醫(yī)院護理培訓課件：《主動脈夾層的全面護理》

主動脈夾層的全面護理

臨泉縣人民醫(yī)院心內科

主動脈夾層的概述

發(fā)病機制及分型

主動脈夾層的治療

臨床表現及輔助檢查

主要內容

主動脈夾層的護理一、概念主動脈夾層:指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤,現多改稱為主動脈夾層血腫,或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。

主動脈血管壁的分層（三層）內膜：由內皮細胞構成，壁薄中膜：較厚的一層，由彈性組織構成，有彈性外膜：由膠原構成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動脈壁二、特點1、起病急、發(fā)展快、死亡率高，是心血管內科最危急的疾病，發(fā)病最初48到72小時內死亡率約為1%到2%，患者多在40-50歲急性發(fā)病。2、定時體檢，及時發(fā)現高血壓病并及時治療。有高血壓病史的患者更應注意控制血壓，一旦出現劇烈胸背或腰腹部痛應及時就醫(yī)。三、病因1、高血壓：主動脈夾層瘤多見于40～70歲的中老年人，約有70%的病人有高血壓病史。這可能是由于高血壓使主動脈長期處于應激狀態(tài)，久而久之，使中層彈性組織發(fā)生退行性變所致。此外，2、遺傳因素：常有家族聚集傾向、結締組織遺傳性疾病。3、主動脈內膜損傷：嚴重外傷和重體力勞動也是常見原因，如高處墜落、突然剎車或撞車等。4、妊娠：后期彈力纖維脆弱，全身血容量增加血流張力增加。5、先天性心血管疾?。厚R凡綜合征你等。6、其他：梅毒性主動脈炎、心內膜炎、動脈粥樣硬化等。主動脈夾層的發(fā)病機制1主動脈內膜的退行性變，內膜撕裂后高壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產生血腫后壓力增高導致內膜撕裂3內膜撕裂口好發(fā)于主動脈應力最強部位四、分型A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于降主動脈且末累及升主動脈者稱為B型。主動脈夾層示意圖ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主動脈夾層的臨床分期根據發(fā)病后生存時間長短可分為：1.急性期：發(fā)生夾層14天以內為急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小時內。2.慢性期：超過14天為慢性期，可因主動脈遠端再破入內膜行成雙向通道主動脈，因而癥狀緩解，或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈。分類的原因是14天以內主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠遠高于14天以上的夾層。四、臨床表現1、疼痛夾層分離突然發(fā)生時多數患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、壁及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣。少數起病緩慢者疼痛可以不著。

2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。3、心血管癥狀①主動脈瓣關閉不全。夾層血腫涉及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。②脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內膜裂片堵塞其起源。③胸鎖關節(jié)處出現搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。④可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。⑤胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內引起。

4、神經癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。5、壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。

輔助檢查2.食管超聲心動圖3.CT4.MRI

5、血管內超聲1.主動脈造影主動脈夾層的治療原則1.內科保守治療：減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓，較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物控制高血壓的藥物

硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便對癥處理2.外科手術治療

根部替換、人工血管移植、血管內導管介入治一般治療絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜減輕疼痛，杜冷丁等嚴密監(jiān)護血壓，心率，尿量，中心靜脈壓等減低收縮壓，同時減低左室射血速率保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢控制心衰主動脈夾層的護理評估評估疼痛部位、性質、時間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等五、護理

（一）、心理護理由于患者突然劇烈痛、腹部撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對監(jiān)護環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。因此，?？谱o士應及時關心安慰患者，解除病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合主動脈夾層治療。（二）、基礎護理

①飲食護理：此類患者因病情危重，且需連續(xù)輸液，一般要求臥床休息1周，因此合理飲食以保證足夠熱量，一般給予低鹽、低脂、清淡易消化的半流質飲食或軟食，富含纖維素食物。②預防便秘：給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。便秘可使腹壓增加，血壓上升，故在護理中應特別重視；護理過程中協(xié)助給予含纖維素高的食物，多食水果、蔬菜，若病人3天內無便意，及時給予開塞露通便，必要時給予緩瀉劑。③休息和運動：患者應絕對臥床休息，良好的睡眠是預防血壓升高的又一重要措施，給予安靜、舒適的環(huán)境，一般收住監(jiān)護病房，睡前協(xié)助泡腳，聽音樂，以刺于睡眠，嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量。（三）、用藥的護理1、減慢心率由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現心率加快超過100次/min，心率加快，可使夾層血腫伸延，故應及時報告醫(yī)生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/min，可有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延，疼痛消失。2、鎮(zhèn)靜止痛由于主動脈瘤血腫不斷伸延導致劇烈疼痛，一般強效鎮(zhèn)痛劑可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注或靜脈滴注，可達到鎮(zhèn)靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復出現，應警惕夾層血腫擴展。3、控制血壓主要病因是高血壓，發(fā)病早期血壓正?；蛏撸捎趭A層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測血壓時應左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵入，加快血管緊張素轉化酶抑制劑，保持血壓100～110mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常。高血壓患者要特別提防“最兇險的心血管疾病”急性期主動脈夾層，該病病死率高，若一旦出現劇烈的胸背或腰腹部疼痛應及時就醫(yī)。使用硝普鈉的注意事項使用硝普鈉治療期間的護理：1.硝普鈉(50mg/支)遇光易變質，配制時注意避光，配好后套上避光袋，并使用避光輸液器靜滴。2.使用硝普鈉靜滴時，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物濃度，輸液速度，一般以0.5～10μg/(kg·分鐘)，平均靜滴速度3μg/(kg·分鐘)，臨床以每分鐘5滴起，根據血壓逐漸增加速度，以使血壓控制在收縮壓降至100～120mmHg，心率60～80次/分3..使用輸液泵控制速度，其輸液方便，調速準確、省時、省力。4.注意低血壓反應的發(fā)生，硝普鈉降壓作用快而強，尤其是對硝普鈉特別敏感的患者，極易出現低血壓。因此，在使用時，先用5％葡萄建立靜脈