臨床電子病歷課件

讓醫(yī)生有更多時(shí)間關(guān)注臨床讓臨床文書(shū)處理變得更輕松醫(yī)星電子病歷解決：醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題特點(diǎn)一：臨床專業(yè)化電子病歷遵從醫(yī)生、護(hù)士的作業(yè)習(xí)慣符合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)流程和規(guī)范囊括與臨床相關(guān)的各類信息臨床專業(yè)化電子病歷讓醫(yī)生有更多時(shí)間關(guān)注臨床讓臨床文書(shū)處理變得更輕松醫(yī)星電子病歷左腎區(qū)疼痛1月，加重1天左腎區(qū)疼痛1月，加重1天

入院前１＋月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腎區(qū)疼痛，可忍受，未給予相關(guān)處理。１＋周前，患者再次感覺(jué)左腎區(qū)明顯疼痛，可忍受無(wú)畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，給予口服消炎藥（具體不詳）治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。＋天前，上述癥狀明顯加重疼痛不可忍受，伴有惡心嘔吐感，無(wú)明顯嘔吐物，無(wú)畏寒發(fā)熱。故今日來(lái)我院門診診治，門診以“左腎絞痛”收入我科。患病來(lái)，精神飲食差，二便正常，體重未見(jiàn)明顯減輕。錄入的同時(shí)：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的語(yǔ)義解析

自動(dòng)實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)自由錄入

按照自己習(xí)慣的方式隨心錄入左腎區(qū)疼痛1月，加重1天左腎區(qū)疼痛1月，加重1天神經(jīng)內(nèi)科使用個(gè)人詞條提高功效詞條編寫(xiě)一鍵完成使用科室詞條符合?？铺攸c(diǎn)更加快捷只需填入必要內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科使用個(gè)人詞條詞條編寫(xiě)一鍵完成使用科室詞醫(yī)院模板快捷復(fù)制在先邏輯糾錯(cuò)在后復(fù)制操作權(quán)限分明亦可授權(quán)用于學(xué)習(xí)模板復(fù)制病歷內(nèi)容瞬時(shí)完成更加高效科室模板個(gè)人模板醫(yī)院模板快捷復(fù)制在先復(fù)制操作權(quán)限分明模板復(fù)制病提高下達(dá)醫(yī)囑的效率互用醫(yī)囑他人醫(yī)囑我也可以用組合醫(yī)囑成組下達(dá)重用醫(yī)囑已用醫(yī)囑再次下達(dá)逐條醫(yī)囑逐一斟酌醫(yī)囑提速提高下達(dá)醫(yī)囑的效率互用醫(yī)囑組合醫(yī)囑重用醫(yī)囑逐條醫(yī)囑醫(yī)囑現(xiàn)在工作流程：在電子申請(qǐng)單上打勾存盤，系統(tǒng)自動(dòng)生成相應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)囑減少了下檢驗(yàn)醫(yī)囑的步驟流程再造：以前工作流程：1、先下檢驗(yàn)醫(yī)囑，2、再開(kāi)檢驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)醫(yī)囑一鍵完成相關(guān)內(nèi)容一鍵醫(yī)囑現(xiàn)在工作流程：流程再造：檢驗(yàn)醫(yī)囑一鍵完成相關(guān)脈搏短絀使用心臟起搏器使用呼吸機(jī)灌腸后大便一次因故未測(cè)體溫?cái)?shù)字化體溫單自動(dòng)生成自動(dòng)生成脈搏短絀使用心臟起搏器使用呼吸機(jī)灌腸后大便一次因故未測(cè)體溫?cái)?shù)自由化錄入結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)更加快捷詞條編寫(xiě)一鍵完成更加高效模板復(fù)制病歷瞬間完成一鍵醫(yī)囑快捷不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)？隨心錄入一鍵醫(yī)囑完成相關(guān)內(nèi)容自由化錄入結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)更加詞條編寫(xiě)一鍵完成更醫(yī)星《醫(yī)療質(zhì)量管理》提供：智能監(jiān)控張冠李戴等問(wèn)題？

如：病程記錄規(guī)程時(shí)限到期？診斷與醫(yī)療文書(shū)出現(xiàn)矛盾？臨床診療可能出現(xiàn)的差誤？張冠李戴等問(wèn)題一旦出現(xiàn):警示、提示、

