合理使用質(zhì)子泵抑制劑

合理使用質(zhì)子泵抑制藥

1精選課件簡(jiǎn)介適應(yīng)癥現(xiàn)狀潛在的不良反應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征臨床藥師在合理使用質(zhì)子泵抑制藥中的作用小結(jié)2精選課件簡(jiǎn)介質(zhì)子泵抑制藥(protonpumpinhibitors,PPIs)通過阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制藥和抗?jié)兯幬?。臨床常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。3精選課件適應(yīng)癥1、酸相關(guān)性疾?。合詽?、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、預(yù)防各類手術(shù)應(yīng)激性潰瘍。4精選課件現(xiàn)狀出現(xiàn)了長(zhǎng)期大劑量或超適應(yīng)癥使用的不良現(xiàn)象，主要原因：1、對(duì)該類藥物認(rèn)識(shí)的局限性；2、患者的依從性；3、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。5精選課件

潛在的不良反應(yīng)

（一）對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響（二）增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（三）胃泌素升高及相關(guān)改變（四）其他6精選課件潛在的不良反應(yīng)（一）對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響1、影響鈣的吸收正常情況下，鈣以離子狀態(tài)被小腸吸收，PPIs的強(qiáng)力抑酸作用破壞了胃和十二指腸上段的酸性環(huán)境，使鈣不能離子化而影響其吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折的發(fā)生率。7精選課件潛在的不良反應(yīng)2、影響鐵的吸收鐵鹽必須在胃酸的作用下解離成可溶性的鐵離子后才能吸收。同時(shí)，在酸性環(huán)境中，三價(jià)鐵更容易還原為可吸收的二價(jià)鐵。8精選課件潛在的不良反應(yīng)3、影響維生素B12的吸收食物中的維生素B12是與蛋白質(zhì)相結(jié)合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離，理論上，抑酸治療會(huì)影響食物中維生素B12的吸收，但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)差異較大。9精選課件潛在的不良反應(yīng)4、影響鎂的吸收

短期應(yīng)用PPI對(duì)鎂吸收的影響未見報(bào)道，成人患者在服用PPI至少３個(gè)月后發(fā)生低鎂血癥，多數(shù)在服藥１年后發(fā)生。10精選課件潛在的不良反應(yīng)（二）增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPI的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，有研究表明長(zhǎng)期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素。11精選課件潛在的不良反應(yīng)1、胃腸道感染PPIs所致胃腸道感染的主要表現(xiàn)為艱難梭菌所致的腹瀉。長(zhǎng)期使用PPIs的人群，其胃內(nèi)pH可達(dá)到6～7，失去胃酸屏障將導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過度生長(zhǎng)，增加胃腸道感染的可能性。12精選課件潛在的不良反應(yīng)2、肺部感染

胃酸的分泌受到抑制，導(dǎo)致細(xì)菌過度生長(zhǎng)，移植到上消化道，接著通過呼吸運(yùn)動(dòng)移位到肺部；呼吸道也存在Ｈ＋-Ｋ＋-ATP酶，PPIs能夠抑制該酶改變血清黏液的pＨ值，使得呼吸道細(xì)菌易于生長(zhǎng)，增加了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；抑酸藥物損害中性粒細(xì)胞的功能和自然殺傷細(xì)胞的活性。13精選課件潛在的不良反應(yīng)（三）胃泌素升高及相關(guān)改變

胃酸和胃泌素存在明顯的負(fù)反饋關(guān)系。PPIs降低胃內(nèi)酸度，促進(jìn)胃竇G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，胃泌素控制胃腸道干細(xì)胞的分化，還對(duì)腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）細(xì)胞、壁細(xì)胞以及胰腺、結(jié)腸內(nèi)一些類型的上皮細(xì)胞具有促生長(zhǎng)作用，因此，高胃泌素血癥是否會(huì)導(dǎo)致這些細(xì)胞突變、增生、癌變的問題引起了臨床的關(guān)注。14精選課件潛在的不良反應(yīng)1、腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）細(xì)胞增生和胃類癌高胃泌素血癥不僅刺激ECL細(xì)胞的功能，而且也刺激其增生和胃類癌發(fā)生。15精選課件潛在的不良反應(yīng)2、胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)除ECL細(xì)胞增生之外，PPIs還被認(rèn)為可能增加胃息肉的發(fā)生率。16精選課件潛在的不良反應(yīng)3、結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)胃泌素對(duì)結(jié)腸上皮有促生長(zhǎng)作用，因此，生物學(xué)上有理由懷疑長(zhǎng)期使用PPIs導(dǎo)致的高胃泌素血癥將刺激結(jié)腸上皮或其干細(xì)胞發(fā)生點(diǎn)突變、增生或癌變。17精選課件潛在的不良反應(yīng)（四）其他1、萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)幾乎所有的慢性胃炎都與HP有關(guān)，PPIs用于治療HP陽性的慢性胃炎時(shí)，其抑酸作用使得胃體部和胃小凹附近的pH上升，造成更適合HP生存的局部微環(huán)境，導(dǎo)致HP從胃竇向胃體遷移并更進(jìn)一步侵入胃小凹深處。HP的深入侵襲使得它與更多胃黏膜細(xì)胞進(jìn)行接觸，加重炎癥反應(yīng)，從而加快萎縮性胃炎發(fā)展的進(jìn)程。而HP陰性患者中未觀察到此效應(yīng)。18精選課件潛在的不良反應(yīng)2、心血管事件PPIs與氯吡格雷聯(lián)用的療效與風(fēng)險(xiǎn)是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。曾經(jīng)有研究指出，與單純服用氯吡格雷的冠心病患者相比，聯(lián)用PPI者的心梗再住院或冠脈支架置入危險(xiǎn)均顯著增加。19精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征應(yīng)激性潰瘍常見的高危因素1、重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）；2、嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍）；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；4、全身嚴(yán)重感染；5、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF)；6、休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；7、心腦血管意外；8、嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。20精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（ASAP）規(guī)定應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)限于高危人群，并非每個(gè)入住ICU的病人都需要預(yù)防.

