小兒及老年人用藥張課件

小兒臨床用藥小兒臨床用藥小兒期新生兒期（≤28天）嬰兒期（29天～１歲）幼兒期（１～３歲）學(xué)齡前期（３～７歲）兒童期（７～14歲）小兒期新生兒期（≤28天）

小兒的生理特點(diǎn)小兒尤其是新生兒，是很不成熟的個(gè)體，在身體構(gòu)成成分和器官生理功能等方面都處于不斷發(fā)育時(shí)期，隨年齡增長(zhǎng)而趨向成熟。

兒童用藥的藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)與成人有顯著差別。小兒的生理特點(diǎn)小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)一、吸收1．口服給藥

新生兒和嬰幼兒胃酸分泌較少，2~3歲達(dá)成人水平。胃酸缺乏會(huì)影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對(duì)藥物吸收影響較小。青霉素G、氨芐西林等胃酸減少使其破壞減少，吸收增加且較快。苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對(duì)偏堿時(shí)，解離型增加，生物利用度降低。新生兒膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。一、吸收2．胃腸道外給藥

新生兒嬰幼兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時(shí)末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時(shí)應(yīng)以靜脈給藥途徑為首選。新生兒及嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚黏膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長(zhǎng)期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時(shí)，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。2．胃腸道外給藥二、分布1．機(jī)體構(gòu)成變化

體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，消除減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，由于新生兒細(xì)胞內(nèi)液較少，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細(xì)胞。脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是新生兒易致藥物中毒的原因之一。二、分布2．血漿蛋白結(jié)合率低

新生兒血漿蛋白結(jié)合率較成人為低：①血漿蛋白濃度低；②蛋白與藥物的親和力低；③血pH較低；④血漿中存在競(jìng)爭(zhēng)抑制物，如膽紅素等。因此，即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。另外，藥物與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林和維生素K等。2．血漿蛋白結(jié)合率低

3．血腦屏障發(fā)育未全

新生兒尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過血腦屏障，作用增強(qiáng)。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進(jìn)入腦組織。3．血腦屏障發(fā)育未全三、代謝新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，藥物氧化作用降低，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育不足，也使藥物的代謝過程障礙。因此，需經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英鈉、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長(zhǎng)，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。三、代謝兒童肝微粒體酶活性超過成人，對(duì)某些藥物如安替比林、保泰松等的代謝超過成人，因此每公斤體重用藥劑量較成人大。有些藥物在新生兒體內(nèi)轉(zhuǎn)化途徑及轉(zhuǎn)化產(chǎn)物也與成人不同。如在新生兒有相當(dāng)數(shù)量的茶堿轉(zhuǎn)化生成咖啡因，而在成人并無此變化，且消除速率差異很大。茶堿在兩者的半衰期分別24~36h和3~9h。

影響小兒藥物代謝因素較多，應(yīng)多方面考慮，綜合分析。兒童肝微粒體酶活性超過成人，對(duì)某些藥物如安替比林、保泰松等的四、排泄新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長(zhǎng)。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過成人，這是某些藥物的小兒用量相對(duì)較大的一個(gè)原因。四、排泄

總之，與成人的藥動(dòng)學(xué)相比，新生兒的藥物分布容積較大，肝代謝和腎排泄藥物的能力較差；通常幼兒和兒童藥物的分布容積較大，消除速度也較快。因此，為了達(dá)到相同的血藥濃度，按體重計(jì)算的劑量在新生兒較小?？傊c成人的藥動(dòng)學(xué)相比，新生兒的藥物分布容

小兒的藥效學(xué)特點(diǎn)小兒的藥效學(xué)特點(diǎn)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1．藥物敏感性增高

小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，尤其血腦屏障尚不成熟,通透性高,對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)多較成人敏感。2．智力發(fā)育障礙

長(zhǎng)期應(yīng)用中樞抑制藥，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)3．毒性反應(yīng)

新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對(duì)腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。3．毒性反應(yīng)

二、水鹽代謝

1．水、電解質(zhì)平衡

新生兒及嬰幼兒對(duì)瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對(duì)某些藥物耐受性差。

2．鈣鹽代謝

小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝，如加快骨骼融合，抑制小兒骨骼生長(zhǎng)。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。二、水鹽代謝三、遺傳性疾病1．葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏

多在小兒期間首次用藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。對(duì)如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對(duì)乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。2．其他酶缺乏