等監(jiān)控報(bào)告將會(huì)及時(shí)杜絕病歷中的差誤！

將臨床出現(xiàn)的問(wèn)題消滅在發(fā)生之前在臨床處理環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的質(zhì)控目標(biāo)：醫(yī)星《醫(yī)療質(zhì)量管理》提供：智能監(jiān)控張冠李戴等問(wèn)題？張冠李戴等病人出院質(zhì)控起始質(zhì)控終結(jié)特點(diǎn)二：即時(shí)的差誤監(jiān)控入院登記電子病歷電子醫(yī)囑LISPACS出院病歷病歷歸檔病人入院全程智能質(zhì)控智能監(jiān)控1、即時(shí)釋讀文書(shū)語(yǔ)義2、對(duì)照專業(yè)化監(jiān)控字典病人出院質(zhì)控起始質(zhì)控終結(jié)特點(diǎn)二：即時(shí)的差誤監(jiān)控入院登記電子病病史--體檢之間有邏輯錯(cuò)誤病史--體檢之間有邏輯錯(cuò)誤醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷時(shí)刻關(guān)注：基本項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷時(shí)刻關(guān)注：基本項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程：病歷必填項(xiàng)是否漏填醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程：病歷必填項(xiàng)是否漏填糾正病史、體檢過(guò)程中是否有遺漏醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷糾正病史、體檢過(guò)程中是否有遺漏醫(yī)星臨床專業(yè)化電子病歷病人出院質(zhì)控起始質(zhì)控終結(jié)時(shí)限監(jiān)控缺項(xiàng)監(jiān)控內(nèi)涵監(jiān)控入院登記電子病歷電子醫(yī)囑LISPACS出院病歷病歷歸檔病人入院臨床輔助內(nèi)涵監(jiān)控全程智能質(zhì)控醫(yī)務(wù)人員使用后評(píng)說(shuō)醫(yī)生想到的沒(méi)想到的細(xì)節(jié)、深層特點(diǎn)三：監(jiān)控到臨床關(guān)聯(lián)和細(xì)節(jié)病人出院質(zhì)控起始質(zhì)控終結(jié)時(shí)限監(jiān)控入院登記電子病歷電子醫(yī)囑L特點(diǎn)四：臨床全局內(nèi)涵監(jiān)控電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)住院病歷病程記錄醫(yī)囑單體溫單護(hù)理記錄PACS報(bào)告LIS報(bào)告手術(shù)記錄合理用藥合理輸液特點(diǎn)四：臨床全局內(nèi)涵監(jiān)控電子病歷監(jiān)控住院病歷病程記錄醫(yī)囑單年齡、性別不同，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)不同

新生兒（<10天) 血紅蛋白濃度：<145g/L十天到三個(gè)月嬰兒: 血紅蛋白濃度<100g/L三個(gè)月到不足六歲: 血紅蛋白濃度<110g/L；六到十四歲 血紅蛋白濃度<120g/L；成年男性： 血紅蛋白濃度<120g/L；成年女性: 血紅蛋白濃度<110g/L；孕婦: 血紅蛋白濃度<100g/L為貧血；血紅蛋白濃度 90-120g/L 為輕度貧血。血紅蛋白濃度 60-90g/L 為中度貧血，血紅蛋白濃度 30-59g/L 為重度貧血，血紅蛋白濃度 <30g/L 為極重度貧血，與LIS結(jié)果

關(guān)聯(lián)內(nèi)涵監(jiān)控舉例LIS系統(tǒng)報(bào)告----血紅蛋白93g/L內(nèi)涵監(jiān)控可以做到滴水不漏年齡、性別不同，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)不同

新生兒（<10天) 血紅系統(tǒng)將性別、年齡、LIS報(bào)告三者關(guān)聯(lián)

提示醫(yī)生補(bǔ)充貧血診斷系統(tǒng)將性別、年齡、LIS報(bào)告三者關(guān)聯(lián)

提示醫(yī)生補(bǔ)充貧血診斷報(bào)告分析（2）放射科可以根據(jù)醫(yī)學(xué)影像

報(bào)告影像診斷結(jié)果報(bào)告分析（2）放射科可以根據(jù)醫(yī)學(xué)影像

報(bào)告影像診斷結(jié)果與PACS報(bào)告關(guān)聯(lián)

內(nèi)涵監(jiān)控舉例PACS影像報(bào)告影像學(xué)診斷：胸椎未見(jiàn)骨折征象與PACS報(bào)告關(guān)聯(lián)內(nèi)涵監(jiān)控舉例PACS影像學(xué)診斷系統(tǒng)將住院病歷與PACS報(bào)告關(guān)聯(lián)

提示放射報(bào)告與胸椎骨折診斷不符系統(tǒng)將住院病歷與PACS報(bào)告關(guān)聯(lián)

