中醫(yī)醫(yī)案研究的回顧與展望

中醫(yī)醫(yī)案研究的回顧與展望

中醫(yī)實例是在中醫(yī)理論指導下形成和發(fā)展起來的，總結(jié)了中醫(yī)理論的實踐和臨床證據(jù)。從先秦時期的醫(yī)案雛形到清代的大型醫(yī)案類書,中醫(yī)醫(yī)案與中醫(yī)藥理論一直相互促進并共同向前發(fā)展著。越來越多的學者意識到研究古代中醫(yī)醫(yī)案是繼承和發(fā)展中醫(yī)藥理論的一條可行之路。因此,近年來人們對古代中醫(yī)醫(yī)案進行分析研究的論著數(shù)量大增,并呈現(xiàn)出多角度、多層次、多學科結(jié)合的特點,顯示出從主觀描述到客觀分析,從定性研究到定量研究的演變趨勢。1從文獻記載看,這從清代和清代時期內(nèi)所見更多,且多以古文獻所見為主流的中醫(yī)選擇對于中醫(yī)醫(yī)案的起源,學者們已基本達成共識,即認為醫(yī)案萌芽于先秦,可查最早之醫(yī)案出現(xiàn)于秦漢。劉權(quán)之在《杏軒醫(yī)案》的序文中指出:“醫(yī)案之作,謂與《靈樞》、《素問》并傳可也?！碧沼L與陶廣正的研究結(jié)果基本一致,認為《周禮》中有關(guān)病史的記錄及《左傳》和《呂氏春秋》等著作中有關(guān)醫(yī)事活動的記載均可視為醫(yī)案的雛形,而我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案則應為西漢初醫(yī)家淳于意的《診籍》25則。陳健認為殷墟甲骨文中關(guān)于疾病信息及治療情況的記載可勉強視為原始醫(yī)案。滬上名醫(yī)謝利恒認為《周禮》所記之“醫(yī)事”不能親見,而有跡可查的《史記》才能算作醫(yī)案之始。一般認為,秦漢晉唐時期中醫(yī)醫(yī)案均散見于《三國志》、《晉書》、《北史》、《唐書》等史籍,直至宋代才有了醫(yī)案專著的出現(xiàn),明代是醫(yī)案發(fā)展?jié)u趨成熟的時期,清代則是醫(yī)案發(fā)展的鼎盛時期。有關(guān)醫(yī)案發(fā)展史和各時期醫(yī)案發(fā)展水平的研究,可參見劉更生等的《醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話說略》、趙躍麗的《概述古代中醫(yī)醫(yī)案的發(fā)展源流》、李禾等的《近十年中醫(yī)古代醫(yī)案整理研究述要》、陶御風的《宋金元時期醫(yī)案發(fā)展的成就和特點》等。2中醫(yī)診斷研究黃煌的《醫(yī)案助讀》不僅介紹了醫(yī)案的一般知識,更用專節(jié)介紹了閱讀醫(yī)案的要點、評注醫(yī)案的內(nèi)容和整理醫(yī)案的方法,并通過古今名醫(yī)驗案佐證說明。茅曉從方法學的角度對《名醫(yī)類案》的課題成果進行了歸納,提出了分析與綜合、歸納與演繹、系統(tǒng)方法、契合差異并用、專史斷代、數(shù)學統(tǒng)計、文字學、臨床驗證等8種醫(yī)案研究方法。李園白等從醫(yī)案內(nèi)容與醫(yī)案研究方法兩方面對1994～2004年公開發(fā)表的關(guān)于醫(yī)案的綜合性文章137篇進行分析,總結(jié)出領(lǐng)悟式分析、頻數(shù)統(tǒng)計分析、相關(guān)關(guān)系分析、聚類分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡原理分析等5種醫(yī)案研究方法。王佑華認為,知識發(fā)現(xiàn)技術(shù)是解決中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)混亂、復雜導致醫(yī)案研究困難的有效方法,是加強中醫(yī)學與各學科之間的溝通和發(fā)掘醫(yī)案中隱藏知識點的重要途徑。他提出中醫(yī)醫(yī)案中的知識發(fā)現(xiàn)可能運用的主要技術(shù)包括:統(tǒng)計方法、聚類分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡、決策樹、模糊集、粗糙集、結(jié)果表達與解釋。孫燕在《基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的醫(yī)案整理方法探討》一文中圖示了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘醫(yī)案信息的過程,并指出應用于醫(yī)案整理的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)有:遺傳算法、支持向量機方法、可視化數(shù)據(jù)分析等11種。童光東等將文獻研究與計算機技術(shù)相結(jié)合,對新安溫補培元派醫(yī)家使用溫補培元治法的醫(yī)案中的藥物進行頻數(shù)統(tǒng)計,找尋出了溫補培元治法的代表方劑。周德生采用R型系統(tǒng)聚類分析方法對明清時期26部現(xiàn)存醫(yī)案中的津液虧損病案573例進行研究,得出了每個亞型的辨證用藥規(guī)律,并揭示了明清時期津液理論的某些特征。葉進等以神經(jīng)網(wǎng)絡知識庫理論為基礎,在中醫(yī)醫(yī)案的研究中實現(xiàn)了對病癥推斷的自動獲取。認為通過此項技術(shù)可以在病癥診斷系統(tǒng)中獲取人工無法取得的知識,并能在輸入樣本不完全的情況下,輸出基本正確的結(jié)果。