妊娠期糖尿病證素分布及組合規(guī)律研究

妊娠期糖尿病證素分布及組合規(guī)律研究

妊娠糖尿?。╥ud）是妊娠中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害著母親和孩子的健康。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示麥冬多糖、靈芝多糖、地黃寡糖等單味中藥有效成分或葛根復(fù)方等中藥復(fù)方可以有效降低GDM大鼠的血糖,并改善其胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),因此在治療GDM以及預(yù)防產(chǎn)后2型糖尿病方面具有廣闊的應(yīng)用前景。但是目前缺乏規(guī)范的GDM辨證分型標(biāo)準(zhǔn),給臨床研究造成困擾,并且導(dǎo)致各研究結(jié)果之間缺乏可比性和可重復(fù)性,研究成果的可信度不高,難于在臨床上推廣。運(yùn)用證素辨證方法分析GDM的證素分布及組合規(guī)律,初步探討GDM的中醫(yī)證型及病機(jī),為中醫(yī)藥治療妊娠期糖尿病的臨床研究提供客觀依據(jù)。1臨床數(shù)據(jù)1.1數(shù)據(jù)來(lái)源選擇2011年2月—2012年5月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院和北京市垂楊柳醫(yī)院產(chǎn)前檢查確診為GDM后首次就診的孕婦共204例。1.2總血糖及按前血血糖診斷界值參照IADPSG(2010年)標(biāo)準(zhǔn),早孕期血糖檢測(cè)正常的孕婦,妊娠24~28周以及28周以后直接進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn),空腹和服糖后1、2h的全血血糖診斷界值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L,任何一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值即可診斷GDM。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦均可入組。排除既往有糖尿病、糖尿病前期、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征等疾病病史者;有妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、多胎妊娠等孕期并發(fā)癥者;合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;孕期口服或靜脈注射影響葡萄糖代謝藥物者。2學(xué)習(xí)方法2.1中醫(yī)證候調(diào)查采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法,根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)修正的中醫(yī)常見(jiàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合《證素辨證學(xué)》制定中醫(yī)證候調(diào)查量表,進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。2.2培訓(xùn)問(wèn)卷及分析設(shè)計(jì)中醫(yī)證候調(diào)查量表時(shí)咨詢了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇Ｔ谂R床研究方案實(shí)施前,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行SOP培訓(xùn)。在問(wèn)卷過(guò)程中,由兩名人員進(jìn)行量表的填寫(xiě)及證候計(jì)分的評(píng)定。采用雙人輸入法輸入數(shù)據(jù)并校對(duì)。2.3證名診斷的過(guò)程證素為辨證基本要素的簡(jiǎn)稱。證素辨證是通過(guò)對(duì)證候(癥狀、體征等臨床信息)進(jìn)行分析,對(duì)病變的位置(病位證素)與性質(zhì)(病性證素)等本質(zhì)所作的判斷,從而做出證名診斷的過(guò)程。對(duì)于資料完整的患者,首先根據(jù)《證素辨證學(xué)》中有關(guān)證素的證候特征及證候計(jì)量值確定證素。將患者的每一癥狀、體征等病情資料按辨證要素分別進(jìn)行加權(quán)求和(含減負(fù)值),每個(gè)證候分為無(wú)、輕、中、重度,主訴癥或癥狀重則計(jì)量值×1.5;癥狀中等則計(jì)量值×1;癥狀輕則計(jì)量值×0.7,以100為通用閾值做出證素診斷。然后將達(dá)到診斷閾值的證素進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系組合,從而做出完整的證名診斷。