提示放射報(bào)告與胸椎骨折診斷臨床輔助合理用藥

舉例醫(yī)生處方時(shí)可直接查詢藥品知識(shí)庫(kù)臨床輔助合理用藥舉例醫(yī)生處方時(shí)可直接查詢藥品知識(shí)庫(kù)依據(jù)診斷進(jìn)行配伍禁忌的審查嗎啡注射液支氣管哮喘禁忌依據(jù)診斷進(jìn)行配伍禁忌的審查嗎啡注射液提示劑量過(guò)大依據(jù)病情規(guī)算使用劑量的審查提示劑量過(guò)大依據(jù)病情規(guī)算使用劑量的審查存盤前系統(tǒng)提示：“本品絕不能用于靜脈注射”關(guān)聯(lián)說(shuō)明書(shū)—給藥途徑審查處方時(shí)醫(yī)生錯(cuò)選“靜脈推注”這是藥品使用說(shuō)明上的原話存盤前系統(tǒng)提示：關(guān)聯(lián)說(shuō)明書(shū)—給藥途徑審查處方時(shí)醫(yī)生錯(cuò)選這是藥實(shí)現(xiàn)輸液規(guī)程的精算與病情相關(guān)的輸液方案解決了現(xiàn)今屢見(jiàn)不鮮的“輸液不當(dāng)造成的事故”！特點(diǎn)五：臨床輔助合理輸液

依據(jù)病人體征、病情、累計(jì)輸液量，制定合理輸液方案，得到臨床廣泛的應(yīng)用。獨(dú)創(chuàng)的臨床輔助軟件：國(guó)內(nèi)獨(dú)有實(shí)現(xiàn)輸液規(guī)程的精算與病情相關(guān)的輸液方案解決了合理輸液現(xiàn)實(shí)意義

合理輸液現(xiàn)實(shí)意義自動(dòng)生成的輸液速度，符合先快后慢原則。根據(jù)身高、體重、補(bǔ)液原因及脫水程度確定全日補(bǔ)液總量根據(jù)脫水性質(zhì)確定全日補(bǔ)液的滲透壓根據(jù)酸中毒程度確定全日補(bǔ)堿藥物劑量依據(jù)病情及體表面積的精算出合理輸液的計(jì)劃發(fā)揮計(jì)算機(jī)的運(yùn)算能力，提供快速、專業(yè)、合理的方案。自動(dòng)生成的輸液速度，符合先快后慢原則。根據(jù)身高、體重、補(bǔ)液原規(guī)算每次處方累計(jì)用量---輸液超量審查系統(tǒng)將當(dāng)日所有輸液處方累加起來(lái)，實(shí)時(shí)提示當(dāng)日輸液總量是否超過(guò)病情需要。規(guī)算每次處方累計(jì)用量---輸液超量審查系統(tǒng)將當(dāng)日所有輸液處方