根據(jù)ASAP的報(bào)道，具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：21精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征1、呼吸衰竭（機(jī)械通氣超過48h）；2、凝血機(jī)制障礙，一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史，GCS評(píng)分≤10；3、燒傷面積＞35%；4、器官移植，部分肝切除術(shù)；5、多發(fā)創(chuàng)傷（創(chuàng)傷程度積分≥16）；6、腎功能不全，肝功能衰謁；7、脊髓損傷。22精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征具有以下兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：1、敗血癥：ICU住院時(shí)間＞1周；2、潛血持續(xù)天數(shù)≥6天；3、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（氫化可的松＞250mg/d）。23精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征我國(guó)的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》（2002年）將下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群：1、高齡（年齡≥65歲）；2、嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；3、合并休克或持續(xù)低血壓；4、嚴(yán)重全身感染；5、并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d；24精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征6、重度黃疸；7、合并凝血機(jī)制障礙；8、臟器移植術(shù)后；9、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；10、1年內(nèi)有潰瘍病史。25精選課件質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征停藥指證我國(guó)的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》暫時(shí)沒有明確預(yù)防的應(yīng)激性潰瘍停藥指征，美國(guó)ICU醫(yī)生多以患者可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征。

26精選課件臨床藥師在合理使用質(zhì)子泵抑制藥中的作用

1、積極做好臨床和患者關(guān)于PPIs合理使用的宣教工作；2、積極防治PPIs使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為臨床提供合理的處理及監(jiān)護(hù)建議；3、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門制定合理應(yīng)用的獎(jiǎng)懲制度，從行政方面促進(jìn)其規(guī)范化使用。27精選課件小結(jié)PPIs作為目前最有效的胃酸分泌抑制藥，安全性高，但隨著其在臨床上的過度使用，特別是手術(shù)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，存在使用劑量偏大、指證過寬、療程偏長(zhǎng)等現(xiàn)象，消耗了大量的醫(yī)保費(fèi)用,造成了資源浪費(fèi),既加重病人負(fù)擔(dān),又增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。28精選課件小結(jié)因此，筆者認(rèn)為，PPIs的合理使用必須引起高度重視，建議有關(guān)專家學(xué)者能夠積極制定PPIs合理使用的規(guī)范、指南等，使臨床用藥有章可循。臨床藥師更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床和患者的宣教工作，將其作為專項(xiàng)藥物定評(píng)的一項(xiàng)內(nèi)容，定期開展點(diǎn)評(píng)和分析，配合醫(yī)院管理部門大力整治PPIs的不合理處方及醫(yī)囑，保證用藥的安全、合理、經(jīng)濟(jì)。29精選課件參考文獻(xiàn)[1]HessMW,HoenderopJG,BindelsRJ,DrenthJP.Hypomagnesaemiainducedbyprotonpumpinhibition.AlimentPharmacolTher2012Sep;36(5):405-13[2]TurcoR，MartinelliM，MieleE，etal.Protonpumpinhibitorsasariskfactorforpaediatricclostridiumdifficileinfection［J］.AlimentPharmacolTher，2010，31（7）：754-759.[3]MylesPR，HubbardRB，McKeeverTM，etal.Riskofcommunity-acquiredpneumoniaandtheuseofstatins，aceinhibitorsandgastricacidsuppressants：apopulation-basedcase-controlstudy［J］.PharmacoepidemiolDrugSaf，2009，18（4）：269-275.[4]JianuCS,FossmarkR,VisetT,QvigstadG,S?rdalO,M?rvikR,WaldumHL。Gastriccarcinoidsafterlong-termuseofaprotonpumpinhibitor.AlimentPharmacolTher2012Oct;36(7):644-9.[5]JuurlinkDN。GomesT，KoDT，eta1．Apopulationbasedstudyofthedruginteractionbetweenprotonpumpinhibitorsandclopidogrel．CMM·2009，180：713-718．30精選課件參考文獻(xiàn)[6]潘代勇.我院2006-2008年質(zhì)子泵抑制劑使用分析[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(4):48-49.[7]田艷平.2008年至2010年某院質(zhì)子泵抑制劑用藥分析[J].中國(guó)藥業(yè),2012,21(15):68