黃煌治療便秘驗(yàn)案3則

黃煌治療便秘驗(yàn)案3則

便秘是中醫(yī)臨床上常見(jiàn)的疾病，可觀察各種疾病。其病雖小,但患者關(guān)注度較高。黃煌老師擅長(zhǎng)識(shí)人辨體,臨證或從體質(zhì)辨證切入,或從心神調(diào)節(jié)入手,選用相應(yīng)經(jīng)方治療,取效顯著。現(xiàn)試析黃師治療本病驗(yàn)案3則,供同道參考。1小唐雨棚1.1胃不和則臥不安體貌:形體中等、膚色黃暗而滋潤(rùn),雙眼皮,眼裂窄?，F(xiàn)病史:近2年來(lái),患者因罹患子宮肌瘤合并貧血,出現(xiàn)大便干結(jié)難解,多呈顆粒狀,約4日一行?？淘\:常有饑餓感,饑餓時(shí)胃脘不適,胃納可,無(wú)反酸及胃痛;寐差,勞累時(shí)頭暈;舌淡、苔薄,脈弱。于2010年5月經(jīng)查確診為胃潰瘍。處方:桂枝10g,肉桂5g,生白芍藥30g,炙甘草5g,干姜10g,大棗20g,生麥芽30g,麥芽糖(沖)2湯匙。15劑,每日1劑,水煎,早晚分服。二診(12月12日):大便成條狀,3日一行,較前明顯順暢;易饑餓感及胃脘不適較前亦有好轉(zhuǎn),頭暈未作;舌質(zhì)暗淡,脈來(lái)緩和有力。囑原方續(xù)服15劑鞏固。1.2辨證論治方法的分析1.2.1小建中湯方證患者因病體質(zhì)漸弱,功能衰退,故治療宜強(qiáng)壯體質(zhì),當(dāng)緩養(yǎng)固本,不宜強(qiáng)攻通便。本案選用小建中湯,其方證為:皮膚細(xì)膩,形體偏瘦或體質(zhì)量下降;餓時(shí)腹痛或胃脘不適,喜甜食,大便干結(jié);舌質(zhì)暗淡而柔嫩、脈弱。其中“常有饑餓感,饑餓時(shí)胃脘不適,胃納可”為該方重要使用指征。本案亦說(shuō)明中虛型大便秘結(jié)可考慮用小建中湯治療。1.2.2大鼠臟器常州市小建中湯證當(dāng)與桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證、厚樸七物湯證鑒別。諸方在便秘中均有應(yīng)用機(jī)會(huì),均為桂枝體質(zhì)消化道病癥常用方。桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證均以腹痛為主癥,厚樸七物湯證腹脹突出,而小建中湯證患者無(wú)腹痛、腹脹之苦,以體弱便秘為主癥。1.2.3質(zhì)的名方小建中湯是體質(zhì)強(qiáng)壯性方藥,是改善虛弱體質(zhì)的名方。本案用小建中湯旨在強(qiáng)壯患者整體體質(zhì)以及虛弱的胃腸系統(tǒng),即“見(jiàn)秘不攻便,強(qiáng)人健腸胃”之意,亦治病必求本的體現(xiàn)。2大柴胡湯方案2.1胃反酸,則疑心靜體貌:形體中等,膚色黃,目睛充血。現(xiàn)病史:近3年來(lái)大便干結(jié)難解,3～4天1次;近3個(gè)月胃脘隱痛連及背痛,時(shí)有反酸噯氣,進(jìn)食油膩后易引發(fā)胃痛;平素易發(fā)口腔潰瘍,頭暈時(shí)作;入睡難,常早醒;舌暗紅、苔膩,脈弦滑。既往有乳腺小葉增生史,絕經(jīng)已4年。胃鏡及病理報(bào)告提示:萎縮性胃炎伴腸上皮化生。查體:血壓130/80mmHg,劍突下按之不適。處方:柴胡20g,黃芩10g,姜半夏15g,枳殼20g,白芍藥20g,制大黃10g,干姜10g,大棗20g。15劑,每日1劑,水煎,服3日停2日。二診(4月9日):藥后大便順暢,每日1次;睡眠、噯氣好轉(zhuǎn),胃脘隱痛不適緩解,偶有反酸,惡心不適,晨起舌頭麻;舌淡紅、苔薄膩,脈弦有力。守方加厚樸15g,煎服方法同前。2.2辨證論治方法的分析2.2.1大胡湯的功效本案診治未囿于西醫(yī)學(xué)診斷,而從體質(zhì)辨證入手,取得較好良效?；颊邽榈湫偷拇蟛窈w質(zhì)者,用大柴胡湯,既適合體質(zhì),又對(duì)應(yīng)病癥,故獲桴鼓之效?！秱摗反蟛窈鷾髦螢楸碜C未除、里證較急的少陽(yáng)陽(yáng)明合病,癥見(jiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、上腹脹痛、嘔吐、便秘或下利等。黃師認(rèn)為,大柴胡湯的經(jīng)典方證可分為主癥、次癥及腹癥。