醫(yī)星結(jié)構(gòu)化、臨床專業(yè)化電子病歷和醫(yī)療質(zhì)量輔助管理體系，為醫(yī)護(hù)人員的工作提供了極大的方便。同時(shí)針對(duì)臨床更深層次問(wèn)題的輔助監(jiān)控，使醫(yī)療質(zhì)量管理的水平達(dá)到了前所未有的高度！特點(diǎn)六：為臨床提供貼切的秘書(shū)服務(wù)醫(yī)星結(jié)構(gòu)化、臨床專業(yè)化電子病歷和醫(yī)療智能提示：醫(yī)生，提示首要需要處理的內(nèi)容智能提示：醫(yī)生，隨時(shí)提示：醫(yī)生，診療過(guò)程中必須處理的內(nèi)容在診療過(guò)程中，還有治療前必要事情需要完成。以下病人尚未下達(dá)診斷，涉及到的相關(guān)文書(shū)將不能自動(dòng)獲取診斷信息：隨時(shí)提示：醫(yī)生，在診療過(guò)程中，還有治療前必要事情需要完成。以按病程記錄規(guī)范要求，開(kāi)機(jī)即向醫(yī)生提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告，提高醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量監(jiān)控提示：醫(yī)生，病程記錄規(guī)范中必須處理的內(nèi)容按病程記錄規(guī)范要求，開(kāi)機(jī)即向醫(yī)生提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病質(zhì)控部門制定病歷質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)將以智能提示、及時(shí)提醒、隨時(shí)報(bào)告等方式杜絕病歷問(wèn)題的發(fā)生。每份病歷都可做到甲級(jí)病歷，不要等到上級(jí)檢查時(shí)，忙中出錯(cuò)。實(shí)現(xiàn)了以往醫(yī)院靠人工核查，難以做到事情。保障醫(yī)療安全的規(guī)則自己做主自己定義自己維護(hù)質(zhì)控部門制定病歷質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。每份病歷都可做到甲級(jí)病歷，不要各種神經(jīng)檢查結(jié)果，默認(rèn)正常，選擇錄入，神經(jīng)系統(tǒng)體表投影圖可進(jìn)行各種標(biāo)注。神經(jīng)科結(jié)構(gòu)化格式模板各種神經(jīng)檢查結(jié)果，默認(rèn)正常，選擇錄入，神經(jīng)系統(tǒng)體表投影圖可進(jìn)隨時(shí)可以調(diào)閱藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行詳細(xì)對(duì)照。依照特殊科室的特異性給藥方法自行定義邏輯監(jiān)控提示。（以解決現(xiàn)代現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)進(jìn)展的問(wèn)題）藥理知識(shí)庫(kù)的幫助隨時(shí)可以調(diào)閱依照特殊科室的特異性給藥方法自行定義邏輯監(jiān)控提示監(jiān)控結(jié)果舉例基本內(nèi)容缺項(xiàng)未填寫(xiě)職業(yè)女病人主訴中有男性專用名詞現(xiàn)病史過(guò)短少于100個(gè)漢字舒張壓>收縮壓，肢體活動(dòng)自如與各型癱瘓?jiān)\斷不符腸鳴聽(tīng)診記錄與麻痹性腸梗阻診斷不符監(jiān)控結(jié)果舉例基本內(nèi)容缺項(xiàng)女病人主訴中現(xiàn)病史過(guò)短舒張壓>收縮壓病程記錄不能描述“體溫正?！碑?dāng)日體溫超過(guò)37.5℃病程記錄不能描述“體溫正?！碑?dāng)日體溫超過(guò)37.5℃醫(yī)星《臨床電子病歷》與《醫(yī)療質(zhì)量管理體系》實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷歸檔的管理。將病歷出現(xiàn)的問(wèn)題消滅在病人出院之前在病人出院環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的質(zhì)控目標(biāo)：病人出院入院登記電子病歷電子醫(yī)囑LISPACS出院病歷病歷歸檔病人入院特點(diǎn)七：病歷歸檔把關(guān)醫(yī)星《臨床電子病歷》與《醫(yī)療質(zhì)量管理體系》實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷歸檔的管自動(dòng)生成西醫(yī)病案首頁(yè)，減輕醫(yī)生工作量自動(dòng)生成西醫(yī)病案首頁(yè)，減輕醫(yī)生工作量

根據(jù)評(píng)定結(jié)果，找到出錯(cuò)的具體內(nèi)容。進(jìn)行問(wèn)題病歷追蹤。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)告病歷的問(wèn)題根據(jù)評(píng)定結(jié)果，找到出錯(cuò)的具體內(nèi)容。進(jìn)行問(wèn)題病歷病歷把關(guān)：只有甲級(jí)病歷才能歸檔問(wèn)題病歷不能歸檔病歷把關(guān)：只有甲級(jí)病歷才能歸檔問(wèn)題病歷不能歸檔體現(xiàn)中醫(yī)特色、遵循中醫(yī)規(guī)程中醫(yī)電子病歷中醫(yī)病歷醫(yī)療質(zhì)量管理中醫(yī)診療及病歷的規(guī)程解決中醫(yī)院關(guān)心的問(wèn)題體現(xiàn)中醫(yī)特色、遵循中醫(yī)規(guī)程中醫(yī)電子病歷解決中醫(yī)院關(guān)心的問(wèn)題具有中醫(yī)特色的門診電子病歷具有中醫(yī)特色的門診電子病歷具有中醫(yī)特色的門診電子病歷,比較不同日期的舌苔具有中醫(yī)特色的門診電子病歷,比較不同日期的舌苔具有中醫(yī)特色的證侯字典具有中醫(yī)特色的證侯字典常用中醫(yī)詞條，可自行維護(hù)常用中醫(yī)詞條，可自行維護(hù)準(zhǔn)備了大專院校教材包含的全部中藥方劑準(zhǔn)備了大專院校教材包含的全部中藥方劑準(zhǔn)備了中藥常用給藥途徑準(zhǔn)備了中藥常用給藥途徑病人李照清開(kāi)中藥處方病人李照清開(kāi)中藥處方處方存盤前自動(dòng)進(jìn)行十八反、十九畏等合理用藥審查處方存盤前自動(dòng)進(jìn)行十八反、十九畏等合理用藥審查針灸及外治針灸及外治臨