兒科護理課件：第六章-循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

兒科護理兒科護理1第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理任務(wù)一動脈導(dǎo)管未閉任務(wù)二房間隔缺損任務(wù)三室間隔缺損任務(wù)四完全性大動脈轉(zhuǎn)位項目一肺血增多型心臟病任務(wù)一法洛四聯(lián)癥項目二肺血減少型心臟病第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理任務(wù)一動脈導(dǎo)管未閉項目一2學(xué)習(xí)目標1.識記兒童循環(huán)系統(tǒng)的特征。2.理解常見兒童循環(huán)系統(tǒng)疾病的主要表現(xiàn)。3.理解常見肺血增多型心臟病、肺血減少型心臟病的主要癥狀和體征。4.學(xué)會應(yīng)用護理知識對循環(huán)系統(tǒng)疾病的患兒提出護理診斷、制訂照護計劃。學(xué)習(xí)目標1.識記兒童循環(huán)系統(tǒng)的特征。3第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（2）鼻咽部和咽部一、基本解剖

兒童心臟的解剖位置：正常心臟位于胸骨體和第2~6肋軟骨后方、胸椎第5~8椎體前方的胸腔縱隔內(nèi)，2/3部分位于左側(cè)胸腔，1/3位于右側(cè)。小兒心臟的位置隨年齡增長而發(fā)生變化。2歲以下幼兒心臟多呈橫位，2歲后隨著少兒的起立行走、肺及胸部的發(fā)育和橫膈的下降等，心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)為斜位。二、生理功能1.兒童循環(huán)系統(tǒng)的特點（1）出生前后的血液循環(huán)各不相同；出生后卵圓孔和動脈導(dǎo)管相繼關(guān)閉；新生兒期肺血管阻力高，隨著年齡的增長而下降。在缺氧和酸中毒時肺血管收縮，肺部血流灌注減少。（2）新生兒心室、心房肌肉一樣厚，成年人心室肌肉較厚。左心室肌肉厚于右心室。（3）兒童心臟與胸腔比例（心胸比）大于成年人。（4）新生兒心臟約重25g，1歲45g，成年人約250g。（5）兒童心率隨著年齡的增加而減慢。（6）兒童的血壓隨著年齡的增長而增高。（7）兒童心肌耗氧高于成人。第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（2）鼻咽部一、基本解剖4第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（1）心臟的室間隔在妊娠第27~37天形成。（2）動脈弓及動脈導(dǎo)管在妊娠第35~49天形成。（3）肺動脈瓣及動脈干在妊娠第42~56天形成。2.循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)育第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（1）心臟的室間隔在妊娠第5第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（2）鼻咽部和咽部3.出生以后循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）臍帶被剪斷→胎盤血供中斷→體循環(huán)阻力增高→左心室壓力增高。（2）肺開始呼吸→肺動脈壓力下降→肺膨脹→肺泡擴張。（3）肺泡氧和增加→肺動脈擴張→右心室壓力下降。4.正常心臟及血管的含氧量（1）左心房、左心室、肺靜脈、主動脈：95%~100%。（2）右心房、右心室、肺動脈、腔靜脈：70%~75%。（3）正常心臟左心系統(tǒng)含氧量>右心系統(tǒng)。（4）正常心臟主動脈的含氧量最高，右心房最低。第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理（2）鼻咽部3.出生以后循環(huán)6項目一肺血增多型心臟病【概述】

連接主動脈與肺動脈的血管在出生后沒有關(guān)閉，稱為動脈導(dǎo)管未閉（PDA）。動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率約占所有先天性心臟病的10%，是第6位常見的先天性心臟病。女孩發(fā)病是男孩的2倍。【病因與發(fā)病機制】

動脈導(dǎo)管在出生后48～72小時內(nèi)失去作用，在3～4周前關(guān)閉。若動脈導(dǎo)管不關(guān)閉，主動脈的血液因壓力差流向肺動脈，再流回心臟，故增加心臟做功。任務(wù)一動脈導(dǎo)管未閉【臨床表現(xiàn)】（1)典型癥狀:在胸骨左邊、第2肋間中上緣可聞及連續(xù)性機械性心雜音。（2）脈壓差增寬：是嬰幼兒和兒童常見的癥狀。因為部分血流分流進入肺，當(dāng)收縮壓不變時，舒張壓降低明顯，脈壓差增寬。（3）呼吸做功增加。（4）