不難發(fā)現(xiàn),從讀后感式的醫(yī)案評述到最粗淺的醫(yī)學統(tǒng)計學方法——頻數(shù)統(tǒng)計,從人工神經(jīng)網(wǎng)絡到可視化數(shù)據(jù)分析,利用計算機挖掘技術(shù)對醫(yī)案進行綜合整理是目前醫(yī)案研究的熱點和難點。雖然目前它的研究應用有一定的局限性,但由于它具有快速、準確、標準、信息量大、交互性強、覆蓋面廣及善于發(fā)現(xiàn)隱形關(guān)聯(lián)等強大功能,它必將成為中醫(yī)醫(yī)案研究的主要方法。當然,探討醫(yī)案研究方法不是研究醫(yī)案的最終目的。更應引起關(guān)注的應該是對古代醫(yī)案的理論研究和現(xiàn)代闡釋,即從古代醫(yī)案中發(fā)掘醫(yī)家的臨床辨證思維和學術(shù)創(chuàng)新思維,以供后來的學者在臨床實踐與理論研究中借鑒、參照。3醫(yī)學實例與臨床處方的比較中醫(yī)的生命力根植于臨床實踐,研究醫(yī)案的目的之一就在于指導臨床,提高療效。最直接的方法就是從臨床應用的角度對古代中醫(yī)醫(yī)案進行研究。3.1中醫(yī)臨床研究比較多的是對一些今人亦難以治愈的疑難雜癥如中風、消渴、哮喘、痹癥等疾病以及一些當今常見病、多發(fā)病如咳嗽、胃痛的研究。這方面的文章主要有陳擎文的《數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在古代名中醫(yī)中風醫(yī)案之應用研究》、周明愛等的《從<南雅堂醫(yī)案>看陳修園辨治中風特點》、林培政等的《葉天士<臨證指南醫(yī)案>中風論治特色》、鄭紅的《消渴病古代醫(yī)案探析》、周君等的《明清時期消渴病案59例用藥統(tǒng)計分析》。3.2著眼于對某一位醫(yī)家的醫(yī)案進行研究,總結(jié)歸納醫(yī)家的學術(shù)觀點、診療風格和用藥特點。名家驗案理所當然成為研究重點,最多見的是對葉天士醫(yī)案的研究,對程文囿、吳鞠通、王孟英、薛己等所著醫(yī)案的研究亦不在少數(shù)。3.3葉桂學術(shù)思想出現(xiàn)數(shù)量最多的當數(shù)《臨證指南醫(yī)案》和《名醫(yī)類案》?！杜R證指南醫(yī)案》是業(yè)醫(yī)者研習最多的醫(yī)案集。有的通過它總結(jié)葉桂治療某病、某證的經(jīng)驗,有的從中歸納葉桂在內(nèi)、外、婦、兒各科的診治規(guī)律,有的于其中發(fā)掘葉桂的學術(shù)思想?？傊?無論是研究成果的數(shù)量,還是研究內(nèi)容的廣泛、深入程度,《臨證指南醫(yī)案》及葉天士的學術(shù)思想至今仍有效的指導著中醫(yī)臨床實踐。對《名醫(yī)類案》的研究首推茅曉,他從多個角度對《名醫(yī)類案》進行了梳耙整理,取得了較為豐碩的研究成果。3.4前后嶺南病人病房整理研究方法如李禾整理匯編了1949年以前嶺南地區(qū)各朝代的醫(yī)家醫(yī)案資料,初步呈現(xiàn)了嶺南醫(yī)家醫(yī)案概貌,并對嶺南醫(yī)家醫(yī)案中姜桂附應用狀況進行了分析,總結(jié)出了1949年以前嶺南醫(yī)家醫(yī)案整理研究方法。郜巒等人利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對新安醫(yī)家的醫(yī)案進行整理分析,挖掘醫(yī)籍的學術(shù)價值,總結(jié)醫(yī)家的學術(shù)經(jīng)驗。3.5國外病員研究深化化發(fā)展運用醫(yī)案研究的一般理論和常規(guī)方法來研究某一?？苹?qū)W派,為該?？苹?qū)W派的發(fā)展提供史鑒,是醫(yī)案研究縱深化發(fā)展的重要表現(xiàn)。這方面主要有羅頌平等編寫的《中醫(yī)婦科名家醫(yī)著醫(yī)案導讀》,人民軍醫(yī)出版社出版的系列叢書《古今名醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案賞析》、《古今名醫(yī)男科醫(yī)案賞析》、《古今名醫(yī)兒科醫(yī)案賞析》等,安徽科學技術(shù)出版社出版的《新安醫(yī)籍叢刊(醫(yī)案醫(yī)話類)》等。4逆湯驗案的經(jīng)方實證研究目前,這方面的研究數(shù)量不多,涉及面不廣,可以說關(guān)于醫(yī)案與中醫(yī)學理論的對應研究尚未真正展開,但此研究角度意義非常。主要工作有:①通過對《傷寒論》醫(yī)案的研究來促進《傷寒論》學科的發(fā)展。這方面的研究以初杰為代表,他通過全面收集古今醫(yī)案中的多個《傷寒論》名方,以數(shù)理統(tǒng)計的方法揭示了經(jīng)方的證治規(guī)律,對《傷寒論》條文進行了補充說明。此外,還有丁素珍等運用相關(guān)與回歸方法分析了四逆湯驗案中附子干姜的配伍意義。②通過對醫(yī)案中《內(nèi)經(jīng)》條文的解讀和《內(nèi)經(jīng)》方劑在醫(yī)案中的應用研究來進一步發(fā)掘《內(nèi)經(jīng)》條文的內(nèi)涵。向群通過收集整理古代醫(yī)案中對《內(nèi)經(jīng)》條文的引征應用實例,從中考察歷史上《內(nèi)經(jīng)》理論如何與臨床相結(jié)合以及《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)條文理論內(nèi)涵的歷史變遷與發(fā)展。③張啟明選錄歷代五臟病醫(yī)案進行統(tǒng)計學處理,總結(jié)出了五臟的發(fā)病規(guī)律