還有一些遺傳性缺陷，影響藥物在體內(nèi)滅活代謝，易致藥物作用及毒性增強(qiáng)。如乙酰化酶缺乏者異煙肼滅活緩慢；對(duì)位羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。三、遺傳性疾病

四、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)

1．影響內(nèi)分泌

許多激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長(zhǎng)發(fā)育:長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素，抑制兒童骨成長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成；應(yīng)用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟；對(duì)氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙。四、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)

2．影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

藥物可通過影響小兒的食欲、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營(yíng)養(yǎng):有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降?？谷~酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，都會(huì)影響小兒身體及智力的正常生長(zhǎng)發(fā)育。2．影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)五、免疫反應(yīng)

新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白，6個(gè)月以后逐漸消失。此時(shí)易受微生物感染。此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對(duì)此有促進(jìn)作用。常用抗生素殺滅病原體不利于自身抗體的產(chǎn)生，削弱了嬰幼兒的抗感染能力，且多種抗生素還具有免疫抑制作用。因此，小兒輕度感染加強(qiáng)護(hù)理即可促進(jìn)其自愈，以少用抗菌藥物為宜。五、免疫反應(yīng)六、其他方面

1．灰嬰綜合征

新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg·kg-1·d-1時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其治療范圍為10～25mg/L。六、其他方面2．牙色素沉著

四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長(zhǎng)發(fā)育。故妊娠4個(gè)月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。2．牙色素沉著三、小兒合理用藥（一）遵循臨床用藥總原則和一般原則（二）小兒用藥劑量算法

1.按小兒體重計(jì)算法[需知道小兒藥量/kg.次（或日）]

小兒劑量（每日/每次）=藥量/kg.次（或每日）X估計(jì)體重（kg）或?qū)崪y(cè)體重（kg）三、小兒合理用藥（一）遵循臨床用藥總原則和一般原則2.知道成人劑量不知道每公斤體重用量時(shí),以小兒年齡折算（1）小兒劑量=兒童年齡（歲）/20×成人劑量

（2）嬰兒劑量=嬰兒月齡（月）/150×成人劑量

2.知道成人劑量不知道每公斤體重用量時(shí),以小兒年齡折算

以小兒體重折算（3）小兒劑量=兒童體重（kg）/成人體重（60kg）×成人劑量

以小兒體表面積折算（4）小兒劑量=兒童體表面積（平方米）/1.7×成人劑量以小兒體重折算（三）根據(jù)小兒體表面積計(jì)算需知道小兒每平方米體表面積的用藥量。還需計(jì)算小兒體表面積，所以這個(gè)方法科學(xué)性強(qiáng)，但計(jì)算復(fù)雜，新生兒、小嬰兒不適用。（三）根據(jù)小兒體表面積計(jì)算需知道小兒每平方米體表面積的用（四）較科學(xué)較準(zhǔn)確及簡(jiǎn)單的小兒劑量折算法該法是根據(jù)小兒體重、體表面積、細(xì)胞外液量和成人的這三項(xiàng)折算出來的。具體折算如下表：小兒年齡小兒用量相當(dāng)于成人比例

出生~1月1/18~1/141月~6月1/14~1/76月~1歲1/7~1/51歲~2歲1/5~1/42歲~4歲1/4~1/34歲~6歲1/3~2/5（四）較科學(xué)較準(zhǔn)確及簡(jiǎn)單的小兒劑量折算法該法是根據(jù)小兒體重、6歲~9歲2/5~1/29歲~14歲1/2~2/314歲~18歲2/3~全量18歲~60歲全量~3/460歲以上3/46歲~9歲2/5~1/2（五）最合理的是TDM劑量調(diào)整方法可獲得個(gè)體化小兒劑量，安全范圍窄藥物最好用之。（五）最合理的是TDM劑量調(diào)整方法可獲得個(gè)體化小兒劑量，安全老年人用藥老年人用藥第三節(jié)老年人用藥前言老年人的劃分老年藥代動(dòng)力學(xué)老年藥效學(xué)老年人用藥原則第三節(jié)老年人用藥前言前言