心動過速，心率>140次/分。（5）喂養(yǎng)困難，嬰兒吃奶時有斷續(xù)、停頓喘氣的現(xiàn)象。（6）體重增加緩慢或根本沒增重。（7）易患感染，尤其是肺炎。（8）活動無耐力，游戲時亦如此，患兒常出現(xiàn)不安、煩躁、日夜顛倒、易驚醒。項目一肺血增多型心臟病【概述】連接主動7項目一肺血增多型心臟病胸部X線可發(fā)現(xiàn)左心室或右心室擴大，肺血管紋理增多。1.X線檢查顯示心室肥大。2.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導(dǎo)管術(shù)無創(chuàng)性MRI檢查能夠準確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。4.MRI檢查可以清楚地顯示導(dǎo)管的粗細和有多少血流進入肺動脈。5.超聲心動圖檢查【輔助檢查】項目一肺血增多型心臟病胸部X線可發(fā)現(xiàn)左心室或右心室擴大，8項目一肺血增多型心臟病01（1）較小的動脈導(dǎo)管未閉有自愈的可能，當(dāng)缺陷引起威脅健康的癥狀或并發(fā)癥時，應(yīng)及早治療。02（2）先天性甲狀腺功能不足可影響動脈導(dǎo)管的關(guān)閉，一般于手術(shù)前先給予甲狀腺激素。03（3）對早產(chǎn)兒可采用前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛來促進導(dǎo)管自然閉合，以取代外科療法。04（4）建議盡早行內(nèi)科心導(dǎo)管封堵術(shù)。【治療要點】項目一肺血增多型心臟病01（1）較小的動脈導(dǎo)管未閉有自9項目一肺血增多型心臟病聽診心臟雜音的部位和程度，評估四肢末梢的溫濕度。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等，重點了解患兒的生長發(fā)育情況。（2）既往史：既往有無呼吸道感染、肺炎的病史，有無過敏史。如X線、心電圖、心導(dǎo)管術(shù)、MRI、超聲心動圖檢查。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會因素【術(shù)前護理評估】包括患兒的分離性焦慮、家長對疾病的認知程度，以及社會支持系統(tǒng)等。項目一肺血增多型心臟病聽診心臟雜音的部位和程度，評估四肢10項目一急性上呼吸道感染【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】常見護理診斷/合作性問題原因1.心輸出量減少與心、肺功能改變有關(guān)2.知識缺乏與缺乏先天性心臟病居家照顧知識有關(guān)3.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）患兒能保持該年齡的心率、血壓范圍，末梢灌注充盈，四肢暖，口唇紅潤。（2）患兒/家長焦慮減輕，能平靜地接受手術(shù)。（3）患兒感覺舒適，疼痛的評分在4分或以下。項目一急性上呼吸道感染【常見護理診斷/合作性問題】【護理11項目一急性上呼吸道感染（1）保持患兒安靜，治療、護理集中進行，避免過多刺激患兒。（2）適當(dāng)吸氧，改善缺氧癥狀。（3）必要時使用藥物，改善心輸出量。1.術(shù)前護理（1）根據(jù)患兒的年齡選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u估方式，采用游戲方法轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。（2）按醫(yī)囑給予止痛劑，將容易引起疼痛的護理及治療安排在給予止痛劑后的藥效時間內(nèi)。（3）指導(dǎo)患兒使用非藥物鎮(zhèn)痛的策略及放松技巧，使用適當(dāng)?shù)闹我跃S持舒適的姿勢，以及聽音樂、低活動量的游戲等。2.術(shù)后護理【護理措施】項目一急性上呼吸道感染（1）保持患兒安靜，治療、護理集12項目一急性上呼吸道感染（1）患兒能進行日?；顒樱瑳]有乏力感。（2）患兒及家長表現(xiàn)平靜，配合醫(yī)護人員。（3）疼痛評估小于FLACC3分?！咀o理評價】項目一急性上呼吸道感染（1）患兒能進行日常活動，沒有乏13項目一肺血增多型心臟病【概述】