2.4正態(tài)分布描述采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料符合正態(tài)分布的用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)進(jìn)行描述,定性資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比表達(dá)。采用頻數(shù)分析法分析證素分布規(guī)律,采用主成分因子分析法分析證素組合規(guī)律。3結(jié)果3.1反映孕產(chǎn)婦體重、體重增加過(guò)快、2型糖尿病史入組204例GDM孕婦年齡為(30.56±2.95)歲,確診孕周為(26.82±2.20)周。孕前體重超重和肥胖的孕婦分別為34人(16.7%)和16人(7.8%)。診斷時(shí)孕婦體重較孕前增加(11.43±5.38)kg,其中體重增加過(guò)快者129人(63.2%)。67例GDM孕婦有2型糖尿病家族史者,其中58人為一級(jí)親屬2型糖尿病病史;28人為母系親屬患2型糖尿病。3.2sdm證書(shū)分布3.2.1腎、神、脾、胃頻次分布204例GDM孕婦的證候經(jīng)計(jì)算,其病位證素有腎、心神、脾、胃等4個(gè),出現(xiàn)頻次依次為130、44、15、8次,出現(xiàn)頻率依次為63.73%、21.57%、7.35%、3.92%。3.2.2陽(yáng)血壓及頻率單次使用頻次204例GDM孕婦的證候經(jīng)計(jì)算,其病性證素有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、熱、濕、血虛及陽(yáng)亢等7個(gè),出現(xiàn)頻次依次為187、152、53、46、23、14、7次,出現(xiàn)頻率依次為91.67%、74.51%、25.98%、22.55%、11.27%、6.86%、3.43%。3.3sdm證書(shū)組合3.3.1gm證素組合204例GDM孕婦的證素組合形式為:單純氣虛證;氣虛、陰虛→氣陰兩虛證;腎、氣虛→腎氣虛證;腎、陰虛→腎陰虛證;胃、陰虛→胃陰虛證;腎、氣虛、陰虛→腎氣虛證,氣陰兩虛證;腎、氣虛、陽(yáng)虛→腎氣虛證;脾、氣虛、濕→脾氣虛證;氣虛、陰虛、熱→氣陰兩虛證;心神、陰虛、熱→心神陰虛證;氣虛、陰虛、血虛→氣陰兩虛證;氣虛、陰虛、陽(yáng)虛→陰陽(yáng)兩虛證;腎、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛→腎氣虛證,腎陰虛證;腎、心神、陰虛、氣虛→心腎不交證,腎氣虛證;腎、氣虛、陽(yáng)虛、濕→腎氣虛證;腎、氣虛、陰虛、血虛→腎氣虛證,腎陰虛證;胃、氣虛、陰虛、熱→胃陰虛證,胃氣虛證;腎、心神、陰虛、陽(yáng)亢→心腎不交證;腎、氣虛、陰虛、血虛、熱→腎氣虛證,腎陰虛證,氣陰兩虛證;腎、心神、氣虛、陰虛、熱→心腎不交證,腎氣虛證;腎、心神、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛→氣陰兩虛證,心神陰虛證,腎氣虛證;腎、脾、氣虛、陽(yáng)虛、濕→腎氣虛證,脾陽(yáng)虛證;腎、心神、氣虛、陰虛、熱、陽(yáng)虛→腎氣虛證,心腎不交證;腎、心神、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、濕→腎氣虛證,心神陰虛證,氣陰兩虛證;腎、心神、氣虛、陰虛、血虛、陽(yáng)虛→腎氣虛證,心神陰虛證,氣陰兩虛證。GDM證素組合項(xiàng)目數(shù)1、2、3、4、5、6項(xiàng)分別占1.47%、27.45%、31.86%、23.04%、10.29%、5.88%,其中以2、3、4項(xiàng)居多,3者之和達(dá)82.35%,提示GDM的證型以復(fù)合證素構(gòu)成為主。經(jīng)頻數(shù)分析法分析GDM證素組合規(guī)律可見(jiàn),氣虛、陰虛、腎相互組合或兼其他證素是該病的證素組合特征,提示GDM的中醫(yī)證型包括腎氣虛證、氣陰兩虛證、腎陰虛證、心腎不交證、心神陰虛證、脾陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證、胃氣虛證、胃陰虛證等。3.3.2腎、虛、陽(yáng)隆兩感的相關(guān)分析將204例GDM患者11項(xiàng)證素?cái)?shù)據(jù)利用SPSS統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)的主成分因子分析進(jìn)行運(yùn)算,分別得到如下結(jié)果:GDM證素相關(guān)系數(shù)矩陣,見(jiàn)表1;GDM證素方差分解主成分提取分析表,見(jiàn)表2;GDM證素因子得分系數(shù)矩陣,見(jiàn)表3。