其中主癥有胃脘痞悶、腹脹腹痛、惡心嘔吐、反酸、心下灼熱感、噯氣、便秘、口咽干苦、納食不馨;次癥包括胸脅滿(mǎn)痛、往來(lái)寒熱、倦怠乏力、煩躁失眠、頭痛眩暈、黃疸、下利,以及舌紅、苔黃,脈弦、數(shù)、滑或相兼見(jiàn);腹癥為心下(兩肋弓夾角下區(qū)域)按之滿(mǎn)痛。2.2.2治療夏厚湯證二診時(shí)諸癥減輕,但出現(xiàn)“偶有反酸、惡心不適及晨起舌麻”,為半夏厚樸湯證。此時(shí)治療方藥有兩種選擇,一為半夏厚樸湯合四逆散,一為大柴胡湯合半夏厚樸湯。黃師選用后者,有繼續(xù)調(diào)理體質(zhì)之意,半夏配厚樸即具半夏厚樸湯意,未取全方是考慮到病勢(shì)已變?nèi)踔省?.2.3大胡湯、枳實(shí)、白麻黃、保持正常的情感大柴胡湯多用于形體壯實(shí)、心下按之滿(mǎn)痛的緊張型體質(zhì)患者,體質(zhì)虛弱、消瘦、貧血者以及皮松肌軟、贅肉下垂、動(dòng)則汗出喘息、神疲乏力的黃芪體質(zhì)“虛胖”者慎用。大柴胡湯體質(zhì)為“實(shí)胖”體型,其人體格壯實(shí)、頸短肩寬、胸圍及肋弓角較大、腹部充實(shí)而按壓有力、上腹部脹痛且按之不適,常伴高血壓、血脂異常、肥胖、膽道及胰腺疾病等。黃師認(rèn)為,大柴胡湯是天然的胃腸動(dòng)力藥,能有效緩解相應(yīng)體質(zhì)者的胃腸逆蠕動(dòng),常用于治療膽汁反流性胃炎及食管炎、胃切術(shù)后的傾倒綜合征等。此外,大柴胡湯又是天然的脂代謝調(diào)節(jié)劑,對(duì)于實(shí)胖者的血脂異常與肥胖有較好療效。觀仲景用大柴胡湯,其腹癥論述共3條:“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿(mǎn)痛”,可見(jiàn)本方病位主要在心下,即劍突下兩肋弓夾角內(nèi)區(qū)域。膽囊、胃、胰腺均在此區(qū)域內(nèi),且這些器官所致疼痛多為痙攣性。大柴胡湯方中枳實(shí)、白芍藥即枳實(shí)芍藥散,專(zhuān)治腹攣痛(仲景原文謂治婦人“腹痛煩滿(mǎn)不得臥”),其中枳實(shí)之治,亦以心下為目標(biāo),枳術(shù)湯可為證。由此,可以認(rèn)為,大柴胡湯是天然的解痙鎮(zhèn)痛劑。3梔子厚樸湯3.1臨診中所見(jiàn)體貌:形體壯實(shí),膚黃色潤(rùn);神情緊張而煩憂(yōu),眼睛有神而靈動(dòng),思維敏捷,語(yǔ)速快?，F(xiàn)病史:習(xí)慣性便秘多年,多方求治不效。就診時(shí)癥見(jiàn):大便干結(jié),時(shí)有便血,并有排不盡感,腹脹,矢氣少;易出汗,晨起口中涎多,心煩難靜;舌紅、苔厚膩。既往有急性前列腺炎史。查體:咽部暗紅,腹肌緊。處方:梔子20g,厚樸20g,枳殼20g,連翹30g。每日1劑,水煎,分3次服;癥狀緩解后,隔日1劑。復(fù)診(6月13日):斷續(xù)服藥20余劑后,大便已恢復(fù)正常,現(xiàn)已停藥3周;服藥時(shí)常感饑餓。近因小腹部時(shí)有脹感不適、按之疼痛來(lái)診,訴洗澡時(shí)小便頻數(shù)達(dá)四五次,夜有磨牙;舌苔中部厚膩。予原方加六一散20g,7劑。3.2辨證論治方法的分析3.2.1服焦氣傳加抗焦兩種方法本例頑固性便秘實(shí)為焦慮性神經(jīng)癥的腸道表現(xiàn)。梔子厚樸湯是黃煌教授臨床應(yīng)用率較高的理氣除煩方,有良好的抗焦慮效果。該方在《傷寒論》中用于“傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者”。方中梔子除心煩,厚樸消胸腹脹滿(mǎn),枳實(shí)除心下痞悶。其清透理氣,則窒火自散。黃師用本方治療以煩熱、胸悶、腹脹、舌紅、苔黏膩而厚為特征的疾病。3.2.2方所主、病位偏上、梔子厚湯此方與小承氣湯組成僅一味之差,但主治不同。二方均能治療腹?jié)M,然小承氣湯所治病位偏下,本方所主則病位偏上;且小承氣湯用大黃,其目的在于通腑行便,而梔子厚樸湯用梔子,是治療心煩失眠、焦慮不安狀態(tài)。梔子、黃連、連翹均可除煩,但各有特性。黃連證為煩而悸、伴心下痞,梔子證為煩而悶、伴胸中窒,連翹證為煩而汗出、伴咽中痛,此為鑒別要點(diǎn),但臨床常有合用的機(jī)會(huì)。3.2.3神經(jīng)癥的治療梔子厚樸湯是一張小方,但黃煌教授卻喜用此方,常以此方治焦慮性失眠癥,往往藥后腹脹消除、大便舒暢,睡眠改善、神清