房間隔缺損（ASD）是指左右心房間的房間隔有缺損，造成血液從左心房流入右心房。因此，使額外的血流流入右心房、右心室、肺部，導(dǎo)致肺血流量增多。久而久之，到達心臟右部和肺部的附加血流會引起右心房和右心室增大，右心負荷過重。右心室將更多的血液泵入肺部，導(dǎo)致肺血管負荷增加。在肺部動脈阻力增加時更是如此。女孩ASD的發(fā)病率是男孩的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機制】任務(wù)二房間隔缺損多數(shù)房間隔缺損沒有基因缺陷，是偶發(fā)事件，無法解釋發(fā)病的原因。不同類型ASD的構(gòu)成比與預(yù)后見下表。分型缺損位置構(gòu)成比（%）自愈性繼發(fā)孔型位于房間隔中間位置70可以自行閉合原發(fā)孔型位于房間隔的較低部位，常伴有二尖瓣列缺20不會自行閉合靜脈孔型位于房間隔的上部（接近上腔靜脈），并將上體靜脈血混入右心房10不會自行閉合項目一肺血增多型心臟病【概述】房間隔缺14項目一肺血增多型心臟?。?)心臟雜音，第2、3肋間聞及收縮期雜音。（2)心動過速或心律不齊，嚴重者可能出現(xiàn)心房顫動。通過心房間隔缺損處流入右心房的血流會導(dǎo)致右心房擴張變大。（3)氣促、呼吸困難、頻繁的肺部感染、出現(xiàn)暈眩、昏倒或胸部不適等癥狀，是由于心臟內(nèi)的血流分流所致。（4）腦卒中。偶然情況下，靜脈或右側(cè)心臟的血液凝塊會穿過心房間隔缺損處混入血流，這樣就可能阻塞腦部供血的動脈并引起腦卒中。(5）肺動脈高血壓。過量的血液泵入肺部造成肺動脈的壓力增加。久而久之，過高的壓力會損害肺動脈，以及肺部的小血管，這些動脈會變厚而且硬化，造成更大的血流阻力（肺血管疾?。！九R床表現(xiàn)】項目一肺血增多型心臟?。?)心臟雜音，第2、3肋間聞15項目一肺血增多型心臟病胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)右心房擴大，右心室增大，肺血管紋理增加。1.X線顯示右心房高電壓。2.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導(dǎo)管術(shù)可以清楚地顯示缺損的大小和有多少血流進入右心房。4.心臟超聲檢查能夠準確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。5.MRI檢查【輔助檢查】項目一肺血增多型心臟病胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)右心房擴大，右心16項目一肺血增多型心臟病（1）抗心力衰竭：使用洋地黃類藥物可以幫助加強心肌功能，增加心排量。（2）抗感染：使用抗生素可預(yù)防ASD引起的心內(nèi)膜炎等感染。（3）心導(dǎo)管：對于小型ASD可以使用封堵器來填塞房間隔上的缺損，避免開心手術(shù)的創(chuàng)傷。1.內(nèi)科治療修補對于房缺較大而不能行心導(dǎo)管填塞的患兒，可以在體外循環(huán)下行心臟修補術(shù)。2.外科手術(shù)【治療要點】項目一肺血增多型心臟?。?）抗心力衰竭：使用洋地黃類藥17項目一肺血增多型心臟病同PDA。同PDA。X線、心電圖、心導(dǎo)管術(shù)、MRI、心臟超聲。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會調(diào)節(jié)【護理評估】同PDA。項目一肺血增多型心臟病同PDA。同PDA。X線、心電圖、18項目一肺血增多型心臟病【概述】

室間隔缺損（VSD）是指左右心室的間隔上有缺損的孔?？蓡为毚嬖冢部墒悄撤N復(fù)雜心臟畸形的組成部分。左心室已經(jīng)氧合的動脈血通過室間隔缺損的孔流入右心室，大大增加了肺血流，久之會增高肺動脈的血壓。如果不治療的話，會引起肺動脈增厚，血管增生性病變，肺動脈管腔狹窄，直至肺動脈高壓?！静∫蚺c發(fā)病機制】室間隔缺損的確切病因和發(fā)病機制尚不明確。任務(wù)三室間隔缺損【臨床表現(xiàn)】（1）雜音，胸骨下緣第3~4肋間聞及大且刺耳的收縮期雜音。（2）疲乏，容易覺得累，不喜歡和小朋友游戲。（3）多汗。（4）生長發(fā)育遲緩。（5）容易患肺炎。（6）呼吸快、呼吸困難、喘息。（7）心力衰竭、肺水腫。項目一肺血增多型心臟病【概述】室間隔缺19項目一肺血增多型心臟?。?）如果血流動力學(xué)沒有明顯改變時也無臨床癥狀，通常無需特別治療；小型VSD能自行愈合。但是，如果缺損過大造成心力衰竭時要以地高辛和利尿劑加以控制，直至手術(shù)。（2）心導(dǎo)管封堵：見ASD相關(guān)內(nèi)容。1.內(nèi)科治療在體外循環(huán)下行縫合術(shù)或補片關(guān)閉。如果肺水腫嚴重、患兒年幼，其手術(shù)危險性高，可先用姑息方法。肺動脈環(huán)縮術(shù)是將一段縮窄帶環(huán)繞在肺動脈的四周，減少肺血流，控制心力衰竭。此種方法無需行體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。2.外科治療【治療要點】項目一肺血增多型心臟病（1）如果血流動力學(xué)沒有明顯改變20項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】1.術(shù)前肺動脈高壓、肺炎、心力衰竭。2.術(shù)后殘余室缺、心律失常、心力衰竭?！境Ｒ娮o理診斷/合作性問題】詳見本章附錄?！咀o理目標】詳見本章附錄?！咀o理措施】詳見本章附錄?！咀o理評價】通過治療和護理，患兒是否能維持正常的血流動力學(xué)，滿足生長發(fā)育的需要。項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】1.術(shù)前肺動脈高壓、21項目一肺血增多型心臟病【概述】