由表1可知,GDM的11個(gè)證素存在著不同程度的相關(guān)關(guān)系,許多變量之間直接的相關(guān)性比較強(qiáng),如氣虛與陽(yáng)虛、脾、腎關(guān)系密切,心神與陰虛、陽(yáng)亢、血虛關(guān)系密切,腎與氣虛、陽(yáng)虛關(guān)系密切等。由表2可知,有3個(gè)主成分特征值λ大于1,故提取3個(gè)主成分。前3個(gè)主成分累計(jì)貢獻(xiàn)率為70.901%,說(shuō)明提取3個(gè)主成分可以大致綜合所有原始信息。由表3可得3個(gè)主成分表達(dá)式為:Z1=0.079脾+0.399腎-0.023胃+0.055濕+0.407氣虛+0.000血虛-0.124陰虛+0.328陽(yáng)虛-0.009熱-0.057心神-0.011陽(yáng)亢Z2=0.068脾-0.236腎+0.088胃-0.016濕+0.178氣虛+0.151血虛+0.582陰虛-0.096陽(yáng)虛-0.075熱+0.260心神+0.085陽(yáng)亢Z3=-0.164脾+0.533腎-0.087胃+0.015濕-0.264氣虛-0.133血虛+0.185陰虛-0.097陽(yáng)虛+0.587熱-0.050心神+0.142陽(yáng)亢從3個(gè)表達(dá)式可知,第一主成分Z1與原變量腎、氣虛、陽(yáng)虛之間關(guān)系密切;第二主成分Z2與原變量陰虛、氣虛之間關(guān)系密切;第三主成分Z3與原變量腎、陰虛、熱之間關(guān)系密切。4gm中醫(yī)證型與內(nèi)在關(guān)聯(lián)GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常,于1979年被世界衛(wèi)生組織列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型,由于發(fā)生在妊娠這一特定時(shí)期,故應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“妊娠消渴”范疇。GDM患者通常無(wú)明顯癥狀,一般由實(shí)驗(yàn)室檢查診斷,故該病在古籍中沒(méi)有專門(mén)的記載。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于GDM有了較為深入的認(rèn)識(shí),但其辨證分型方法多樣,標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。而辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與精華,因此有必要對(duì)GDM的辨證分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化研究。研究采用證素辨證方法對(duì)204例GDM孕婦進(jìn)行辨證。證素辨證根據(jù)證素所包含各證候的重要性、強(qiáng)弱程度和存在的可能性統(tǒng)一合理地分配權(quán)重,按常規(guī)閾值確定該證素是否存在,可以把描述轉(zhuǎn)換成計(jì)量分析,使研究數(shù)據(jù)及結(jié)果更為客觀,也增加了不同研究文獻(xiàn)間的可比性和可重復(fù)性。從研究結(jié)果可知,GDM的證素共有11個(gè),其中病位證素主要為腎,病性證素主要為氣虛和陰虛,其出現(xiàn)頻率均超過(guò)60%,提示證素腎、氣虛、陰虛在GDM發(fā)病過(guò)程中占有重要地位。這與諸位醫(yī)家推測(cè)的GDM中醫(yī)病機(jī)相符:婦女妊娠后陰血、腎精下聚于胞宮以養(yǎng)胎,致使全身陰血、腎氣相對(duì)不足,如先天氣血不足,腎、脾(胃)虛弱,或伴胎體(胎熱)漸長(zhǎng)的同時(shí)飲食不節(jié)、情志不調(diào)等,均可加重陰血、腎氣的不足,從而導(dǎo)致GDM的發(fā)生。由于GDM的11個(gè)證素間存在著不同程度的相關(guān)關(guān)系,證明他們存在信息上的重疊,如單純從證素組合形成證名,可能會(huì)影響到結(jié)果的判讀。運(yùn)用主成分分析法將GDM的證素進(jìn)行綜合,組合成幾個(gè)較少且包含原始證素信息的新變量,提取出其中貢獻(xiàn)度較高的主成分,實(shí)質(zhì)上這些主成分就是出現(xiàn)機(jī)率較多的GDM證素組合,也就是GDM中醫(yī)證型。研究中,分析得到3個(gè)主成分,第一主成分Z1與腎、氣虛、陽(yáng)虛之間關(guān)系密切;第二主成分Z2與氣虛、陰虛、血虛及心神密切相關(guān);第三主成分Z3與腎、陰虛、熱、陽(yáng)亢密切相關(guān),總貢獻(xiàn)度為70.91%。結(jié)合專業(yè)知識(shí)以及中醫(yī)常見(jiàn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),將3個(gè)主成分分別命名為腎氣虛證、氣陰兩虛證和腎陰虛證,其中30.51%的GDM孕婦存在腎氣虛證,27.33%的GDM孕婦存在氣陰兩虛證,13.06%的GDM孕婦存在腎陰虛證。這一