老年人是一個(gè)特殊的社會(huì)群體，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人的壽命不斷延長(zhǎng)，老年人口總數(shù)不斷增加，老年病人也相應(yīng)增加。通過合理用藥，提高老年人的生活質(zhì)量就有了極其重要的意義。前言老年人是一個(gè)特殊的社會(huì)群體，隨著社老年人的劃分關(guān)于老年人的年齡界限，各國(guó)、各地區(qū)的劃分標(biāo)準(zhǔn)有一定差別。我國(guó)：45~59歲劃為老年前期（中年期）

60~89歲定為老年期亞太地區(qū)：60歲以上稱為老人歐美國(guó)家：65歲以上定為老人中國(guó)老年人的絕對(duì)數(shù)是世界第一位的，近年來我國(guó)老年人均以高于3.2%的速度增長(zhǎng)。老年人的劃分關(guān)于老年人的年齡界限，各國(guó)、各地區(qū)的老年人的生理、生化機(jī)能改變

老年人的生理、生化機(jī)能改變神經(jīng)系統(tǒng)腦重量減輕神經(jīng)遞質(zhì)合成量下降神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用明顯降低對(duì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感型增高神經(jīng)系統(tǒng)腦重量減輕循環(huán)系統(tǒng)心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心肌細(xì)胞與膠原纖維比例下降血壓隨年齡增長(zhǎng)而上升血管膠原纖維交聯(lián)、血管彈性下降循環(huán)系統(tǒng)心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心肌細(xì)胞與膠原纖維比例下降內(nèi)分泌系統(tǒng)激素分泌減少對(duì)激素作用的調(diào)節(jié)能力下降激素水平的晝夜節(jié)律減弱或消失內(nèi)分泌系統(tǒng)激素分泌減少其他免疫功能呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他免疫功能每增齡1Y引起的改變

腦細(xì)胞減少1%

心輸出量減少1%

心指數(shù)下降0.79%

肝血流量減少0.3%-1.5%每增齡1Y引起的改變老年人藥動(dòng)學(xué)改變老年人藥動(dòng)學(xué)改變吸收胃液pH增高，影響藥物吸收巴比妥類、地高辛、地西泮胃腸活動(dòng)減弱，排空減慢胃腸與肝血流量減少以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。吸收胃液pH增高，影響藥物吸收分布水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增高脂溶性藥物分布容積增大，血藥濃度峰值降低血漿蛋白減少，藥物游離型比例增高分布水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增高生物轉(zhuǎn)化下降肝臟重量減輕肝細(xì)胞數(shù)量減少肝藥酶活性降低巴比妥類、解熱鎮(zhèn)痛藥、氨茶堿、米帕明等生物轉(zhuǎn)化下降肝臟重量減輕排泄能力降低腎排泄能力下降，易蓄積中毒氨基苷類、青霉素、巴比妥類、磺胺類、降糖藥、普魯卡因胺、乙胺丁醇排泄能力降低腎排泄能力下降，易蓄積中毒合用藥物與不良反應(yīng)發(fā)生率

合用藥物品種不良反應(yīng)發(fā)生率（%）

5

4.26-10

1011-15

2816-2054合用藥物與不良反應(yīng)發(fā)生率合用藥物品種不良老年人常用藥物應(yīng)用注意老年人常用藥物應(yīng)用注意高血壓抗高血壓藥60歲以上老年人患病率高達(dá)40％-69％15％-43％只是收縮壓增高對(duì)降壓藥耐受性低，易發(fā)生體位性低血壓宜用ACEI、鈣拮抗藥和ART高血壓抗高血壓藥冠心病老年人降血脂，宜選用HMG—CoA還原酶抑制劑如普伐他汀和辛伐他汀，同時(shí)應(yīng)飲食低脂、低膽固醇食物。硝酸酯類適用于所有年齡組的穩(wěn)定型心絞痛，β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑也可用于老年穩(wěn)定型心絞痛。老年人慢性心絞痛用阿司匹林治療有效。75歲以下單用肝素比ASP更有效，但需注意老年人對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏感。冠心病老年人降血脂，宜選用HMG—CoA還原酶抑制劑如普伐他呼吸道疾病老年人慢性阻塞性肺病常與哮喘并存。吸煙者首先戒煙，藥療常采用吸入性支氣管舒張劑異丙托溴銨與大劑量β-受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。呼吸道疾病老年人慢性阻塞性肺病常與哮喘并存。吸煙者首先戒煙，糖尿病首先要慎重分析血糖升高的原因；確診為老年2型DM，仍先是飲食治療，體重控制；單用前者無效時(shí)，加用由小劑量始的