安定3．重型：⑴冬眠合劑；⑵硫噴妥鈉治療防治并發(fā)癥1．呼吸道通暢（氣管切開），預(yù)防肺部感染2.糾正、補(bǔ)充水電解質(zhì)，酸堿平衡，蛋白。3．抗菌素：青霉素+甲硝唑4．對(duì)癥：排尿、便備：氣管切開包、氧氣、吸引器。氣性壞疽有芽孢厭氧菌感染2G+梭狀芽孢桿菌：

產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌產(chǎn)外毒素和酶：產(chǎn)氣、溶解臨床表現(xiàn)：

病情急劇惡化，

肢體脹痛，

軟組織積氣，

惡臭

滲出液

涂片G+治療急診清創(chuàng)：切開及切除壞死組織抗菌素：

首選大劑量青霉素支持治療高壓氧治療外科應(yīng)用抗菌藥的原則目的：

預(yù)防、治療感染，增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后后并癥，提高治療率注意：1.不能代替外科治療中的基本原則—無菌術(shù)2.有選擇，避免生無效、耐藥、過敏及二重感染原則針對(duì)性→保證有效性臨床診斷及致病菌種類：

盡早確定或估計(jì)病原菌相應(yīng)用藥抗菌譜：

依藥物特性選用藥，抗菌藥吸收、分布、排泄特點(diǎn)及副作用綜合病情病原菌及抗菌藥物特性個(gè)體化用藥

品種、劑量、途徑、頻次、療程、費(fèi)用明確的聯(lián)合用藥指證

嚴(yán)重、混合、需長程、單一無效、需協(xié)同注意

1．可用一種就不聯(lián)合、可用窄譜就不用廣譜2．選藥源足、價(jià)廉3．體弱者盡量用殺菌藥4．給藥途徑：能口服不肌注，不靜點(diǎn)5．副作用：肝腎毒性

→經(jīng)肝排泄：紅霉素、氯霉素、新生霉素，利福平

→腎排泄：磺胺、氨基糖甙類、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、四環(huán)素、多粘菌素、萬古霉素