大動脈轉(zhuǎn)位（TGA)是指主動脈血液由右心室流出，肺動脈血液由左心室流出，而腔靜脈血液仍回流至右心房，肺靜脈血液仍回流至左心房。任務(wù)四完全性大動脈轉(zhuǎn)位1.定義2.血流動力學(xué)變化其循環(huán)經(jīng)過：右心房→右心室→主動脈→全身→體靜脈→右心房左心房→左心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房3.病理生理變化

患兒出生后必須伴有兩個大循環(huán)間的分流交通，才能維持生命。交通的部位可在心房、心室或大動脈，即通過未閉的卵圓孔、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管，偶見支氣管動脈。通過這些通道，部分含氧血可從肺循環(huán)進入體循環(huán)，缺氧血從體循環(huán)流入肺。其結(jié)果是體循環(huán)血液由兩個部分構(gòu)成：主要部分為回流到主動脈的體靜脈血，小部分為通過交通分流來的含氧量高的血，此分流可供給體循環(huán)需要的氧，因此是有效肺循環(huán)。同樣肺血流也由兩個部分組成：大部分為肺靜脈血，小部分為從體循環(huán)分流來的體靜脈血，后者可進入肺進行氧交換，因此也是有效體循環(huán)。由此可見，有效血流量越大，體循環(huán)動脈血氧飽和度越高，患兒青紫可較輕。但過多的分流可加重心臟和肺循環(huán)負擔(dān)，導(dǎo)致嚴重心力衰竭及早期出現(xiàn)肺動脈高壓。當(dāng)患兒合并肺動脈狹窄時，肺循環(huán)血流量得到適當(dāng)限制，可減輕心臟負擔(dān)，防止肺動脈高壓的產(chǎn)生。因此，只有那些伴較大的體循環(huán)、肺循環(huán)交通和適當(dāng)?shù)姆蝿用}狹窄的患兒才能生存較久。項目一肺血增多型心臟病【概述】大動脈轉(zhuǎn)22項目一肺血增多型心臟病因兩大循環(huán)間的交換血流量少，存在著明顯的青紫(室間隔完整和血液混合不充分的新生兒則青紫明顯)，可在出生后數(shù)小時內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)情況下為唯一癥狀。1.室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位新生兒如大的動脈導(dǎo)管未閉或大的室間隔缺損時，因交換血流量較多，則表現(xiàn)為以充血性心力衰竭癥狀為主，可有輕度發(fā)紺。若伴有粗大動脈導(dǎo)管未閉的患兒通常在生后1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。2.存在大分流水沖脈，連續(xù)性雜音可不明顯；伴有大的室間隔缺損，通常在生后2～4周出現(xiàn)心力衰竭癥狀。3.典型表現(xiàn)新生兒早期肺血管阻力仍較高，雜音可不明顯，但在生后最初的數(shù)周常會于胸骨左下緣出現(xiàn)特征性全收縮期雜音，可伴或不伴有震顫。隨著肺動脈高壓的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)第3心音、心力衰竭引起的奔馬律及肺動脈第2音亢進，在心尖處可聞及因肺靜脈血流增加而產(chǎn)生的舒張中期雜音。4.肺動脈高壓表現(xiàn)為上半身較下半身青紫嚴重。5.差異性青紫【臨床表現(xiàn)】項目一肺血增多型心臟病因兩大循環(huán)間的交換血流量少，存在著23項目一肺血增多型心臟?。?）嚴禁吸氧，保持PDA的開放；室間隔完整的TGA患兒，僅靠PDA開放維持肺血流，一旦吸氧將促使PDA關(guān)閉，會導(dǎo)致患兒死亡，所以嚴禁吸氧。（2）大血管轉(zhuǎn)位手術(shù)前心導(dǎo)管檢查可確立診斷。在檢查時，氣球?qū)Ч芸蓪⑿姆恐懈羧睋p擴大，以增加全身循環(huán)與肺循環(huán)的交換量，稱為球囊房隔造孔，即造成一個人工的心房中隔缺損，使動脈血與靜脈血之間有一通道，可延長生命。1.內(nèi)科治療大血管轉(zhuǎn)位手術(shù)。將轉(zhuǎn)位的大動脈切斷再易位縫合，使左心室連到主動脈，右心室連到肺動脈，同時移植冠狀動脈到主動脈的根部。此為解剖性糾治。最佳手術(shù)時機為新生兒期。2.外科矯正手術(shù)方法【治療要點】項目一肺血增多型心臟?。?）嚴禁吸氧，保持PDA的開放24項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】心力衰竭、心律失常?！咀o理評估】詳見本章附錄?！咀o理問題】詳見本章附錄?！咀o理措施】詳見本章附錄?！咀o理評價】通過治療和護理，患兒能維持正常的血流動力學(xué)，滿足生長發(fā)育的需要。項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】心力衰竭、心律失常。25項目二肺血減少型心臟病【概述】

法洛四聯(lián)癥（TOF）是心臟內(nèi)的4種缺陷（室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥大）同時出現(xiàn)，其中右心室肥大繼發(fā)于前3種缺陷。任務(wù)一法洛四聯(lián)癥1.定義2.血流動力學(xué)變化

肺動脈瓣狹窄阻礙血流入肺,而使右心室壓力增加。右心室壓力增加,血流經(jīng)心室中膈缺損進入左心室而致左心室肥大。主動脈接受來自左右心室的血液，故而導(dǎo)致發(fā)紺。所以，肺動脈越狹窄則右心室壓力越高，流入主動脈的混合血液越多，患兒發(fā)紺越嚴重?！静∫蚺c發(fā)病機制】

病因不明確。病理生理改變：當(dāng)右心室流出道受到刺激時就會發(fā)生痙攣，造成右心室壓力急驟增高，肺血流量急劇減少，患兒表現(xiàn)為極度發(fā)紺，昏厥，即為缺氧發(fā)作。當(dāng)右心室的壓力和左心室持平時，原來的室間隔缺損而產(chǎn)生的雜音都會消失，患兒處于極度缺氧狀態(tài)，因為缺氧而發(fā)生代謝性酸中毒，造成全身臟器的功能改變，需要緊急救治，甚至急診手術(shù)。項目二肺血減少型心臟病【概述】法洛四聯(lián)癥26項目二肺血減少型心臟病1.心臟雜音心前區(qū)可以聞及3~4級收縮期雜音，在胸骨中段及胸骨下緣雜音最大，可以觸得震顫。在嚴重的狹窄或阻塞時可能沒有心臟雜音。

2.身體發(fā)紺急性嚴重的發(fā)紺和缺氧，稱為缺氧發(fā)作。缺氧通常發(fā)生在哭時或喂食后，但是有時候沒有明顯的誘因。3.杵狀指（趾）活動度和耐力降低，且于運動后立即蹲下。4.慢性缺氧暈厥、精神呆滯、智能不足。運動后易呼吸困難，發(fā)生抽搐?！九R床表現(xiàn)】項目二肺血減少型心臟病1.心臟雜音心前區(qū)可以聞及3~4級27項目二肺血減少型心臟病【輔助檢查】項目概述

1.實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)多為正常。血細胞比容>50%，紅細胞增多癥。伴有貧血的TOF患兒血細胞比容正常，但是更容易有缺氧發(fā)作。

2.胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟正常大小，心影的心腰凹陷，心尖部上抬，形狀如同靴形，肺血管紋理減少。3.心電圖檢查右軸偏移，中度至重度的右心室肥大。4.心臟超聲檢查是最常用的無創(chuàng)性診斷方法。5.心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)右心室壓力與左心室壓力約略相等,肺動脈壓力正常，動脈血氧飽和度下降。6.右心室血管攝影可顯示阻塞部位以及左心室及升主動脈的右至左分流，跨位的大動脈。項目二肺血減少型心臟病【輔助檢查】項目概述1.實驗室檢28項目二肺血減少型心臟病假如在4歲前發(fā)生暈眩，或紅細胞增加過多（血細胞比容>75%，血紅蛋白>200g/L），應(yīng)做姑息手術(shù)（減狀手術(shù)），在體循環(huán)與肺循環(huán)之間做個通道，使較多的血液流入肺，增加血氧含量。1.姑息術(shù)開胸手術(shù),將肺動脈狹窄矯正，